別記第1号様式（第7条第3項）
市原市広告掲載申込書
平成 年 月 日
（あて先）市原市長
次のとおり、市原市の広告媒体に広告を掲載したいので申し込みます。
広 告 媒 体 名
申
込
者
所 在 地 〒 －
ふ り が な
名 称
ふ り が な
代 表 者 名 印
連 絡 先 電話番号： FAX番号： Eメール： 担当者名：
業 種
市 原 市 内 で の 本 支 店 等 の 有 無
市原市内に本店又は支店の有無
（どちらかに○） 有 ・ 無
広 告 の 内 容
※広告図案等（ない場合は概要等を示したもの）を添付してください。
掲 載 を 希 望 す る 位 置 掲示板No. ／ 枠
掲 載 希 望 期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで
広 告 料
（ 消 費 税 込 み ）
円（１枠当たり月額２，３７６円）
※その他、別途使用料（１枠当たり）月額８６４円が必要となります。
確 認 事 項
（内容確認の上、チェック）
☐ 市原市広告取扱要綱及び関連規定を遵守します。 ☐ 市原市税の滞納はありません。
☐ 市原市が市税納付状況調査を行うことに同意します。
