平成31年度 ※
番号
宮崎県教育委員会
受験区分 教科(科目)等 氏 名 年 齢 性 別
第１
小 中 ふりがな
高 特 満 歳
希望
養 栄 平成31年4月1日現在の年齢
第２
小 生年月日 昭 和 ・ 平 成 年 月 日生
希望
〒
現住所 ［固定電話］（ ） －
［携帯電話］（ ） － 緊 急
〒
［電話］（ ） － 連 絡 先
［受験者との続柄］（ ）
学 校 名 学部・学科等 在 学 期 間 等
学歴 昭・平 年 月から 卒 業
科 昭・平 年 月まで 年 月間 中 退
卒 業 高 学科 昭・平 年 月から 卒 業・卒業見込
等 学 校 学部 課程 昭・平 年 月まで 年 月間 修了・修了見込・中退
等 か ら 昭・平 年 月から 卒 業・卒業見込
記入 昭・平 年 月まで 年 月間 修了・修了見込・中退
受験に係る教科等の免許取得（見込）学校名
種 別 教 科 取得（見込）年月日 種 別 教 科 取得（見込）年月日 記 入 例
免 中１種 国語
許 平30.3.31
状 高１種 国語
平31.3.31見込 免許状の修了確認期限又は有効期限［ 平成 年 月 日 ］ ＊ 取得見込の場合も必ず記入すること。
勤 務 先 職 名 期 間 勤 務 先 職 名 期 間
･ ･ ～ ･ ･ ･ ･ ～ ･ ･
･ ･ ～ ･ ･ ･ ･ ～ ･ ･
職
･ ･ ～ ･ ･ ･ ･ ～ ･ ･
歴
･ ･ ～ ･ ･ ･ ･ ～ ･ ･
･ ･ ～ ･ ･ ･ ･ ～ ･ ･
（現在） 勤務先所在地
･ ･ ～ ･ ･
及び電話番号
＊ 職歴欄が不足する場合には欄を分けて記入し、継ぎ紙は用いないでください。 一部試験免除による受験を申請する場合は、該当するものを選んで、その番号を○で囲むこと。
［ １ 臨時的任用講師等 ２ 現職教員 ３ 本県元教員 ４ 英語優遇措置資格者 ５ 前年度補欠者 ］ 英語優遇措置資格を申請する場合は、該当するものを選んで、その番号を○で囲むこと。
［ １ 実用英語技能検定１級 ２ TOEFL PBT 597点以上 ３ TOEFL iBT 98点以上 ４ TOEIC 860点以上］ 大学院修学継続・進学のための採用延期の希望について○で囲むこと。［ 有 ・ 無 ］ ( 3.5㎝ ） 選考試験結果の情報提供の希望について○で囲むこと。 ［ 有 ・ 無 ］
他 都 道 府 県 の 教 員 採 用 試 験 受 験（予定）について○で囲むこと。 ［ 有 ・ 無 ］ 他官公庁・会社等の採用試験受験（予定）について○で囲むこと。 ［ 有 ・ 無 ］
（
4.5
※ ㎝
）
記録
受 験 願 書
１ 写真（3.5cm×4.5cm） は 全 面 に 糊 を つ け 、 こ の欄に貼ります。 ２ 出 願 前 ３ か 月 以 内 の
ものとします。 ３ 上 半 身 、 脱 帽 、 正 面
向 、 本 人 と 確 認 で き る ものとします。 ４ 写 真 は カ ラ ー と し ま
す。
５ 写 真 の 裏 面 に 、 受 験 区 分 と 氏 名 を 黒 字 油 性 ペ ン で 記 入 し て お い て ください。
※手書きの場合は自筆で記入する
出願する受験区分を選択した後、教科（科目） 等がある場合は必ず入力（記入）すること。
受験者以外の電話番号を入力（記入）すること。 電話番号は携帯電話等が望ましい。
固定電話、携帯電話が無い場合は、いずれか の入力（記入）のみで構わない。
いずれかを選択すること。
必ず入力（記入）すること。
大学等が複数の場合、複数入力（記入）すること。
免許状の修了確認期限又は有効期限の欄は、文部科学省のＨＰ を参照して、取得見込の場合も必ず入力（記入）すること。
「他県現職教員、他県元教員及び本県元教員を対象とした特別選考試験」の希望者で、 一般選考において一部試験免除を希望する場合も選択すること。
受験者登録票との 整合性に注意
宮崎県の教員を志望した理由について書いてください。
特筆したい活動歴（生徒会活動、部活動、ボランティア活動等）と実績について書いてください。
特技・趣味・資格及び研究記録（卒論・ゼミ等を含む）を生かして取り組みたい教育活動があれば 具体的に書いてください。
コミュニケーションについて普段から心がけていることを書いてください。
受験上、配慮すべきことがあれば記入してください。
受験 日に 水泳 をす るこ とに 支障があ ります か。支 障が あれば記入してください。
私は、平成３１年度宮崎県公立学校教員採用選考試験を受験したいので、必要書類を添えて、お願い します。なお、地方公務員法第１６条及び学校教育法第９条の規定に該当しないこと、また、書類記載 事項に誤りのないことを誓います。
平成３０年 ５月 日 宮崎県教育委員会 殿
氏名 （自署）
１ 記載事項に虚偽があった場合、受験及び採用を取り消すことがあります。
２ 記入すべきところは予定のものも含め、漏れなく記入してください。また、年齢は、平成３１年４月１日現在で記 入してください。ただし、※印の付いている欄は記入しないでください。
３ 電話は市外局番から記入（呼出しの場合も必ず記入）してください。例（０９８５）２６－７２４１ ４ 職歴は、高等学校等卒業以降（自宅は記入しない）を順次漏れなく記入してください。
５ 教員免許更新制に伴う免許状の修了確認期限又は有効期限を確認の上、記入してください。
※ 文部科学省のホームページ（http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/koushin/003/index1.htm）を参照してくだ さい。
出願日を記入すること。 インターネットを利用して入力した受験者に
