Verson_1.0_2020年11月認知療法学会_一般演題資料（メタ解析）

○松本一記

1

_{, 濱谷沙世}

1,2,3,

_清水栄司

1, 4, 5 1 千葉大学子どものこころの発達教育研究センター 2 日本学術振興会特別研究員PD 3 Linköping University 4 千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学 5 千葉大学医学部附属病院認知行動療法センター

システマティックレビューとメタ解析による

テレビ会議を用いた遠隔での認知行動療法

の有効性検証

第20回認知療法・認知行動療法学会

一般演題 1-2

演題の発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業・団体等はありません

遠隔での認知行動療法のエビデンス

Evidence of remote cognitive behavioral therapy

•

Computerized Cognitive Behavioral Therapy (cCBT)は、DSM-5の不安障害を対象とした場合、wait-listより有 意に効果的（standardized mean difference [SMD] = 0.92 [95% CI, 0.83 to 1.02], k = 31, z = 18.8, P < .001)1

•

cCBTの有効性は、子どもと大人の両方で、対面CBTとの有意な差がなく（SMD = 0.05 [95% CI, ー0.09 to 0.19], k = 15, z = 0.7, P = .46）1_{、見かけ上は同等に有効}

•

Guided Internet-based Cognitive Behavioral Therapy (gICBT)は、医学的及び身体的疾患のある患者を対象 に、対面CBTと直接比較されると、効果量には有意な差がない（Hedges g = 0.05, 95% CI, ー0.09 to 0.20, P = 0.45）2

•

テレビ会議システムを用いたCBT（videoconferece delivered CBT, vCBT）の有効性は、これまでの研究で は、うつと不安を対象にした体系的なレビューはあるものの3, 4_{、メタ解析で評価されていない} 1 Adelman, CB, Panza, KE, Bartley CA, Bontempo A, Bloch MH. A. J Clin Psychiatry 2014; 75(7): e695-704. 2 Carlbring P, Andersson G, Cuijpers P, Riper H, Hedman-Laerlöf E. Cogn Behav There 2018; 47(1): 1-18. DO10.1080/16506073.2017.1401115 3 Rees CS, Maclaine, E. Australian Psychologist; 50(4): https://doi.org/10.1111/ap.12122 4 Berryhill, MB, Culmer N, Williams N, Halli-Tierney A, Betancourt A, Roberts H, King M. Telemedicine and e-HEalth 2019; 25(6): 435-446 3

vCBTの特徴

Characteristic of vCBT

•

表情や声色、イントネーションなどの非言語情報をリアルタイムでやり取りできるため、おそらく最も対面 CBTに近い遠隔支援アプローチ

•

利用者の満足度は概して高く3_{、日本人を対象とした臨床研究では、}86%（n = 25/29)が 満足と回答5

•

一部の技法は、対面に比べて実施しにくいかもしれない        例：階段を登る・ランニングする等の内部感覚曝露はできない

•

しかし、臨床家は患者の生活空間を見ることができるので、       より実践可能な課題を提案できるかもしれない６ 3 Rees CS, Maclaine, E. Australian Psychologist; 50(4): https://doi.org/10.1111/ap.12122 5 Matsumoto K et al. Journal of Medical Internet Research 2018; 20(12): e13234. 6 岸本泰士郎, 垂水沙梨, 中前貴, 三村 蔣. 遠隔で行った強迫症に対する曝露反応妨害法：３症例のケースシリーズ. 臨床精神医学 2016. 4

研究目的と研究仮説

The objective of this study and research hypothesis

•

目的 : vCBTの有効性を検討すること

•

仮説１: vCBTは消極的な介入（treatment as usual, TAU; wait-list control, WLC; attention training, AT)よりも、 有意に推定効果量が大きい

•

仮説２: vCBTは対面CBT（face-to-face CBT, fCBT)よりも、有意に推定効果量が小さい 5

研究デザイン

Study design

•

PRSMA fro systematic review protocols (PRISMA-P)の優生レポート項目を使用して、 2020年3月31日までに、Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, PsychoInfo, Web of Scienceに掲載された論文についてレビューを構成し、7  以前の体系的レビューの参照から、3, 4 _{検索されたリストを確認}

•

選択基準：a) ランダム化比較試験（RCT）である, b) ビデオ会議システムでの介入, c) CBTの技術を含む, d) うつ病, 不 安症, 強迫症, またはPTSDが対象

•

除外基準：介入の結果を報告していない（レビューや解説等）, 査読付き雑誌に掲載されていない, 英語で書かれていな い, ２次解析論文

•

検索単語：”“videoconference” OR “video conference” OR videoconferencing” OR “teleconference” AND “anxiety” OR “depression” OR “obsessive-compulsive disorder” OR “post-traumatic stress disorder”

•

リストされた文献の質の評価は、コクラン共同計画で提案された品質基準を使用して、8 _{第１著者と第２著者は独立して} バイアスのリスクを査定。両者の評価が不一致した文献は、第３著者を含む研究チーム全体での協議で判定 3 Rees CS, Maclaine, E. Australian Psychologist; 50(4): https://doi.org/10.1111/ap.12122 4 Berryhill, MB, Culmer N, Williams N, Halli-Tierney A, Betancourt A, Roberts H, King M. Telemedicine and e-HEalth 2019; 25(6): 435-446 7 Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA. Syst Rev 2015; 4(1): 1. 8 Higgins JPT, Green S. Chochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. THE COCHRANE COLLABORATION®, 2011.

統計解析の戦略

Strategy of statistical analysis

•

Cochrane Review Manager (ReMan) version 5.4.0. を用いて解析8

•

メタ解析では、治療後の標準化された平均値の差についての効果量（Hedges’ g）を検出するために、含まれている 研究で真の効果の変動を想定し、仮定された効果の分布を考慮してrandom-effeects modelで分析を実行

•

Heterogeneity (異質性/不均一性)の存在は、Chi2_検定とI2_{検定により評価し、}heterogeneityのメタ解析への影響につ いては以下の式で評価：9

•

リストされた文献の研究の質が、結果に関連しているかどうかを評価するために、5つの品質基準のバイアスが 「高リスク」と判断された研究とそうでない研究の結果を検討

•

Funnle plotを使用して出版バイアスを調査10 8 Higgins JPT, Green S. Chochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. THE COCHRANE COLLABORATION®, 2011. 9 Higgins J, Thomas J. Cochran Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.1, 2020. 10 Light RJ, Pilllemer DB. Summing up: the Science of Reviewing Research. Harvard University Press 1984.

I

2

=

Q -df

_{✖ 100%}

Q

______________

(

(

8

レビューを通した研究採用プロセス

Studies inclusion process throughout the review

•

1,241の研究（n = 1,807）をスクリーニング

•

15の研究を採用、うち２つは３群試験

•

６つは消極的な介入とvCBTを比較

•

11の研究はfCBTとvCBTを比較

•

採用された研究は、アメリカ、イギリス、 オーストラリア、カナダ、ドイツ、     ニュージーランド、ノルウェーで実施 Records identioied though databased searching (1,146) Additional records identioied in the Cochrane Library (135) Records after duplicates removed (351) Full-text articles assessed for eligibility (33) Records screened (351) Records excluded (318) Studies include in qualitative synthesis (15) Studies include in quantitative synthesis (Meta-Analysis) (15) Full-text articles exclude, with reasons (18) - Non RCT (8) - Did not meet time point criteria (2) - Less 1/3 videoconference of all session (2) - No symptom evaluation (2) - No date is available (2) Id entio ication Scr eening Eligibility Includ ed Figure 1. Inclusion process

Reference (The oirst author, year) Diagnosis N N Outcomes Mean (SD) Mean (SD) Drop-outs Post (VCBT vs. FTF) VCBT FTF VCBT FTF VCBT FTF

Pre Post Pre Post

Choi, 2014 Depression 43 36 HAM-D 24.6 (6.6) 13.9 (7.7) 24.6 (6.6) 19.2 (7.8) 11.39% Choi, 2020 Depression 43 46 PHQ-9 7.2 (4.0) 5.9 (3.8) 7.7 (4.5) 8.3 (4.9) 8.98% Demiris, 2019 _{with anxiety}Caregiver 171 172 GAD-7 6.8 (5.3) 6.2 (4.6) 7.6 (5.2) 5.2 (4.2) 8.10% Morriss, 2019 _anxietyHealth 78 78 SHAI 24.9 (4.2) 17.7 (8.0) 25.1 (6.8) 22.6 (6.8) 29.5%

Vogle, 2014 OCD 10 10 Y-BOCS 24.2 (4.3) 11.5 (4.8) 23.4 (2.8) 23.4 (4.8) 0% Yuen, 2015 PTSD 19 19 EPDS 13.3 (6.0) 11.7 (4.5) 13.6 (5.0) 12.1 (4.5) 33%

Table 1. Characteristics of the included studies: vCBT vs. minimal treatments

Abbreviations: VCBT, videoconference-delivered CBT; FTF, face-to-face; NA-SR, not applicable due to self-report; RSG, random sequence generation; AC, allocation concealment; Incomp, incompleted; Selective., selective; CBT, cognitive behavioral therapy; STAI-T, state-trait anxiety inventory; HAM-D, Hamilton depression rating scale; OCD, obsessive-compulsive disorder; CY-BOCS, child Yale-Brown obsessive-compulsive scale; GAD, generalized anxiety disorder; GAD-7, generalized anxiety disorder-7 items; PTSD, post-traumatic stress disorder; MPSS, modioied PTSD symptom scale; BHS, Beck hopelessness scale; CPT, cognitive processing therapy; CAPS, clinician administered PTSD scale; DASS, depression anxiety stress scale; N/A, not applicable; PHQ-9, patients health questionnaire-9 items; SHAI, short health anxiety inventory; EPDS, Edinburgh postnatal depression scale; Y-BOCS, Yale-Brown obsessive-compulsive scale. 11

Reference (The oirst author, year) Diagnosis N N Outcomes

Mean (SD) Mean (SD) _Drop-outs Post

(VCBT vs. FTF)

VCBT FTF VCBT FTF VCBT FTF

Pre Post Pre Post

Bouchard, 2004 Panic disorder 11 10 STAI-T 55.0 (10.5) 39.3 (12.5) 48.0 (11.6) 39.4 (10.0) 0%; 0%

Choi, 2014 Depression 43 42 HAM-D N/A 13.9 (7.7) N/A 14.4 (7.7) 11.9%; 16.3% Comer, 2017 OCD 11 11 CY-BOCS 22.9 (4.1) 14.9 (7.2) 23.2 (3.2) 14.2 (7.8) 9.1%; 18.2%

Demiris, 2019 Caregiver with _anxiety 171 171 GAD-7 6.8 (5.3) 6.2 (4.6) 7.1 (5.4) 5.2 (4.2) 14.0%; 5.9%

Liu et al, 2019 PTSD 103 104 CAPS 71.3 (17.4) 62.1 (27.5) 72.5 (18.4) 53.4 (26.2) 24.3%; 34.6%

Luxton, 2016 Depression 62 59 BDI 26.7 (11.8) 4.9 (4.6) 29.7 (11.7) 5.5 (6.0) 27.4%; 28.8%

Maieritsch, 2016 PTSD 45 45 CAPS 81.5 (15.7) 51.2 (28.3) 78.6 (15.1) 50.7 (22.1) 33.3%; 42.2%

Nelson, 2004 _DepressionChildhood 14 14 Children’s depression _inventory 14.4 (9.9) 6.7 (4.8) 13.6 (8.8) 11.6 (11.6) 26.3%; 26.3%

Stachan, 2012 PTSD 18 13 CAPS 57.2 (16.2) 41.4 (16.1) 59 (12.7) 47.9 (20.1) N/A

Stubbings, 2013 Mood and anxiety _disorders 14 12 DASS depression _subscale 18.1 (10.2) 8.5 (7.6) 18.4 (10.3) 14.2 (9.6) 21.4%; 16.7%

Yang, 2019 Postpartum _depression 19 19 Edinburgh Postnatal _{Depression Scale} 13.3 (6.0) 11.7 (4.5) 13.6 (5.0) 12.1 (4.5) 0%; 0%

Table 2. Characteristics of the included studies: vCBT vs. face-to-face CBT

文献の質をアセスメント

Quality assessment

• コクラン共同計画で提案された品質基準を使用して、7 _{第１著者と第２著者は独立してバイアスのリスクを評価。両者の評価が不} 一致した文献は、第３著者を含む研究チーム全体での協議で判定 • ５つの次元で文研究の質を評価： • ランダム化シーケンスを生成する方法の選択バイアス • 割付隠 の選択バイアスリスク • アセスメントの盲検化における検出バイアス • 不完全なアウトカムデータによる減少バイアス • 結果の選択的報告による報告バイアス 7 Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA. Syst Rev 2015; 4(1): 1. ＊ 参加者のマスキングのリスクは未評価 Figure 2. Quality assessment 13

vCBTの有効性（消極的治療との比較）

EfGicacy of vCBT comparing with minimal treatments

グループ間の効果量は、Hedge’s g = −0.54 (95% CI: −1.04 to −0.04)で、

vCBTが消極的な治療よりも有意に有効性が高い（P = 0.04)

サブ解析（消極的治療との比較）

うつ病のvCBTの効果量はHedge’s g = −0.60で、有意に消極的治療よりも有効性が高く（P < 0.001)

不安障害のvCBTの効果量はHedge’s g = −0.54で、消極的な治療よりも有効性が高いが有意差はない（P = 0.15)

A. うつ病のvCBT vs. 消極的治療

vCBTの有効性（対面CBTとの比較）

EfGicacy of vCBT comparing with face-to-face CBT

グループ間の効果量は、Hedge’s g = −0.02 (95% CI: −0.14 to 0.19)で、

サブ解析（対面CBTとの比較）

For depression

うつ病のvCBTの効果量はHedge’s g = −0.18で、対面CBTよりも有効性が高いが有意差はない（P = 0.13)

サブ解析（対面CBTとの比較）

For anxiety

不安障害のvCBTの効果量はHedge’s g = 0.19で、対面CBTよりも有効性が低い（P = 0.01)

感度分析の結果

Results of sensitivity analysis

•

研究の質が結果に有意な影響を与えていない

•

vCBTと消極的な治療に関する感度分析では、バイアスのリスクが高い2つの研究（Morriss, 2019; Yuen, 2015）の効果量（Hedge’s g）は−0.44 （95％ CI：-0.98 to 0.10）、他の4つの研究の効果量（Hedge’s g）は −0.66（95％ CI: −1.39 to −0.08）と（Choi, 2014; Choi, 2020; Vogle, 2014)

•

vCBTと対面CBTに関する感度分析では、バイアスのリスクが高い2つの研究では、プールされた効果量 （Hedge’s g）は−0.03（95％ CI: −0.86 to 0.80）で（Liu, 2019; Nelson, 2003）、他の8つの研究の対応する 効果量（Hedge’s g）は0.04（95％CI: −0.10 to 0.18）（Bouchard, 2014; Choi, 2014; Commer, 2017; Demiris, 2019; Luxtion, 2016; Maieritsch, 2016; Stachan, 2012; Stubbings, 2013; Yang, 2019） 19

出版バイアスの評価

Evaluation of publication bias in funnel plot

•

Figure 4は、効果のサイズを推定値の標準誤差に関連付けるfunnel plot

•

効果サイズは平均効果の周りに均等に分布している

異質性の検定

Test of heterogeneity

•

vCBTを消極的な治療に関して、有意な異質性が示唆：研究全体 χ2= 42.61, P <0.001, I2 = 88％; 不安障害の 研究 χ2= 34.31, P < 0.001, I2 = 91％

•

この異質性は、Demiris et al (2019)とVogle et al. (2014)で推進されおり、これらが分析から除外された場合 には有意な異質性はなくなった：研究全体 χ2= 2.72, I2 = 0, P <0.44; 不安障害研究 χ2= 2.45, I2 = 59.0, P = 0.12

•

vCBTと対面CBTに関して有意な異質性はない：χ2= 13.91, I2 = 28％, P = 0.18 ＊異質性の解釈 ・0% to 40%: might not be important; ・30% to 60%: may represent moderate heterogeneity; ・50% to 90%: may represent substantial heterogeneity; ・75% to 100%: considerable heterogeneity. 21

主要な発見

Principal Gindings

•

vCBTは消極的な治療よりも有意に有効性が高く、全体の効果量は中程度（Hedge’s g = −0.54, P = 0.04）。 vCBTは、うつ病と不安に対して、中程度の効果量（Hedge’s g = −0.60 to −0.54）を持ち、うつ病では有意 な差はないが（P = 0.13）、不安障害では有意な差がある（P < 0.001）

•

vCBTは対面CBTについて有効性について有意な差はなく、全体の効果量はゼロに近い（Hedge’s g = 0.02, P = 0.77） vCBTは不安障害に対する有効性が、対面CBTよりもわずかに低い（Hedge’s g = 0.19, P = 0.01） 23

研究仮説が立証

Research hypothesis were proven

•

目的 : vCBTの有効性を検討すること

•

仮説１: vCBTは消極的な介入よりも、有意に推定効果量が大きい→立証

•

仮説２: vCBTは対面CBTよりも、有意に推定効果量が小さい→不安障害では立証 24

先行研究との比較

Comparison with previous work

•

本研究により、メタ解析を含めることで、vCBTに関する有効性についての知見を拡張した3, 4

•

本研究で推定された、不安障害に対するvCBTの消極的な治療と比較した場合の効果量は、対面CBTをプラ セボと比較した研究結果と一致している11

•

うつ病に対するCBTの提供方法の影響を調べた最近のNetwork meta-anlaysisの結果は、対面CBT, 集団CBT, 電話CBT, ガイド付き自助CBTの有効性に差はないと結論している（Cuijpers et al., 2019)。12 _{彼らの研究に} vCBTは含まれていないが、vCBTもそのほかの提供方法に劣らず有効かもしれない

•

日本人に対するvCBTの有効性を検証したRCTsは報告されていないが、千葉大学のMatsumoto, Shimizu et al. (2018)により実施されたシングルアームで、強迫症（n=10)、パニック症（n=10)、社交不安症（n=10)に対 しては、試験治療前後で群内に有意な症状の減少が報告されており、日本人にもvCBTは有効に見える6, 13 3 Rees CS, Maclaine, E. Australian Psychologist; 50(4): https://doi.org/10.1111/ap.12122 4 Berryhill, MB, Culmer N, Williams N, Halli-Tierney A, Betancourt A, Roberts H, King M. Telemedicine and e-HEalth 2019; 25(6): 435-446 5 Matsumoto K, Shimizu E et al., Journal of Medical Internet Research 2018; 11: e12091. 6 岸本泰士郎, 垂水沙梨, 中前貴, 三村 蔣. 遠隔で行った強迫症に対する曝露反応妨害法：３症例のケースシリーズ. 臨床精神医学 2016. 11 Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, Powers MB, Smits JAJ, Hofmann SG. Dpress Anxiety 2018; 35: 502-514 12 Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Cipriani A, Furukawa TA. JAMA Psychiatry 2019;76(7): 700-707. 13 永田, 松本, 関, 清水. パニック症に対する遠隔認知行動療法―過敏性腸症候群併存症例の実践報告―. 認知行動療法研究, 印刷中.

制限

Limitations

•

vCBTについて有効性を検証したRCTsは少なく、対照群に設置された介入については統一されておらず、ま た試験治療であるvCBTの治療モジュールや介入頻度と回数についてもばらつきが大きい。そのため、メタ 解析では、いくつかの試行で異質性くなった。vCBTの純すいな有効性を評価するためには、プラセボ対照 統制群との比較がされるべきである。また、vCBTと対面CBTの有効性について差がないかどうかの検証に は、RCTsのような優越性試験ではなく、ランダム化臨床非劣性試験により「非劣性」が検証されるべきで ある。

•

本研究では、vCBTと対面CBTとの比較しながら、先行研究の結果として報告される反応率や寛解率につい てオッズ比を検討していない。出版バイアスについて、Funnel Plotから散らばりを視覚的に判断する以上の 検討、すなわちBegg’s testやEgger’s testによる統計解析がされるべきである。

•

2020年3月31日までに出版された論文を対象にしているため、含まれている情報はやや古い。よって、論文 投稿時のメタ解析には、 オッズ比のメタ解析と出版バイアスついて、及び 2020年12月末までに掲載された 論文を含めるたい。 26

結論

Conclusions

•

vCBTは、待機リスト・注意訓練・通常ケアなどの消極的治療よりも症状改善に効果的である

•

vCBTは、対面CBTと比較した場合に、うつ病や不安障害全体に対して有意な差が見られないが、不安障害 だけを対象にすると小さいながらも有意に有効性が小さい 27

謝辞

Acknowledgments

•

この研究は、日本学術振興会科学研究助成事業（Grant Number 18K03130, 18K17313）により行われまし た。

引用

References

1. Adelman, CB, Panza, KE, Bartley CA, Bontempo A, Bloch MH. A. A meta-analysis of computerized congitive-behavioral therapy for the treatment of DSM-5 anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2014; 75(7): e695-704. 2. Carlbring P, Andersson G, Cuijpers P, Riper H, Hedman-Laerlöf E. Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cogn Behav There 2018; 47(1): 1-18. 3. Rees CS, Maclaine, E. A systematic Review of Videoconference-Delivered Psychological Treatment for Anxiety Disorders. Australian Psychologist; 50(4): https://doi.org/10.1111/ap.12122 4. Berryhill, MB, Culmer N, Williams N, Halli-Tierney A, Betancourt A, Roberts H, King M. Videoconferencing Psychotherapy and Depression: A Systematic Review. Telemedicine and e-Health 2019; 25(6): 435-446 5. Matsumoto K, Shimizu E et al., Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy with Real-Time Therapist Support via Videoconference for Patients with Obsessive-Compulsive Disorder, Panic Disorder, and Social Anxiety Disorder: Pilot Single-Arm Trial. Journal of Medical Internet Research 2018; 11: e12091. 6. 岸本泰士郎, 垂水沙梨, 中前貴, 三村 蔣. 遠隔で行った強迫症に対する曝露反応妨害法：３症例のケースシリーズ. 臨床精神医学 2016. 7. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA. Syst Rev 2015; 4(1): 1. 8. Higgins JPT, Green S. Chochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. THE COCHRANE COLLABORATION®, 2011. 9. Higgins J, Thomas J. Cochran Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.1, 2020. 10. Light RJ, Pilllemer DB. Summing up: the Science of Reviewing Research. Harvard University Press 1984. 11. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, Powers MB, Smits JAJ, Hofmann SG. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 2018; 35: 502-514 12. Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Cipriani A, Furukawa TA. Effectiveness and Acceptability of Cognitive Behavior Therapy Delivery Formats in Adults With Depression: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019;76(7): 700-707. 13. 永田忍, 松本一記, 関陽一, 清水栄司. パニック症に対する遠隔認知行動療法―過敏性腸症候群併存症例の実践報告―. 認知行動療法研究, 印刷中.

松本一記,

PhD（小児発達学）

Email:

axpa0219@chiba-u.jp

https://researchmap.jp/matsumoto_kazuki

〒260-8570 千葉市中央区亥鼻1-8-1, 医薬系総合 研究棟 (II期棟）7階710号室 千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター 特任研究員, 公認心理師, 臨床心理士 Tel: 043-226-2975 Fax: 043-226-8588 30