【参考】
競争参加資格確認申請書等 記載方法の注意点
【一般競争（総合評価落札方式）の場合】
一般競争（総合評価落札方式）の場合を参考としていますが、これ以外の発
注方式についても、同様の取扱となりますので注意願います。
修正・追加された箇所はピンクのマスキング部です。
資料－３
（様式－１）
競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書
平 成 年 月 日 分 任支 出 負 担 行 為 担 当 官 中 部 地 方 整 備 局○ ○ 事 務 所長 ○ ○ ○ ○ 殿 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 印 （ 又 は ○ ○ 支 店 長 ○ ○ ○ ○ ） （ 設 計 共 同 体 の 場 合 は 、 以 下 の よ う に 記 入 す る こ と 。 ） 共 同 体 事 務 所 の 所 在 地 ○ ○ ○ ○ 業 務 △ △ ・ ○ ○ 設 計 共 同 体 △ △ ㈱ 役 職 名 氏 名 印 ○ ○ ㈱ 役 職 名 氏 名 印 平 成○年○月○日 付 け で 公 告 の あ り ま し た 「 平 成○年 度○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○業 務 」 に 係 る 競 争 参 加 資 格 に つ い て 確 認 さ れ た く 必 要 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。 な お 、 予 算 決 算 及 び 会 計 令 （ 昭 和 ２ ２ 年 勅 令 第 １ ６ ５ 号 ） 第 ７ ０ 条 の 規 定 す る 者 で な い こ と 及 び 添 付 資 料 の 内 容 に つ い て は 事 実 と 相 違 な い こ と を 誓 約 し ま す 。 赤枠、赤なみ線の発注者名、発注業務名、提出業者名等に、誤りの記載等がある場合、 また、記載されていない場合は、無効となるため注意すること。 注 ） 印 に つ い て は 、 持 参 又 は 郵 送 等 に て 提 出 す る 場 合 は 、 押 印 す る も の と す る 。 な お 、 紙 入 札 方 式 に よ る 場 合 は 、 返 信 用 封 筒 と し て 、 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号 又 は 名 称 を 記 載 し 、簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金（ 380円 ）に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３ 号 封 筒 を 申 請 書 と 併 せ て 提 出 し て く だ さ い 。（ 様 式 － ２ ）
平 成 年 月
日
分 任
支 出 負 担 行 為 担 当 官
中 部 地 方 整 備 局
○ ○ 事 務 所
長
○ ○ ○ ○
殿
住
所
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名
印
（ 又 は ○ ○ 支 店 長 ○ ○ ○ ○ ）
（ 設 計 共 同 体 の 場 合 は 、 以 下 の よ う に 記 入 す る こ と 。 ）
共 同 体 事 務 所 の 所 在 地
○ ○ ○ ○ 業 務 △ △ ・ ○ ○ 設 計 共 同 体
△ △ ㈱ 役 職 名 氏 名
印
○ ○ ㈱ 役 職 名 氏 名
印
平 成
○
年 度
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
業 務
競 争 参 加 資 格 確 認 資 料
連 絡 先 担 当 部 署
氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
Ｆ Ａ Ｘ
平 成
○
年
○
月
○
日 付 け で 公 告 の あ り ま し た 「 平 成
○
年 度
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
業 務 」 の 競 争 参 加 資 格 確 認 資 料 を 別 紙 の と お り 提 出 し ま す 。
注 １ ） 電 子 入 札 シ ス テ ム に よ り 提 出 す る こ と 。 た だ し 、 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 等 の 、 合 計 容 量 が ３ Ｍ Ｂ を 超 え る 場 合 に は 、 持 参 又 は 郵 送 等 （ 締 切 日 時 必 着 ） で 提 出 す る こ と 。 こ の 場 合 、 提 出 書 類 は 書 面 に 加 え 電 子 媒 体 （ Ｃ Ｄ － Ｒ 等 ） に 入 札 説 明 書 「 ６ ． 申 請 書 等 の 提 出 等 」 の （ ２ ） の 形 式 で 作 成 し た フ ァ イ ル を 記 録 し た も の と す る 。 注 ２ ） 印 に つ い て は 、 持 参 又 は 郵 送 等 に て 提 出 す る 場 合 は 、 押 印 す る も の と す る 。 赤枠、赤なみ線の発注者名、発注業務名、提出業者名､連絡先等に誤りの記載等がある 場合、また、記載されていない場合は、無効となるため注意すること。（ 様 式 － ３ ） 入 札 参 加 希 望 者 営 業 拠 点 等 の 所 在 地 会 社 名 営 業 拠 点 等 の 所 在 地 ※ 所 在 を 証 す る も の を 添 付 す る こ と 。 （ パ ン フ レ ッ ト 等 。 ） ※ 設 計 共 同 体 の 場 合 は 、 全 て の 構 成 員 の 営 業 拠 点 等 の 所 在 地 を 記 載 す る こ と 。 発 注 者 が 予 定 価 格 算 出 に 用 い る 基 準 、 歩 掛 等 を 通 知 す る 際 の 連 絡 先 会 社 名 部 署 連 絡 者 メ ー ル ア ド レ ス Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ 赤枠、会社名､連絡先等に誤りの記載等がある場合、また、記載されていない場合は、 無効となるため注意すること。
（ 様 式 － ４ ） 入 札 参 加 希 望 者 の 同 種 又 は 類 似 業 務 の 実 績 企 業 名 ： 業務の分類 業務名 TECRISの登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 業務の分類、業務名、発注機関名に誤りの記載等がある場合、また、各項目が記載さ れていない場合は、無効となるため注意すること。また、枠下の※印に従い記載等す ること。 ※ 業 務 分 類 に は 、 同 種 業 務 又 は 類 似 業 務 を 記 載 す る こ と 。 ※ 業 務 の 概 要 に つ い て は 具 体 的 に 記 述 す る こ と 。 ※ 図 面 、 写 真 等 を 引 用 す る 場 合 も 含 め 、 Ａ ４ 判 １ 枚 に 記 載 す る 。 ※ 設 計 共 同 体 の 場 合 は 、 代 表 者 、 構 成 員 と も に 記 載 し 提 出 す る こ と 。 ※ 設 計 共 同 体 の 場 合 、 代 表 者 、 構 成 員 そ れ ぞ れ の 企 業 名 を 記 載 。
（ 様 式 － ４ － ２ ） 入 札 参 加 希 望 者 の 同 種 又 は 類 似 業 務 の 実 績 企 業 名 ： （ 中 部 地 整 地 方 整 備 局 発 注 業 務 の 受 注 実 績 が 無 い 場 合 に 記 載 （ 過 去 ４ 年 間 ） ） 業務の分類 業務名 TECRISの登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 業務の分類、業務名、発注機関名に誤りの記載等がある場合、また、各項目が記載さ れていない場合は、無効となるため注意すること。また、枠下の※印に従い記載等す ること。 ※ 業 務 分 類 に は 、 同 種 業 務 又 は 類 似 業 務 を 記 載 す る こ と 。 な お 、 他 機 関 に お け る 過 去 ４ 年 間 の 同 種 又 は 類 似 業 務 の 受 注 実 績 を 様 式 － ４ に 記 載 し 、 同 じ 業 務 を 様 式 － ４ － ２ に 記 載 す る 場 合 は 、 業 務 の 分 類 の 欄 に 「 様 式 － ４ と 同 じ 」 と 記 載 し 、 業 務 名 、 業 務 概 要 等 の 欄 は 、 記 載 不 要 と す る 。 ※ 業 務 の 概 要 に つ い て は 具 体 的 に 記 述 す る こ と 。 ※ 図 面 、 写 真 等 を 引 用 す る 場 合 も 含 め 、 １ 業 務 に つ き Ａ ４ 判 １ 枚 に 記 載 す る 。 ※ 設 計 共 同 体 の 場 合 は 、 代 表 者 、 構 成 員 と も に 該 当 す る 場 合 に 記 載 し 提 出 す る こ と 。 ※ 設 計 共 同 体 の 場 合 、 代 表 者 、 構 成 員 そ れ ぞ れ の 企 業 名 を 記 載 。
（ 様 式 － ５ ） 配 置 予 定管 理 技 術 者の 経 歴 等 ふりがな ①氏名 ②生年月日 ③所属・役職 ④保有資格 （資格名、登録番号、取得年月日 ） ⑤手持業務の状況（平成○年○月○日現在），契約金額500万円以上（ただし、国土交通省 直轄業務において調査基準価格を下回る金額で落札した業務は、業務名の先頭に【低】を 付して記載すること。） 業務名（TECRIS登録番号） 職務上の立場 発注機関 履行期間 契約金額 （ 契 約 金 額 合 計 万 円 ） ⑥平成○年から平成○年の技術者の優良表彰 (表彰受賞年) 表彰年度 業務名 発注者 表彰者 注 ： 優 良 表 彰 等 が あ っ た 場 合 、 そ の 写 し を 提 出 す る こ と 。 業務の分類、業務名、発注機関名に誤りの記載等がある場合、また、各項目が記載さ れていない場合は、無効となるため注意すること。
（ 様 式 － ６ ） 配 置 予 定管 理 技 術 者の 同 種 又 は 類 似 業 務 の 実 績 業務の分類 業務名 TECRISの登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 業務の分類、業務名、発注機関名に誤りの記載等がある場合、また、各項目が記載 されていない場合は、無効となるため注意すること。また、枠下の※印に従い記載 等すること。 ※ 業 務 分 類 に は 、 同 種 業 務 又 は 類 似 業 務 を 記 載 す る こ と 。 ※ 業 務 の 概 要 又 は 従 事 経 験 内 容 を 具 体 的 に 記 載 す る こ と 。 ※ 図 面 、 写 真 等 を 引 用 す る 場 合 も 含 め 、 １ 業 務 に つ き Ａ ４ 判 １ 枚 に 記 載 す る 。
（ 様 式 － ６ － ２ ） 配 置 予 定管 理 技 術 者の 同 種 又 は 類 似 業 務 の 実 績 （ 中 部 地 整 地 方 整 備 局 発 注 業 務 の 受 注 実 績 が 無 い 場 合 に 記 載 （ 過 去 ４ 年 間 ） ） 業務の分類 業務名 TECRISの登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 住所 TEL 業務の概要 業務の分類、業務名、発注機関名に誤りの記載等がある場合、また、各項目が 記載されていない場合は、無効となるため注意すること。また、枠下の※印に 従い記載等すること。 ※ 業 務 分 類 に は 、 同 種 業 務 又 は 類 似 業 務 を 記 載 す る こ と 。 な お 、 他 機 関 に お け る 過 去 ４ 年 間 の 同 種 又 は 類 似 業 務 の 受 注 実 績 を 様 式 － ６ に 記 載 し 、 同 じ 業 務 を 様 式 － ６ － ２ に 記 載 す る 場 合 は 、 業 務 の 分 類 の 欄 に 「 様 式 － ６ と 同 じ 」 と 記 載 し 、 業 務 名 、 業 務 概 要 等 の 欄 は 、 記 載 不 要 と す る 。 ※ 業 務 の 概 要 又 は 従 事 経 験 内 容 を 具 体 的 に 記 載 す る こ と 。 ※ 図 面 、 写 真 等 を 引 用 す る 場 合 も 含 め 、 １ 業 務 に つ き Ａ ４ 判 １ 枚 に 記 載 す る 。
（ 様 式 － ７ ） ・ 業 務 実 施 体 制 分担業務の内容 備 考 注 １ ： １ 社 単 独 で 注 ３ に 記 載 さ れ て い る 再 委 託 等 が あ る 場 合 、 業 務 の 分 担 に つ い て 記 載 す る も の と す る 。 な お 、 １ 社 単 独 で 、 業 務 の 分 担 を 行 わ な い 場 合 は 、 分 担 業 務 の 内 容 の 欄 に 「 業 務 の 分 担 な し 」 と 記 載 す る 。 注 ２ ： 設 計 共 同 体 の 場 合 、 業 務 の 分 担 に つ い て 記 載 す る も の と す る 。 な お 、 設 計 共 同 体 に よ り 業 務 を 実 施 す る 場 合 は 、備 考 欄 に 設 計 共 同 体 の 構 成 員 で あ る 旨 を 記 述 す る と と も に 、 企 業 名 等 を 記 述 す る こ と 。 ま た 、 代 表 者 は そ の 旨 を 記 述 す る こ と 。 注 ３ ： 他 の 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 等 に 当 該 業 務 の 一 部 を 再 委 託 す る 場 合 又 は 学 識 経 験 者 等 の 技 術 協 力 を 受 け て 業 務 を 実 施 す る 場 合 は 、備 考 欄 に そ の 旨 を 記 載 す る と と も に 、 再 委 託 先 又 は 協 力 先 、 そ の 理 由 （ 企 業 の 技 術 的 特 徴 等 ） を 記 載 す る こ と 。 た だ し 、 業 務 の 主 た る 部 分 を 再 委 託 し て は な ら な い 。
（ 様 式 － ８ ）
平 成 年 月
日
分 任
支 出 負 担 行 為 担 当 官
中 部 地 方 整 備 局
○ ○ 事 務 所
長
○ ○ ○ ○
殿
住
所
商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名
印
（ 又 は ○ ○ 支 店 長 ○ ○ ○ ○ ）
（ 設 計 共 同 体 の 場 合 は 、 以 下 の よ う に 記 入 す る こ と 。 ）
共 同 体 事 務 所 の 所 在 地
○ ○ ○ ○ 業 務 △ △ ・ ○ ○ 設 計 共 同 体
△ △ ㈱ 役 職 名 氏 名
印
○ ○ ㈱ 役 職 名 氏 名
印
平 成
○
年 度
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
業 務
技 術 提 案 書
連 絡 先 担 当 部 署
氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
Ｆ Ａ Ｘ
平 成
○
年
○
月
○
日 付 け で 公 告 の あ り ま し た 「 平 成
○
年 度
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
業 務 」 の 技 術 提 案 書 を 別 紙 の と お り 提 出 し ま す 。
注 １ ） 電 子 入 札 シ ス テ ム に よ り 提 出 す る こ と 。 た だ し 、 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 等 と 同 時 に 提 出 す る 場 合 や 技 術 提 案 書 の 提 出 に お い て 合 計 容 量 が ３ Ｍ Ｂ を 超 え る 場 合 に は 、 持 参 又 は 郵 送 等（ 締 切 日 時 必 着 ）で 提 出 す る こ と 。こ の 場 合 、提 出 書 類 は 書 面 に 加 え 電 子 媒 体（ Ｃ Ｄ － Ｒ 等 ） に 入 札 説 明 書 「 ６ ． 申 請 書 等 の 提 出 等 」 の （ ２ ） の 形 式 で 作 成 し た フ ァ イ ル を 記 録 し た も の と す る 。 注 ２ ） 印 に つ い て は 、 持 参 又 は 郵 送 等 に て 提 出 す る 場 合 は 、 押 印 す る も の と す る 。 注 ３ ） 見 積 書 の 提 出 が あ る 場 合 は 、 電 子 メ ー ル に よ り 入 札 説 明 書 「 ５ ． 担 当 部 局 」 に 記 載 の メ ー ル ア ド レ ス 宛 に 提 出 す る こ と 。 た だ し 、 提 出 資 料 の 容 量 が ３ MBを 超 え る 場 合 に は 、 注 １ )と 同 様 。 赤枠、赤なみ線の発注者名、発注業務名、提出業者名等に、誤りの記載等がある場合、 また、記載されていない場合は、無効となるため注意すること。（ 様 式 － ９ ） 実施 方 針 ※ Ａ ４ 判 ２ 枚 以 内 に 記 載 す る 。 注 ： 提 出 者 （ 設 計 共 同 体 の 構 成 員 を 含 む ） を 特 定 す る こ と が で き る 内 容 の 記 述 （ 具 体 的 な 社 名 ・ 個 人 名 等 ） を 記 載 し て は な ら な い 。
平成２４年度から注記が追加されてい
ますので、注意願います。
（ 様 式 － １ ０ ） 業務 実 施 体 制 ※ Ａ ４ 判 １ 枚 以 内 に 記 載 す る 。 注 ： 提 出 者 （ 設 計 共 同 体 の 構 成 員 を 含 む ） を 特 定 す る こ と が で き る 内 容 の 記 述 （ 具 体 的 な 社 名 ・ 個 人 名 等 ） を 記 載 し て は な ら な い 。
平成２４年度から注記が追加されてい
ますので、注意願います。
（ 様 式 － １ １ ） 特 定 テ ー マ
○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
※ Ａ ４ 判 ２ 枚 以 内 に 記 載 す る 。 ※ 注 ： 提 出 者 （ 設 計 共 同 体 の 構 成 員 を 含 む ） を 特 定 す る こ と が で き る 内 容 の 記 述 （ 具 体 的 な 社 名 ・ 個 人 名 等 ） を 記 載 し て は な ら な い 。平成２４年度から注記が追加されてい
ますので、注意願います。
「参考資料様式」 業務成績についての参考資料 参加表明者の中部地方整備局発注業務における過去４年間のTECRIS該当業務 該当業務分野 ○○○○【TECRISの第一階層業務分野を記入】 TECRIS該当業務分野 評点対象登録件数 件 TECRIS該当業務分野 業務成績平均点 点 配置予定管理技術者の中部地方整備局発注業務における過去４年間のTECRIS該当業務 置予定管理技術者氏名： 該当業務分野 ○○○○【TECRISの第一階層業務分野を記入】 TECRIS該当業務分野 評点対象登録件数 件 TECRIS該当業務分野 業務成績平均点 点 ※ １ ： 記 載 さ れ た 登 録 件 数 、 平 均 点 の 根 拠 と な る 業 務 名 及 び 業 務 成 績 が 解 る 一 覧 資 料 を 添 付 し て 下 さ い 。 な お 、 業 務 成 績 平 均 点 は 、 少 数 第 ２ 位 四 捨 五 入 の 少 数 第 １ 位 止 め 。 ※ ２ ： 業 務 成 績 平 均 点 は 、 TECRISに 登 録 さ れ 、 該 当 業 務 分 野 で 登 録 さ れ て い る も の が 対 象 。 な お 、 登 録 業 務 分 野 が ３ つ 以 上 登 録 さ れ て い た 場 合 、 登 録 順 の ３ つ ま で の 業 務 分 野 し か 対 象 と な ら な い た め 、該 当 業 務 分 野 で 登 録 し て も ４ つ 目 以 降 の 業 務 分 野 は 、 平 均 点 算 出 時 の 対 象 と な り ま せ ん 。
