Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
理 学 療 法 学 第13巻 第1号 27
・
−
40頁 （1986年）報
告
下
肢
障 害
に
対
す
る
動
的
関
節
制
動 訓 練
＊特
に膝
・足 関節障害
中
山
彰
一・
＊ ＊井
原
秀
俊
＊＊＊ 要 旨 下肢 障害に対 する従来の リハ は臥位や坐 位での 個々 の量 的筋力強化 中心で，
周 囲環境が安全であると い う前 提の下に な さ れ てきた。 し か し，
い く ら量 的 筋 力 強 化し て も 社会生活やス ポー
ツ活 動で 不意な 地 面 状 況変化や 下肢関節に不慮な内；外力に よ る不安定状況 が 生じた際， その強化さ れた筋が即座に働か なけれ ば有 効とは いえ ない。 こ の た め人 間 本 来の立位動 的 変 化 時に下 肢 関 節 内 外に存 在 する各 種 固有
受 容 器か らの量 的・
質 的惰 報 入 力 と関 節 周 囲 筋の素 早い動 的 反応 出 力 との機 能 的 統 合に よる feedback l制 御と予 測されう る状 況 変 化へ の 対応 と してのfeedforward
制御に よ り下 肢 関 節の 安 定 化を 目指すた め の動 的 関 節 制 動 訓 練 （DYJOC Ex．
） が不可 欠であること を強調する。
キー
ワー
ド 固 有 受 容 器，
不安定 板，
動 的 関節制 動 訓 練（DYJOC Ex．
） は じ め に 従 来の下 肢 障 害に対 する リハ
ビ リテー
シ ョ ン は周囲環 境が安 全であるとい う前 提の下になさ れてお り，
社会 生 活やスポー
ツ活動で不意に変化する外部環境に即座に対 応で きる ような治 療プロ グラムは一
般的に設定さ れ てい ない。 そ れ は機械器具に よ る臥位や坐 位で の個々の筋力 強化とR、
0．
M．
の改善に よる下 肢の歩 行 機 能の獲得に 終 始し て い ると言っ て も過 言ではない。
し か し，
い く ら量 的な筋 力 強 化をし て も，
社会 生 活や スポー
ツ活 動で下 肢 関 節に不 慮の異常な内・
外 力に よ る 不安定状況 が生じ た際， 本 当に強 化 された筋が即座に働 か なければ有効で は ない。
例 え ば， 膝靱帯損 傷 後の大腿四頭 筋 強化で十分な最大 筋力が発 揮で きるまで に回復してい る に もか かわらず，
機 能 的 勤 作やスポー
ツ時に膝の不安定 性 を訴 える例は少 な くない。
sDynamic
JQint
Control Exercise of Injury for Kneeand Ank！e
Joints
．
＊ ＊九 州リハ ビ リ テ
ー
シ ョン大 学 校Akikazu Nakayama ： RPT Department o ｛Physical
Therapy Ky し1shu College of Rehabilitation
＊ ＊ ＊
九 州 労 災 病 院 整 形 外 科
Hidetosh董Ihara
，
：M，
D．
Department of Qrthopaedic Surgery Kyushu RQsai HospitaLま た
，
単に前十 字靱帯損傷には運 動力学の観 点よ り大 腿四頭筋強化は好ま しくなく，
ハ ム ス ト リン グ強化を臥 位，
坐 位にておこな うが，
果た して スポー
ツ 活 動 時の動 的立位におい て有効にハ ムス ト リン グが働い てい るので あろ うか。 本来，
人 間の下肢機 能は抗重力位にて動 的変化に対応 する ところにある わけで，
地面との相対的 関係の ない臥 位，
坐位中心の量的筋力 強 化一
辺 倒で は， 機 能 的，
実 際 的でなく，
質 的，
機 能 的 下 肢の制 御 機 能は養わ れ ない の で はない か と考え る。
つ ま り，
社 会生活やス ポー
ツ活 動の場に おいて下 肢に 起こ り うる， 不 意の状 況 変 化に対し て即 座に関節 周 囲筋 が 動 的制動 機 能を発揮できる た めの リハ ビリテー
シ ョ ン でなけれ ば な らない。
換 言 す れば，
動 的姿 勢 変 化に伴ない生 体 内・
外よ りの 情 報 を 収 集 する固有 受 容 器 を 介し て，
迅 速 な 神 経・
筋 反 応の協 調に よ り下 肢の動 的 制 動 機 能を高め る こと が重要 である。 こ の様 な 観 点よ り，
著 者 らは 下 肢 障 害に対 するPro−
prioceptive訓，
tW
／）“
7｝ と 称し て 紹 介し て ぎた が，
用 語上 の問題やこ の 訓 練の 目的と理論よ り，
動 的 関 節 制 動 訓 練 （Dynamic
Joint
Control
Exercise）と名 付 けた ものである
。
こ の動的 関節 制 動訓練が行 な わ れ ず して，
真の下肢の リハ ビリ テ
ー
シ ョ ン とは言 えない もの と考え る。Japanese Physical Therapy Association
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28 理 学 療 法 学 第13巻第 1 号 ｛t 7離 踵期 終 了線 線 蠍
響
OPeOerOn 口 hCem 立 f 部 在 存 a．
足 底の母 趾，
中足 骨，
踵 部に皮膚 粘弾性変化とb ．
足指と足部で地 面をつ かむよ うな訓 練 して の圧，
歪 み な ど を 地面よ り感 知 する受 容 器 （動 的 安 定 足 ） の存在を 示す 図 1 足 底の受 容器 と動的安定 足 訓練1
訓 練の実際まず 訓 練の 実 施上
，
基 礎 とな る五大 基本 原則がある。
裸足 での動的安 定 足 （足 部と足 指に て地 面 をしっ か り とつ かむ肢 位 ）の学 習。
動 的安 定 足は立位動 的変化 に際し て の最も 基本的な機能を果た して い る。 そ れはD
．
地 面よりの情 報 収 集，
ii）．
身 体バ ラン ス が 不 安 定にな る際，
反 射 的に紊早 く，
地面に対して足 部の把 握 支 持 機 能を高め ようとする と共に，
下肢の安 定 化の た め に特に 膝 周 囲 筋 群の共同収縮を誘 発するJ 三ii
）．
足 部アー
チ の安 定 化な どである。
こ のため動的安 定足は各 訓練ロー
ス中，
常に保 持さ れ な け れぽな ら ない 。 （図1） 各 訓 練 肢 位に てPT
が 患者や不 安定板に抵 抗 外 力 を加 える。
最初は極 くわ ず か な外 力で合 図 指 示の もとに 行 う。
患 者の対応能力と疾患の 程 度に応じて外 力の強さ，
方向性を変化さ せ て， 指 示な しで の不 意性を出し てい く。 各 種の不 安 定 板 を応 用し ての 動揺に対 する平 衡 性 と不意に加 え られる外 力に対 する復 元性の訓練である。
不安定 板の種 類に は底 部の 突 起が半 球型，
円 柱型，
お 椀 型，
舟 底 型，
’
Pt・
一
ラー
型 な どがあil
）
多方向の大 ぎさ の 異なっ
た動 揺が選 択で きる の で疾 患の回復程度に応じ て実 施 さ れてい く。
（図2） 立 位で の訓練で は，
最初は半 歩 肢 位， 次に両 脚 肢 位，
片 脚 立ち， 跳躍肢 位へ と変化さ せ る。 ま た， 各 肢 位 で は膝の屈 曲と回旋角度を随 時変 化させ る。
これ らの こ と は，
足底か らの惰報量 を徐々 に少なくさ せ，
立 位 麦 持 面の変化に よ る困難性を増 加させ るこ とに よb
空 間に お ける下 肢関節 内外の固 有受容器にそ れ を 補 足学 習さ せ る ことにある。
そして，
各変化し た 肢位IC伴ない参 加 活 動 する筋 群の機 能 的 多 様 性 効 果を獲 得させ る もの である。
尚，
こ の各 立 位 肢 位で は，
両手を 腰に置 き，
回復に応 じ て両 手に鉄亜鈴 などの重 量負荷し て も行な う。 視覚を除くこ とで，
よ り関節 受容器の機 能的 補 足 と筋の 協調性を高め さ せ る ため，
最 初は足を見，
次に遠 方注視と閉 眼に さ せ る。 以上の五大 基 本 原 則 を 基に患 者 の状 態，
手術 方法，
術 後期間．
患 者の 必 要とするR
標 N工 工一
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下 肢 障害に対する動 的関節制動訓練 a 長 方 形
，
円 板の裏底突 起は不 丿式にて大 小を変 化させ る。 尚， 長 方 形の各 白線に よ り動 揺の方 向か変化 するb
v一
ラー
型不安定板 （2脚， 4脚， 多 軸 型 ）a とは動揺が異 なる c お椀型 不安定 板 （高さ は5
段階あり）と靴型不 安定 板 図 2 各 種 不 安 定 板 （スポー
ツ活動復 帰なと）によ り， その訓練段階と期 間 の選択を慎重に行う。
（1＞完 全 免 荷 期コー
ス 術 直後，
ギブ ス 固 定 中や牽 引 中は こ の コー
ス よ り実 施 する。
足底に存 在する固 有 妥容 器に早期よ り刺 激を与え，
荷 重 制限よ り来る固有受容 器の機能低下の 予防 改善と， 足 指に よる地面の把 握 能 力を高め さ せ， 来るべ き立位 状 29 a 足 指と足 部に て，
ペ ノ，
タ オルなどを つか む訓 練b
足 指に て の 丿ヤ ノケ ノ様の動 きに よ る 柔 軟 性獲 得 c もし， 坐 位可能であれば床 上の タ オル に 重 りを 乗せ足 指て た ぐり寄せ る訓練を 行 う。
図 3 完 全免荷 期コー
スで の動 的 安 定 足 訓 練 態に備えさせ る。 （方法 ）（図3） ヒ モ ， 太め のぺ ／，
タオルな どを 足 指に てつかむ 訓練や， 足 指と足 部アー
チ の柔 軟 性保 持のた め，
例 えは 足指のノヤ ！ ケン，
音楽な どに合わせ て リズミカ ル に動 か させ る。
健 側 及び壱側の 運動か許可 さ れて いる関 節に対し てPT はわずか な外 力を加 え，
それに てきる だけ素早 く対 N工 工一
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30 理 学療 法学 第 13巻第
1
号 応 させ，
固有 受容器 を覚 醒さ せ，反 応の速 さ を認 識 させ る。 部 分 荷 重er
コー
一
ス 下 肢 筋 群を抗重 力 位に て身 体の機 能 的 安 定 支 持 筋とし て作用さ せ る ため には，
荷 重 制 限の時 期で も可 及 的早期 よ り足を床につ けた状態で の訓 練を開始 すべ きで ある。
（方 法 ）（図4， 5） 坐 位に て，
下 垂 し た下 肢に PT が種々 の方 向よ り 等尺性に外 力を 加 え，
それに即 座に対抗さ せ保持させ る。 膝， 足 関節の 屈 曲 角度 を 変 化 させ る。
坐 位で床に足 を 置 き，
動的安 定足訓練を両足 同時 に 10秒間保持する。
そ して リ ラッ クスして これ を20回繰 り返す。
次に動 的安定足 保 持の ま まで PT は各 方 向よ り 膝，
下 腿 部よ り外力を加え，
それに対 抗さ せ る，
ま た，
床上で タナル に重 錘 を乗せ，
足 指でつ か み，
た く”
「）es
せ る訓練も行 うe 坐位で各種 不 安 定板上で患者 自身の 力で その重心 位 置 を 変 化 させ る こ とで不 安 定 板の バ ラン ス を乱し た り，
PT が外 力を不 安 定 板や膝，
下 腿 部に加え，
そ れに素 早 く対 抗し て の平 衡 性 と復 元 性の訓 練を する。
平 行 棒 内や松 葉杖，
歩 行器に ての立位で，
不 安定 板上で の 要領で訓 練する。
ま た，
各種ボー
ル 上に足を 乗せ て， ボー
ル をころ がすように してバ ラV スをとる訓 練も行う。
（3） 全 荷 重 期コー
ス 日常生 活 やスポー
ツ 活動に おい て の不意な 外 力 や 状 況 変化に対応させ る た めに は，
この全荷重 位で地 面との相 対 的 関 係があっ て初め て，
下 肢 筋相互の機能 的， 実際 的 役 割が学 習され，
下 肢の動 的制 御が可 能と な るので ある。
（方 法 ） （図6N9 ） 半 歩 前 荷 重 位 （訓練下 肢 を半歩前に出し， 躯幹は 前 傾し体 重 を 前 方 下 肢へ かけ，
膝は軽 度屑曲，
約15°
外 向ぎ肢 位とする）と，
半 歩 後 荷重 位 （訓練 下 肢を半 歩 後 方へ ずら し，
躯 幹は垂直にて体重を後方 下 肢へ か け，
膝 は軽度屈 曲，
約 15°
外 向 き肢位）とい う重 要な 2肢 位 を 学 ぼせ る。
こ の 半 歩 荷重位は A．
D．
L，
，
ス ポー
ツ 活 動 上， 身体の支持安 定性のため に最 も膝が最高の機 能 を発 揮する，
い わば膝の勤 的 機 能 的 肢 位で ある。
ま た，
膝 軽 度 屈 曲，
約1S°
外 向 き位で は内 側広 筋が伸張さ れ，
内側広 筋の収 縮 機 能に も最適 なの である。
両 脚立位 （両足は軽 く開き，
膝屈 曲角 30°
，
60°
，
90°
の肢 位 ）と片 脚起 立 （半 歩 前，
半 歩 後 肢 位で の片 脚 立ち ）の肢位を学ばせ る。 半 歩 荷 重 位，
両 脚 立位，
片 脚起 立の各 肢 位に て，
PT は肩，
骨盤， 膝周 囲な ど より， あ らゆる方 向の外 力 を加え， それに対抗さ せ る。
更に膝の屈 曲角度を変化さ a．
平 行棒 内で の不安定板訓練．PT
が外力を加 え，
そ れに対 抗さ せ る （前 十 字 靱 帯 損 傷 例 ）b ．
松 葉杖に ての訓練 c．
坐位でのボー
ル をころが すよ うに して の 制御 訓 練 図 5 部分荷 重期 コー
ス の応 用 訓 練 例 N工 工一
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下 肢 障 害に対 する動 的 関 節 制 動訓練 31 a
．
下 肢は下 垂 位に て，
PT は種々 の方 向より外 力 を加え，
そ れに素 早 く対 抗 させ る C。
不 安 定 板 上に て， 抗さ せ る PT は不 意に外 力を加 え， 対b ．
足は台上， 又は床上に置 き，PT
は外力を加え，
そ れに対 抗 させ る。
（足は動 的 安 定 足 を保 持 する丶 d．
四脚ロー
ラー
板に て，PT
は種々 の 方 向に動か し， 板が流さ れ ない よ うに さ せ る。
（前 十 字 靱 帯 損 傷 例で は前方に引く外力に対 抗させ る） e．
両 脚に も不安 定 板を組み合 わせ て の訓 練 図 4 部 分 荷 重 期コー
スでの訓 練例 N工 工一
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32
理 学療法 学第13巻 第
1
号 a．
半歩前荷 重 肢 位 （図の右 脚 ）（膝 屈曲， 約15°
外 向 き位で
，
体幹と後 脚と が一
直線になる よ う1・
aする） c．
半 歩 前 片 脚 起 立位 （PT
が膝に 外 力を 加 え，
そ れ に対 抗し てい る）b ．
半 歩 後 荷 重 肢 位 （図の左脚）（膝 屈 曲， 約15°
外向き位で， 体幹は後脚 と垂 直に な る よ うにする〉
d ．
半 歩 後 片 脚 起 立 位 e。
両 脚 起立位 （PT が外力を加 え， そ れに対 抗し てい る）図 6
全 荷 重期コ
ー
スで の基 本 立 位 訓 練 （動 的安定 足は保 持して お く） N工 工一
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a 下肢障害に対 する動 的 関 節 制 動 訓練 半 歩 前 荷 重 肢 位にて の艮方 形 板て PT か 外 力を 加 え るの に君 抗す る c 半 歩 前 片 脚 起 立にて PT が外力 を 加 え
，
平 衡を と る e 両 脚に異 な る 不 女定 板を 組 み合せ ての訓 練 （色々な組み合せ が 可能 ） 33b
半歩後 荷 重 肢 位で の円板上にて，
上肢に負荷し て の訓 練 d 両 脚 起立に て PT は肩 よ り外 力 を 加 えての平衡 訓 練f
平 行 極 内に て， 2脚P一
ラー
板にPT
か不 意に 外力を加え， 幻 抗させ る （視線は 前 方 注 視 させ て い る） 9 片 膝立 ちて の不安 定板訓 練てPT
か外 力 を 加 えてい る 図 7 全荷重 期コー
ス ての 各 種不安 定 仮 訓 縁例 N工 工一
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34 理 学 療 法 学 第13巻第
1
号 a不 安 定 板 組み合せ て
，
キ ャ ノ チ ホー
ルを加えて の訓練b
ロー
ラー
型 不安定板 組み合せ て の訓練 c 平 行 棒 内での 4 脚ロー
ラー
型不安 定 板て，
板の 流 れに対して対抗す るd
並へ た不 女 定 板に飛ひ乗っ た り，
渡り歩 くよ う に して の訓 練 e靴 型不安定板に て の跳 躍 や 片 脚 起 立て の訓 練
f
メディ ノ ノ
’
t’
一
ル やバ ス ケ ノ ト’
t一
ルに飛ひ乗 リパ ラ ／ スをとる訓 練図 8 全 荷 重 期コ
ー
スての高 度 な訓 練例 N工 工一
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下 肢 障 害に対 する動 的 関 節 制 動 訓 練 35 a 片膝立 ち位て PT が前 後 方 向に動 揺を加え
，
そ れに対抗する b 半 歩 前肢位て の訓練 c 両 脚 立 位て の側 方 動 揺に対し て のハ
ラノ ス 訓練 図 9 舟 底型 台上て の訓練 例 （舟 底台には 大，
中．
小の 三種 類 ある） せ る。
不 安 定 板に各 岐 位て乗 り，
患者 自身か板上の璽心 の 位置を少し変化させ るこ とて不 安 定 状態を 作 り，
その 動揺性を制御するe の要 領に加え，
PT が不安 定板や患 者の肩，
骨 盤， 膝周 囲に外力 を 加 え，
そ れに対 抗さ せ る。 各 種不安 定板の 組み合せ として両 足に異 なっ た不 安定板を応用する。
舟底型台上て片膝 立ち，
両 脚 起 立，
片 脚 起 立 位て バ ラン ス訓 練を す る。
さ らに PT は台に外 力を加えて平 衡を保つ よ うにする。
後方ランニ ン ク走 行この後 方ランニ ン グ走 行は膝の運 動 感 覚の学 習と特に
ハ
ムス トリノ グスの コ ン トロー
ルに適してい るの て前十 字 靱 帯 損傷後のプロ クラムに必 要と な る。
最 初はゆっ く りと歩 幅を小さ く，
徐々 にス ピー
ト，
歩 幅を増してい く。
スポー
ン復 帰な どを目指 す 者 や健常人て は，
床か ら不安定板上に跳ひ乗り，
即 座にバ ラン ス を 保た せ る。
この訓練は ノ セン プ 着 地 時の旻 傷 や突然 地面の 状態が変1
匕し た際 を想 定し たもの てある。 ま た， よ り不安定性の 高い 板を組み合せ た訓 練や メディ ／ノ ボー
ルやハ スケ ノ a 色々なボー
ル の上1こ板を置ぎ，
簡易 不安定 板を 作 り， 動 揺に対 抗さ せ るb
2
ユー
ス 缶などの上て の訓練 図10
ホー
ム プ卩 グラムの訓 練 例 N工 工一
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36 理 学 療 法 学 第13巻第 1 号 トボ
ー
ル に両 足で乗りバ ラ ン ス を保 持し た り，
各 種の応 用訓 練へ と進ん で い く。
（4） ホー
ムプv グラム （図10）訓練室以外や家庭
，
社会生活 場 面で も訓練が実 行でき る ような指導を し て おく。 僑ジュー
ス，
ゴル フ ボー
ル，
ソ フ トボー
ル な どの 上に板を置 き， 簡易 不安定 板 を作 り，
その上での 動 揺性 に対抗さ せ る。
パ ス ケッ 1
・
ボー
ル，
サ ッ カー
ボー
ル な どの 上に足 を乗せ，
三 次 元的動揺を謂 動させ る。
バ ス ， 汽車など交通機関 を利用 する際は
，
立位で 乗るこ と を勧め，
発 車，
停 車などの 際の揺 れに対 抗さ せ る。
徐々に片脚起 立 や閉 眼 状 態で試みさせ，
動的安 定性 を高め る。 評 価こ の訓練の効果は等 運動性機器の Cybex ll（他 動 補助 機 構 付 ）
，KIN ・COM
（他動 機 構 ） などに よ る反応速 度，
筋力の評 価，
重 心 動 揺 計 とバ ラン ス ァ ナ ラ イザー，
床反 力 計な どに よ るバ ラン ス の評 価が定 量 的に 可能であ る。
尚，
効果の詳 細につ い て は，
第20回 日本理学療 法士協会 全 国 研修会に て報告した。 豆 動 的 関 節 制 動 訓 練の理 論 身 体 運 動の制 御 機 構に お い て，
下肢の各 関 節 肢 位が内・
外力に よっ て移動変 化 させ ら れる と，
その 変化の状 況 と程 度な どの1
青報を筋・
腱紡錘をは じめ と し て， 関 節 内・
外の固有受容器 が，
素 早 く高次 中 枢へ 伝 達し，
即 座に．
関節周 囲筋 群による効 果 的な制 御をするとい うフ ィー
ド バ ッ ク 回路を形成し てい る。
これ ら関節内・
外の固 有 受 容 器の一
部は mechanore・
ceptor8 ）’
18） と し て，
関節 包，
靱帯， 滑膜， 半 月 板，
関 節脂 肪 体 な どに存在するこ とが， 人や動 物の組 織 学 的 研 究に よ り 明 らか にさ れてい る。
だ が，
その神 経・
生 理学 的機能につ い て はい ま だ明 確で はな く，
関節の空 閤 的 位 視 党 筋 筋 庭・
関 節 内 外の．
呷
腱 mechanQrecept 。r 迷 紡 路 錘 機 能 低 一 下 靖 報 入 力 Vs、
、 NN、
、
x 外 傷、
固定・
手 術 荷 重 制 限、
長期 臥 床 中 枢 神 経 系 潜 時〔
反 応 時 間）
t「
↑
l
l
↓
1
黼 量
・
質 蝋 下 舮一一
丁一一一
ネ
』
ノ！
〆！ ［ i！
靱 帯 関節 包 、、
丶
丶
囮
奪
次 的 関 節 安 定 化 関 節 不 安 定 化一
命 ー 、 t 覧 靱 帯 弛 緩 靱 帯 ス ト レ ス 増 加 十 、1
＼
向
墹
圜
専 、 、叩
，”
ノ ’ 筋 出 力の 遅れ ：．
次 的 関 節 安 定化図 11
情報入力と出力関 係よりみ た靱 帯損傷の悪循環説
左 側の 実 線は正常に おける各種 固有受 容 器よ りの入力と靱 帯の
一
次的 関 節 安 定 化と 筋出 力に よ る二次 的 閖 節 安 定 化を 示す。右 側の破 線は種々の誘 因に よ る mechanorecept 。r の機能低 下が筋 出 力の遅 れを も た ら し
，
靱 帯へ のス トレ ス とな る悪循環を示して い る。 N工 工一
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下肢障害に対 する動 的 関 節 制 動 訓 練 37 置 覚 や 関 節の動 きの変化と 加 速度に関 する運 動 覚に関 与 し， それは関節内
・
外の構 成 体の緊張 度 合を感 知 するこ とに よ る関節保 護の警 報装置で もあろ う と推 論されて い る。
なか で も0 ’
¢onner19 ），
Andrew20 ）は 動 物の 内側 側 副 靱 帯の mechanorecept 。r が関節 角 速 度と関節 周 囲筋反 射．
に重 要な関係がある とし，
またO ，
conner2i ）は ネコ の半 月 板に内在 する mechan 。receptor が 膝 運動時の半月板 の 緊 張 度 合 を感 知し，
中枢 神 経系に情 報を伝達し姿勢筋 反 射の誘 発と膝 安 定化の早 期 警 告装置と して機能してい る、
と述べ て い る。 Last2m，
NIUIIer23 ） も膝 安 定化と me−
hchanoreceptor の関係を強調し て い る。
こ の様に，
筋，
腱 紡 錘は勿 論の事，
関節 内・
外の mechanoreceptor も 関 節 運 動 や 姿 勢 制御に重要である とする報告は多い。 つ ま り，
身 体 運 動の制御に は各 種 固有 受 容器 よ りの フ ィー
ドバ ッ ク が重要であるこ と は明 白である。 し か し， 生 体 内・
外の状 況い か んに よっ て は，
圃有受容器の情 報 処 理 と関 節周囲筋の効 果的対 応が出来 る と はい えず，
そ れ が 関 節 不 安 定感，
捻挫， 靱 帯や関節 損傷， 骨 折な どを 引 き起こす 場 合 も少な くない。
スポー
ツな どで外 傷の繰り返し，
ギ プス 固定に よ る関 節 内・
外 組 織の癒着と瘢 痕化，
手 術 的操 作その ものに よ る関節内・
外の受 容 器へ の直接 的侵襲，
荷重 制 限，
長期 泓 床 な どによ り下肢関節 内・
外の 固有受 容 器は機能低 下．
に落ち入 り， 惰報の量 的・
質 的 低 下 を もた らし，
関節周 囲 筋による効 果 的 関 節 制 動機能 が 障害されてくる。
それ は 反 応 時間の遅 れ （time lag）とし て も表われ，
それ だ け 関 節 構成体に与え るス ト1ノス は増 加 する とい うことが 推 察できよう （図11
）。
Lewis24
） は 動 物の 内側 側 副 靱 帯に 与 える ス トレ ス に つ い て興 味 ある報 告 をし ているe そ れ は，
平地歩行， 走 行，
100N の力 を静 的に膝に負 荷，
30cm の高さよ り落 下，
障 害 物の飛び越え，
固定し た膝に急激 な不 意の外 反 力 を強制，
な どで内 側 側 副 靱 帯の緊 張を計測し，
急激な 不 意の外 反 力 を強制し た 時の緊 張が最も高か っ たとし た。 こ の事は不 意の急 激な外力が 関節に加 え ら れ た際，
筋 が 効果的即座に安定 化さ せ ることが遅 れ ること に よ る靱帯 へ の ス トレ ス 過度の危険性を示し てい る。
つ ま り， 不 意 な 異常な外 力が作 用し た 際，
即 座に筋の動的制御に よ り 瀾 節組織へ の ス トレ スを減少 させ るこ とが 重要であるこ と を示唆して い る。
そこで，
臨 床上，
関 節 内・
外の固有受容器の機 能との 瀾連につ い て述べ た の は，
足 関 節靱 帯 損傷に対 し てのFreeman25
）・
26，，
膝 疾 患 との 関連性につ い て は 1くenne・
dy14
），
Klein27
），
Mtiller23
），
Segal2s
） らで ある。
彼ら は膝
，
足 関 節，
足 部の 関節 包，
靱 帯の 固有受容器よ りの 求 心 性 神 経は運 動 中の下 肢の関節 安 定化に役立つ 反射の基 礎にな る とし，
こ の求 心 性 線 維は膠 質線維よ り張力が弱 い の で外傷な どに よる靱 帯，
関 節包の損傷で容 易に障 害 を受 ける。 その結 果，
靱 帯，
関 節 包よ りの求 心 性 と遠 心 性の神経・
筋の協 調が崩 れ，
下 肢 関 節の反 射 性 制 御は低 下し，
下肢は不安定性の徴候を 生 じ る と し てい る。 Krebs29） は 膝 関 節 手 術 後のExtension
lag
につ い て，
手 術 操 作な どが関節 固 有 受容器 よ りの フ ィー
ドバ ッ クに 変 化 を 与 え，
関 節角度と関節受容器の機 能的相互関係，
受 容 器よ りのフ ィー
ドパ ヅ ク統合に問題を 生じ るこ と がExtension
lag
の 病 態 解 明に重要で あろ うと 述べ て い る。
ま た， シャ ル コー
関 節 症にお い て は関 節受容器 か らの 情報 処 理 障 害の た め，
関 節 包，
靱 帯 等に よ る一
次的 関節 保護機能の消失と受容器か らの 関節周 囲筋へ の フィー
一
s
バ ッ ク障害に よ る筋の 二 次的 関 節制御 機 能 低 下が関 節 破 壊に結びつ く もの と考え られる。
同 様に人 工膝，
股関節 全 置 換術な どにおい て は，
全んどの関節 包，
靱帯な どの 関節内 受 容 器 を 有 する組織は存在し ないため，
関節保護 とし て の警 報機能は失わ れ る と共に 適切な る筋の関 節 制 御にも障害を 生 ずること に な る もの とも推 察で ぎよう。 こ の様な臨 床 的 問題 よ り， 従来の 関 節 障害な ど に対す る運動療 法， つ まり個々 の量 的筋力 強 化 申 心で は下 肢の 本来の質 的機 能の回復は解決で きない といえよ う。
そこ で
，
下 肢障害の治 療に固有受容 器よ りの 情 報入力 と筋 出力 との相 互 関 係，
つ まり神経一
運動器の機 能的協 調 性の理 論 を 具 体 的に 応 用し たの は Freeman25）・
26｝が 最初である。 彼は 自 由度2度の不 安 定 板 訓 練を 足 関節 外 側側副靱 帯 損傷に応用し，
好成績を示し た と し た。 その 後，
足 関節 疾 患に不 安 定 板を応用した報告は い くつ か見 られる。
また，Hocherman
影o） は片麻痺 患 者に応用し，
訓 練 後 は 2倍の動 揺に も対応で きる よ うにな り，
立脚 期の重心 分布の 改 善も みられた と し た。 し か し， ほ と ん どの 不安定板訓 練の 報 告は 足 関 節 障 害3D階
3崔）に対して で ，膝の治 療に応 用し たの it： Herveeu7 〕，
Roudi135） にみ られるのみ である。
まし てや，Kennedyi4
｝ ，NQyes
跏 ら も膝の 動 揺や靱 帯 損 傷と mechanoreceptor の臨 床上の重 要 性を唱えて い るが， 膝疾患の具体的訓練方法について は何 ら言 及し ていない。WallaS
了）ら も，
前十 字靱帯損 傷に伴な う膝不安定に関 し て， ハ ム ス ト リン グの反 射 的コ ン トロー
ル の重 要 性を 強調し てい るが，
訓 練方法につ い て は述べていない。
以 上の点よ り，
著 老の称 す 動 的 関節 制 動 訓 練はHerv一
N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
38
理 学療法 学第13巻第
1
号 eou らの方 法 を も とに，
よ り実際的に改 良し早 期よ り下 肢 障 害に 実 施で き る よ うに，
ま た種々 の 動揺性に も対 応 できる ような不 安 定 板の種 類 も変化に富んだ ものが選 択 できる よ うに考 案し たもの である。
さて， そこで動 的 関 節 制 動 訓練を膝の靱帯損傷に応 用 する際に は重 要 な 閥 題 点がある。
そ れは い っ た ん損傷 さ れた靱 帯や修復再 建された靱 帯の回復強度と運 動 療 法に よ り加わ るス ト V ス負 荷 との問 題であ る。
つ ま り術後ま だ十 分 強度を 回復していない靱 帯 組 織に負 荷がか か る と 靱帯が緊張し た り再 断 裂の危 険 性を有する とい うこと で ある。Noyes3s
＞は 動 物 実 験で 8週 間の ギ プス 固 定で前 十 字 靱 帯の強度は正常の6096
に低 下し，
固定 除 去 後12週間 の運動療法を行っ ても正 常の80
％ まで し か 回復しなかっ た と し た。
他に も靱 帯 強 度回rLeg
）−
47） に 関し ての報 告は 多く，
大 略その強度回復は ほぼ6ヵ月 前後で30〜
50％o位，
1年 内 外で80〜
100％回復に要するもの である。
こ の た め 前 十 宇 靱 帯 損 傷 後の リハ は 1年前 後をか けて慎 重に実 施 すべ きで ある とい うもの である。
では，
早 期 運 動 療 法は靱 帯 損 傷に どの よ うな影響を示 すのであ ろ うか。
緒 方48），
Piper49｝ な どは膝 内 側側副靱 帯 損 傷に対して早 期 運 勳し た方がよ り強くな る と報 告し てい る。Gambleso
）は強 固な ギ プス固 定よ り制限付 き運 動 可 能 な 機 能 的 装 具の方が良か っ た とし た。
Adams5D は鼠 を 滑 らか な 路面と凹 凸の路面を走らせ，
後者の方が 内 側 側副靱 帯が 強 くな っ た とし，
Cabaud52〕 は鼠を8週 間の電 動 トレ ッ ドミル に て運動負 荷し， 前 十 宇 靱 帯が よ り強 くなっ た と報告し て い る。
靱 帯の強 度 修復過程にお い てはコ ラー
ゲン 線 維の生 成が重要であり，
靱帯の強 度 が外 力に耐 え られる ようになるため に は， 外力方向に拮 抗する コ ラー
ゲン線 維の配列が必 要であり， 修 復 時 期の ある時 期か らはむしろ適 度なス トレ ス を 靱帯に与え た方 が良い と も考えら れ よ う。 こ の様な観点より，
著 者は靱 帯へ の緊 張と再 損 傷を 恐 れるあま り，
動 的な筋に よ る靱 帯の保 護と関 節 欄 動 訓練の時 期 を 逃しては，
かえっ て将 来に お い て靱 帯に加わる緊張を筋 が 防御で ぎず損傷に さ ら さ れる危険性が 大 き く な る と考え， この た め可及的 早 期よ りこの動的関 節 制 動 訓練が 開始されること が望ま し い もの と考えている。
以 上，
こ の動 的 関 節 制 動 訓練を 早期よ り開始する こ と に よ り関 節 包，
靱 帯，
筋，
腱の反 応の質，
適応力の改 善 と関 節 運 動 感 覚の覚 醒や固有 感 覚の 回復・
強 化を図るこ と が重 要であろ う。 皿動 的 関
節
制 動訓練
の適 応 表 1 動 的 関 節制動訓 練の適 応 表 1に示し た如 く，
下 肢に障 害 を 有 する疾 患には，
ほL
2．
3．
4．
整形 外 科 的 疾 患 a．
下肢疾患の保 存 的 療 法と し て （膝，
足 関 節の捻 挫 や 靱 帯 損傷，
下肢の骨 折 など） b．
下肢疾 患の 術 後 療法 と し て （膝，
足関 節の靱 帯 修 復，
再 建 術，
膝 半月板切 除 術，
人工股・
膝 関 節 置 換 術後，
その他 骨 折な どの術後） c．
長 期 臥床患者の 下 肢機 能 改 善 （老 人の骨 折な ど）d ．
健側 訓 練，
残存機能 向上 訓 練 （上肢疾 患 や 片 側 下肢疾患 な ど） e．
外 反母 趾，
扁平 足 な ど や足 部 疾 患f．
先 天 的 または後 天 的に下肢の生力学 的 問題（股・
膝・
足 関 節 ）を有 する 場合 スポー
ツ関 係 競技の準備と予 防 （ス キー・
ト ラ ッ ク競 技， フ ィー
ル ド競 技など， ほ と ん どの プ冐 スポー
ツ 競 技 ） 神 経 学 関 係 a。
中枢 神 経 疾 患な どの平 衡 機 能改善や 下肢 機能 改 善b
。
前 庭 迷 路 機 能 障 害の改 善 社会・
世俗関 係 a．
レ ク リエー
シ z ンやアマ チュ
ア・
ス ポー
ツ訓練b ．
歩行の質的改 善 （長 時 間 歩行や凹 凸道 歩 行 ） c．
老 人や疲 労しやすい 人の下 肢の 動 的機 能の改善 とんど適 応 がある と思わ れ る。
ま た入工関節術後は前 述 し た如く関 節保護機能と固有受 容 器よ りの フ ィー
ドバ ッ クが大 きな制 約を受 ける もの と考え ら れ， この た め に も 動 的関節 制 動訓練は是 非，
実施さ れ るべ きであろう。
こ の訓練は非 常に細か く，
柔軟性のある プ ロ グラ ム の組み 立てが可能であるの で可 及的早 期よ り開 始 するこ と は勿 論，
どの様 な時期か らで も段 階 的に実施で きる特 長があ る。
IV
ま と め 身 体の 内・
外 部 状況の変化に応 じて，
迅 速 かつ効果 的 に関 節を制 動させ るため に は，
そ れに応 じた訓 練 方 法 が 必 要で，
予 測で きずに起こ りうる変化へ の フ ィー
ドフ ナ ワー
ド的 対応 と し ての 予 測 制 御とフ ィー
ドバ ッ ク的 対 応 と して の反 応 制 御の確 立 を 目指 す 訓 練 として，
動 的関節 制 動 訓 練の重 要 性につ い て報 告した。
こ の訓 練は固 有 受 容 器より中 枢 神 経 を 経て，
効 果 器である筋に至る回路の 機 能 を 改 善し， 神 経・
運 勁 器の協 調に よ る下 肢 関節の動 的 機 能 的 制 御の向上 はもと より，
身 体 全 体の運 動 制御 機 能の向上に最も必要で最適の訓 練であるこ とを強 調 する もの である。 N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
下 肢 障 害に対 する動 的 関 節 制 動訓練 39
動的 関 節 制 動 訓練を従来よ りの運 動 療 法の基本であ る 関節可動 域 訓 練
，
筋力強 化 訓 練と同等 以上に重 視し，
理 学療 法プロ グラム に是非
確立すべ きであることを願うし だい である。
（尚
，
本 論 文の要旨は第20回 日本 理 学 療 法 士学会にて発 表した。
ま た，
御 協 力 頂いた九州労災 病 院PT 諸 先 生方 に深 謝致し ます。
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Sburger3,K3,ushu
Resai HespitalMany reports about injuryfot knee and ankle
jeints
have
focused
mainly on musclestrengthen-ing exercises.
However,
when thelower
extremityis
stressed suddenly or stability is required on an llneven gTound, the neurornuscular refiex system mustbe
able to providedynamic stability totheknee and ankle
joints,
Therefore toaddress thisneed,dynarnic
joint
control exercises weredevelop-ed, The role of
dynamic
joint
control exercises are tofacilitate
a central tuningfrom
propriocep-tgr to central nervous system.The
somekind
of mechanoreceptor found in thejoint
eapsule andligamentous structure act not only as mechanical stabilities,
but
may also initiatea reflex whichprotectsthe
