広島大学病院におけるVeno-venous Extracorporeal Membrane Oxygenation（V-V ECMO）装着患者への理学療法介入の現状

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(1)理学療法学第 814 42 巻第 8 号 814 ～ 815 頁（2015 年）理学療法学第 42 巻第 8 号. 分科学会シンポジウム 11（日本呼吸理学療法学会）. 広島大学病院における Veno-venous Extracorporeal Membrane ＊ Oxygenation（V-V ECMO）装着患者への理学療法介入の現状皿田和宏 1）對東俊介 1）関川清一 2） 1） 1） 1）西川裕一河江敏広佐々木康介治療の主眼は，陽圧換気による圧外傷を避けるために，肺保護. はじめに. として“lung rest（肺を休ませる） ”を行うことである。酸素化. 体外式膜型人工肺：extracorporeal membrane oxygenation. および換気補助は ECMO に依存し，人工呼吸器の陽圧換気設定. （以下，ECMO）は，カニューレから脱血した血液を人工膜を. を最小限に変更することで圧外傷を回避しやすくなる。その間に. 介してガス交換し，再度身体に戻すことで組織呼吸を維持する. 自己肺の機能回復を待つことになる。もっとも肺保護として優れ. ものである。静脈脱血－静脈返血：veno-venous（以下，V-V）. るのは，ECMO を残した人工呼吸器からの離脱（抜管）である。. ECMO による治療は，2009（平成 21）年に成人の重症呼吸不全 1）症例に対する有効性を示す“CESAR trial ”が発表されてから. 当院における V-V ECMO 装着患者と理学療法実績. 注目度が高まった。その理由のひとつに ECMO システムが進. 1．V-V ECMO 装着患者に対する理学療法開始基準. 歩し，より安全でより高性能な機器の開発が挙げられる。また，. 当院においては，救急科 MD と協議して以下の 3 項目に関. ガイドライン. 2）. が発表されるなど，ECMO 管理システムが発. 展した背景も大きく影響している。ECMO 管理患者に対する早期離床や腹臥位管理の必要性も提唱されている. 3）. ため，我々理. 学療法士（PT）は，適切な時期に病態を考慮しながら積極的に V-V ECMO 装着患者への理学療法介入を考慮すべきである。. する基準を暫定的に決めている。 1）病勢が制御されている：炎症および組織障害の改善を認めた場合（画像所見，KL-6 値など） 2）出血が制御されている：活動性出血を認めず，出血リスクが高くない場合（頭蓋内，胸腔内，肺内，腹腔内，粘膜，カニューレおよびドレーン刺入部など）. ECMO 機器に関する海外と日本の違い. 3）咳嗽が制御されている：過剰な反射を誘発しない場合. 機器に関して海外と日本との間での相違点は，カニュレー. （“lung rest”の妨げにならない）. ションである。海外ではダブルルーメンカニューレを右内頸静. 2．実績. 脈から挿入して脱血および送血を行うことが多い。しかし，日. 当院における V-V ECMO 症例は，2005 年 1 月～ 2015 年 2. 本では認可されていないためシングルルーメンカニューレ 2 本. 月までに 35 例であった（図 1）。2011 年以前の 8 症例（平均年. を脱血または送血用に右大腿静脈および右内頸静脈から挿入し. 齢：56.8 ± 21.5 歳）における生存率は 12.5％，2012 年以降に. て体外循環を行っている. 導入数が増加した後の 27 症例（平均年齢：64.3 ± 12.2 歳）における生存率は 55.6％であった。. V-V ECMO の対象患者と治療の主眼. V-V ECMO 管理期間中の体位呼吸療法や立位を含む理学療. 対象は，適切に通常の人工呼吸器管理を行っても 80％以上の死亡率が予想される重篤な急性呼吸不全患者である. 2）. 。疾患. 法介入は，2011 年以前の 8 症例では 1 例もなかったが，2012 年以降の 27 症例では 21 例（77.8％）であった（図 1）。. としては，重症 acute respiratory distress syndrome（ARDS），. V-V ECMO 管理期間中の理学療法内容は，完全側臥位 19 例. 肺移植までの待機，重症インフルエンザ，脂肪塞栓，重症肺外. （70.4％），腹臥位 4 例（14.8％），Tilt table を利用した立位練. 傷，重症肺胞出血，間質性肺炎急性増悪などである。. 習 3 例（11.1％）（重複あり）であり，V-V ECMO 管理中に介入できなかったのは 6 例（22.2％）であった。この内 3 例では，. ＊. Physical Therapy to Patients with Veno-venous Extracorporeal Membrane Oxygenation (V-V ECMO) in Hiroshima University Hospital 1）広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門（〒 734–8551 広島県広島市南区霞 1–2–3） Kazuhiro Sarada, PT, Shunsuke Taito, PT, Yuichi Nishikawa, PT, Toshihiro Kawae, PT, Kosuke Sasaki, PT: Division of Rehabilitation, Department of Clinical Practice and Support, Hiroshima University Hospital 2）広島大学大学院医歯薬保健学研究院 Kiyokazu Sekikawa, PT: Graduate School of Biomedical and Health Sciences, Hiroshima University キーワード：体外式膜型人工肺，理学療法，現状. V-V ECMO 離脱翌日から完全側臥位または端座位練習を開始しており，まったくの非介入は 3 例（11.1％）であった。. 考察 ECMO 症例に対する理学療法は，ガイドライン 3）では「背側無気肺の発生は避けるべき」とされ，腹臥位管理の実施について言及されている。また「患者の体位は病態を考慮したうえで可能な限り可動性のある正常な体位を保つべき」としており，早期理学療法の概念が盛りこまれている。このため体外循.

(2) 当院における体外式膜型人工肺装着患者への理学療法介入の現状. 815. 院の実績症例の平均年齢は，64.3 ± 12.2 歳であった。生存率は，実施施設の集約化を推進し，集中的・専門的に治療を行う方が改善効果は高くなると報告されている 15）ため，日本でも集約化の動きがある 16）。. さいごにどんな重症患者でも，最終目標は ADL 自立である。その意味で超急性期から長期的な QOL を見据えた介入が必要である。そのためには適切な時期からの理学療法介入が必要であるが，多職種連携が必須となる。このため，体外循環実施症例に対し図 1 年別の V-V ECMO 患者数と理学療法実績 V-V ECMO 症例数：35 例（2005 年 1 月～ 2015 年 2 月）生存率：2011 年以前（8 症例）；12.5％，2012 年以降（27 症例）； 55.6％ V-V ECMO 管理期間中の理学療法介入数（体位呼吸療法および立位を含む離床練習，関節可動域練習のみの患者は含まず）：2011 年以前（8 症例）；0 例，2012 年以降（27 症例）； 21 例（77.8％）環装置の装着自体が理学療法非介入の理由とはならない。しかし，V-V ECMO の導入が必要な重症呼吸不全患者の急性期では，肺の炎症が強く患者の呼吸努力が強いため，適切な鎮静および鎮痛が必要となる。過剰な呼吸努力により肺障害が増悪する可能性が指摘されている. 4）. ため，理学療法介入によって. “lung rest”を妨げる場合には，介入時期や内容を担当医と十分に協議する必要がある。完全側臥位や腹臥位などの体位呼吸療法は，特に重症 ARDS 患者に対して長期予後の改善効果が示されている 5）6）。ECMO 症例に対しても安全に腹臥位を実施できる 7）ため，当院においても積極的に実施してきた。しかし，体外循環管理中の患者に対する腹臥位は，十分な安全性の確保が重要であり，多くの人手や経験が必要である。腹臥位困難例では，ECMO 管理期間中の前傾側臥位により腹臥位と同等の効果が示されている 8）ため，代替手段として利用価値は高い。 ECMO 症例に対する早期離床の効果は十分に示されていない。症例報告レベルでは，肺移植までの待機期間に V-V ECMO を導入した患者に対する端座位や歩行練習を行ったも –11）. のもある 9. 。また，Abrams ら 11）は，ECMO 管理中の 100. 症例の内，35 例に対して積極的な理学療法介入を行い，その内の 18 例（51％）で歩行練習を行ったと報告している。これらのほとんどの症例は，ダブルルーメンを用いたカニュレーションにより達成されているが，大腿部でカニュレーションを実施した 2 症例についても，立位保持練習および 1.2 m の歩行を有害事象なく実現している。当院で離床練習を実施する場合には，Tilt table を利用した立位練習を行っている。臥床姿勢のまま Tilt table に移動して立位姿勢に移行することが可能であり，カニューレの長さは移動に十分耐えられる長さを有しているため，安全性に問題は生じていない。当院の生存率は，2012（平成 24）年以降に導入数が増加した後の 27 症例において 55.6％であったが，他の報告. 12–14）. で. の生存率は，68 ～ 92％と非常に高い。この理由は，他の報告が新型インフルエンザという特定の疾患に限定して調査したものであり，また対象患者の年齢の相違が大きく影響しているものと考える。他文献の中央値は 31 ～ 39 歳と非常に若いが，当. て，積極的な理学療法介入を実現できる環境や文化の構築を日頃から行っておくことが重要である。. 文献 1） Peek GJ, Mugford M, et al.: Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 1351–1363. 2） Extracorporeal Life Support Organization [Internet]. Arbor: ELSO guidelines [cited 2015 Jun 26]. Available from: https://www.elso. org/Resources/Guidelines.aspx 3） Extracorporeal Life Support Organization [Internet]. Arbor: ELSO Guidelines General v 1.3 Japanese [cited 2015 Jun 26]. Available from: https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx 4） Amato MB, Meade MO, et al.: Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015; 372: 747–755. 5） Guérin C, Reignier J, et al.: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013; 368: 2159 –. 2168. 6） De Jong A, Molinari N, et al.: Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly obese patients with ARDS: a casecontrol clinical study. Chest. 2013; 143: 1554–1561. 7） Guervilly C, Hraiech S, et al.: Prone positioning during venovenous extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Minerva Anestesiol. 2014; 80: 307–313. 8） Brunauer A, Dankl D, et al.: Incomplete (135°) prone position as an alternative to full prone position for lung recruitment in ARDS during ECMO therapy. Wien Klin Wochenschr. 2015; 127: 149–150. 9） Lowman JD, Kirk TK, et al.: Physical therapy management of a patient on portable extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: a case report. Cardiopulm Phys Ther J. 2012; 23: 30–35. 10） Garcia JP, Kon ZN, et al.: Ambulatory veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: innovation and pitfalls. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142: 755–761. 11） Abrams D, Javidfar J, et al.: Early mobilization of patients receiving extracorporeal membrane oxygenation: a retrospective cohort study. Crit Care. 2014; 18: R38. 12） Holzgraefe B, Broomé M, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic H1N1 2009 respiratory failure. Minerva Anestesiol. 2010; 76: 1043–1051. 13） Forrest P, Ratchford J, et al.: Retrieval of critically ill adults using extracorporeal membrane oxygenation: an Australian experience. Intensive Care Med. 2011; 37: 824–830. 14） Patroniti N, Zangrillo A, et al.: The Italian ECMO network experience during the 2009 influenza A (H1N1) pandemic: preparation for severe respiratory emergency outbreaks. Intensive Care Med. 2011; 37: 1447–1457. 15） Barbaro RP, Odetola FO, et al.: Association of hospital-level volume of extracorporeal membrane oxygenation cases and mortality. Analysis of the extracorporeal life support organization registry. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: 894–901. 16）竹田晋浩：我が国の ECMO プロジェクト．Intensivist．2013; 5: 354–358..

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