ミノ サ イ ク リンの局 所 的応 用 に よ る歯 周 炎 治療 法
軟 膏 基剤 との二 重盲 検 比 較試 験
村 山 洋 二*1) 野 村 慶 雄1)
山
岡
昭2)
上 田 雅 俊2)
堀
俊 雄3)
三 辺 正 人3)
梅 本 俊 夫4)
石
川
烈5)
浦
口 良 治5)
上 野 一 恵6)
渡 辺 邦 友6)
小
川
暢
也**7)
1) 岡山大学歯学部歯科保存学第2講 座
(
主任: 村 山洋二 教授)
2) 大阪歯科大学歯周病学講座
(
主任: 山岡
昭教授)
3) 神奈川歯科大学保存学第2講 座
(
主任: 堀 俊雄教授)
4) 神奈川歯科大学 口腔細菌学教室
(
主任: 梅本 俊夫教授)
5) 東京医科歯科大学歯学部 第二保存学教室
(
主任: 石川
烈教授)
6) 岐阜大学医学部嫌気性菌実験施設
(
主任: 上 野一恵教授)
7) 愛媛大学医学部薬理学教室
(
主任: 小川 暢也教授)
*研 究班長, 論文執筆担 当
**コ ン トローラー
(
昭和62年12月20日
受付)
Local Administration
of Minocycline
for Periodontitis
Double
Blind Comparative
Study
of LS-007
Yoji MURAYAMA1) ,
Yoshio NOMURA1) ,
Akira YAMAOKA2) , Masatoshi UEDA2) ,
Toshio HORP) , Masato MINABE3) ,
Toshio UMEMOTO4) ,
Isao ISHIKAWA5) , Ryoji URAGUCHP) ,
Kazue UENO6) , Kunitomo WATANABE6) and
Nobuya OGAWA7)
1) Department of Periodontology and Endodontology, Okayama University Dental School ( Chief: Prof. Yoji MURAYAMA)
2) Department of Periodontology, Osaka Dental University (
Chief: Prof. Akira YAMAOKA) 3) Department of Periodontology, Kanagawa Dental College
( Chief: Prof. Toshio HORI) 4) Department of Oral Microbiology, Kanagawa Dental College
( Chief: Prof. Toshio UMEMOTO)
5) Department of Periodontology, School of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University ( Chief: Prof. Isao ISHIKAWA)
6) Institute of Anaerobic Bacteriology, Gifu University School of Medicine ( Chief: Prof. Kazue UENO)
7) Deptartment of Pharmacology, Ehime University School of Medicine ( Chief: Prof. Nobuya OGAWA)
To establish a local therapy of periodontitis by using minocycline HCl, a series of studies has been conducted. The present study was to re-confirm the results of the previous investigations, and objectively evaluate the usefulness of minocycline HCl ointment, LS-007. In this double blind study the ointment base of LS-007 (PL) was used as a control. The change of bacteria in periodontal pockets after administration of LS-007 was also examined. Results are stated below.
1. The LS-007 group showed significant superior-ity to the PL group in clinical effectiveness, overall efficacy, usefulness, improvement rate, and usefulness rate.
2. In the improvement of clinical signs (probing
depth and bleeding on probing) and in the anti-bacterial effect the LS-007 group showed significant superiority to the PL group.
3. The LS-007 was significantly superior to the PL in decreasing isolated bacterial species. Also, the LS-007 group showed a significant reduction in a number of isolated bacteria, number of black-pigmented Bacteroides spp., and the proportion of black-pigmented Bacteroids spp. in the total isolated bacteria.
4. Noted as side effect was subjective irritation at drug injection in one tooth each of the two groups.
From the results it was concluded that LS-007 was a useful drug for the local treatment of periodontitis. Key words: Periodontitis, Local antibiotic therapy, Minocycline HCl, LS-00-, LS-007 ointment base 要 旨: 塩 酸 ミノサ イ ク リ ンを用 い て歯 周 炎 の局 所 治 療 法 を確 立す る た め の研 究 を行 って きた 。 本 研 究 は, これ まで の研 究結 果 を再 確 認 し, さ らに塩 酸 ミ ノサ イ ク リ ン軟 膏 (LS-007) の 有 用性 を 客観 的 に評 価 す る た め, LS-007軟 膏基 剤 (PL) を対 照薬 剤 とす る二 重 盲 検比 較 試験 を 実施 した もの で あ る。 な お, 本 研 究 で は, LS-007投 与 に よ る歯 周 ポ ケ ッ ト内微 生 物 種 の変 化 も あわ せ て検 討 した。 得 られ た成 績 は, 臨 床 症 状 の改 善 お よび 微 生 物 学 的 効 果 を示 す もの で あ っ た の で, LS-007の 局所 投 与 は歯 周 炎 治 療 に お いて, 有 用 性 の 高 い薬 剤 と結 論 した。 索 引用 語: 歯 周 炎, 抗 生 物 質 の 局所 療 法, 塩 酸 ミノサ イ ク リン, LS-007, LS-007軟 膏基 剤
緒
言
塩 酸 ミ ノサ イ ク リ ン (MINO: 日本 レ ダ リー, 東 京) の局 所 投 与 に よ る歯 周 炎治 療 法 を確 立 す るた め一 連 の研 究 を行 い, 次 の 報 告 を した 。 (1) MINOを 局 所 に長 期 間 作 用 させ るた め に基 剤 に徐 放 性 を付 与 して 滞 留 性 に富 む 塩 酸 ミ ノサ イ ク リン軟 膏 (LS-007) を作 製 した1, 2) 。 (2) LS-007の 至 適 濃 度 は2%で あ った3) 。 (3) LS-007の 投 与 方法 を検 討 した結 果, 1週 に1回 の 投 与 と2週 に1回 の 投 与 で は有 効 性, 安 全 性 お よび 有 用 性 にお い、て 差 が な か っ た3) 。 (4) LS-007の1週1回 投 与 を4週 連 続 投 与 す る と臨床 症 状 を 改 善 す る 効 果 お よび 微 生 物 密 度 を抑 え, そ して微 生 物叢 を変 え る効 果 を持 続 させ る こ とが で き た3) 。 (5) LS-007の 投 与 は微 生 物 叢 を変 化 させ る作 用 に お い て著 明 で あ るが, 微 生 物密 度 を抑 え る効 果 は機 械 的 に プ ラ ー ク を除 去 す る手 段 の 方 が優 れ て い た2) 。 し た が って, LSー007の 投 与 に先 だ って スケ ー リ ング を 行 う 治 療 シ ステ ム は微 生 物 学 的 な らび に 臨床 的 な効 果 を増 強 した3) 。 本 報 で は, 歯 周 炎 治 療 にお け るLS-007の 有 用 性 を客 観 的 に 評価 す る こ とを 目的 と し, LS-007軟 膏 基 剤 (PL) を対 照 薬剤 とす る二 重 盲 検 比 較 試験 を行 った。材料 と方法
1.試 験 薬 試 験 薬 は, MINOを2% (力 価) 含 有 す る淡 黄色 軟 膏 剤 (LS-007) , そ して 対 照 薬剤 はMINOを 含 ま な いLS-007軟 膏 剤 (PL) で あ る。 いず れ の試 験 薬 も歯 周 ポ ケ ッ ト内投 与 用 の シ リンジ1) に充 填 して用 い た。1被 験 者 分 の試 験 薬 は1箱 分 と し, 各 々薬 剤 番 号 が付 され, 右 ま た は左 と表 示 した2箱 の 中箱 よ りな っ て お り, 各 々 の 中箱 にLS-007ま た はPLの 無 作 為割 り付 け が な され た 。 包 装, 外観 上識 別 不 能 として, 1症 例 分 各4シ リン ジ/中箱, 計8シ リンジ (2中 箱) を1箱 に収 め巌 封 した。 本 試 験 で は 口腔 内 に試 験 薬 を投 与 す るの で 味 覚試 験 を 実 施 した が, 両 試験 薬 は識 別 不 能 で あ る と コ ン トロー ラ ー に よ って 判 断 され た 。 薬 剤 は, コ ン トロー ラー に よ って, 1組4例 と して 無表1試
験 参加施設一覧
図1試 験 スケ ジ ュ ー ル 作 為 割 り付 け が な され, 配 分 表 に基 づ い て各 研 究 参 加 施 設 に配 布 され た。 なお, 割 り付 け の キ ー コー ドな らび に エ マ ー ジ ェ ンシ ー キ ー コ ー ドは 開 鍵 時 ま で密 封 し保 管 さ れ た 。 な お, コ ン トロー ラ ー が無 作 為 に抽 出 した 両試 験 薬 に つ い て"臨 床 検 討 開始 時 と検 討 終 了 後 の2回, 国立 予 防 衛 生研 究所 に薬 剤 の含 量 試 験 を依 頼 した 。 そ の結 果, 含 量 規 格 に適 合 す る こ とが確 認 され た。 2.被 験 者 お よ び被 験 歯 被 験 者 は, 昭 和62年5月 か ら昭 和62年9.月 の5ヵ 月 間 に4大 学 診 療 科 (表1) を受 診 し た歯 周 炎 患者 と し, 同一 被 験 者 の 口腔 内 の上 下顎, 左 右 側 の4ブ ロ ッ クか ら 2歯 選 択 した 。 これ らの被 験 者 は原 則 として 次 の条 件 を 満 たす 者 とした 。1) 重篤 な全 身 疾 患 を有 して い な い 。 2) 試 験 開 始 前2ヵ 月 以 内 に抗 生 物 質 の投 与 を受 け て い な い。3) 4mm以 上 の 歯 周 ポ ケ ッ トを有 す る。 3.投 与 方 法 薬 剤 番 号 の若 い 順 に, 同 一被 験 者 よ り選 択 した2被 験 歯 に指 定 され た試 験 薬 を, す な わ ち右 と表 示 され た 試験 薬 は 患 者 の右 側 も し くは上 顎 の被 験 歯 に, 左 と表示 され た 試験 薬 は 左側 も し くは下 顎 の被 験 歯 に 週1回 の 間 隔 で, 4週 連 続 投与 した。 な お, 投 与 の 術 式 な らび に投 与 量 につ い て は, 磯 島 ら1) お よび 栗 本 ら3) の記 載 の とお りと した 。 4.検 査 ス ケ ジ ュー ル 臨 床 症 状 の観 察 お よ び微 生 物 学 的 検 査 (微 生 物 密 度 と 微 生 物 の形 状 別 構成 割合) は試 験 薬 投 与 開 始 直 前, 投 与 終 了 の1週 後 お よ び4週 後 に行 っ た。 細 菌 の分 離 ・同 定 お よび 一 般 血 液検 査 は試 験 薬 投与 開始 直 前 お よび 投 与終 了 の1週 後 に行 った (図1) 。 なお, 全 被 験者 の 被験 歯 に対 して原 則 と して 試 験 薬 投 与 開始 の1∼3週 間 前 に 口腔衛 生指 導 お よ び歯 肉 縁 上 の ス ケ ー リン グ を施 した 。, 試 験 薬 を 投与 して い る期 間 は そ の ほ か の プ ラ ー ク コ ン トロー ル に 関す る特 別 な指 導 は行 わ な か っ た。 なお, 試 験 期 間 中は試 験 薬 に影 響 を及 ぼす 可 能 性 の あ る薬 剤 の投 与 は 行 わ な か った。 5.臨 床 症 状 検 査 な らび に そ の 判 定 被 験 歯 の臨 床 症 状 を, 歯 肉溝 浸 出 液 量4) , 歯 肉炎 指 数1) , ポ ケ ッ トの深 さ1) お よび プ ロー ビン グ時 の 出 血3) の 有 無 に よ って表 した。 試 験 薬 投 与 開始 直 前 の それ ぞれ の症 状 を 投与 終 了 の1週 後 と4週 後 に表2に 示 した方 法 で比 較 し, 試 験 薬 に よ る各 症 状 の改 善効 果 を評 価 した。 こ こ で 得 られ た評 価 成 績 を参 考 に して, 臨床 担 当 医師 は試 験 薬 投 与終 了1週 お よび4週 後 に臨床 効 果 を 「著 明 改 善 」, 「改 善 」, 「やや 改 善 」, 「不 変 」 あ るい は 「悪 化 」 の いず れ か で 評価 した。 6.微 生物 学 的 検 査 な らび に そ の 判 定 検 査 日に採 取 した サ ンプ ル は磯 島 ら1) の 記載 に従 い 懸表2臨
床症状を表わす項 目と効果判定 の基準値
歯肉溝浸出液量 は,
投与開始直前値-投 与後値
/投与 開始直前値
×100, 歯 肉炎 指 数 とポケ ッ ト長 は (投 与 開始 直 前値 一投 与後 値) , そ して プ ロー ビ ング時 の 出 血 は投 与 開始 直 前 と投与 後 の比 較 に おい て消 失, 不 変, 出 現 の いず れ か に よっ て表 わ した もの を判 定 基 準 と した 。図2微
生物密 度な らび に形状別微生物構成割 合に関す る効果判定基準
効果判定基準値は, 微生物密度 および運動性微生物の割合 ともに
投与後値
/投与 開始直前値
×100に よ っ て 表 わ し た 。 濁 液 と し, そ の 一 定 量 に つ い て歯 周 ポ ケ ッ ト内 微 生 物密 度 と全 微 生 物 に 占め る運 動 性微 生 物 の構 成 割 合 を算 定 し た。 臨 床 担 当医 師 は, 試験 薬 投与 終 了1週 お よび4週 後 の算 定 結 果 を図2に 示 した判 定基 準 に あ て は め, 「著 明 改 善 」, 「改 善 」, 「や や 改 善 」, 「不 変 」 あ るい は 「悪化 」 の い ず れ か で評 価 した。 7.細 菌 の分 離 ・同定 微 生 物 学 的検 査 で述 べ たサ ンプ ル の 懸 濁液 はBacter-oides gingivalis, BacterはBacter-oides intermedius, Bactenidesmelaninogenicus, Haemophilus actinomycetemcomitans,
Eihenellacomodens, Fusobacterium nucleatum, お よ び Capnocytophaga spp.の 分 離 ・同 定 に 供 され た 。 す な わ ち, 各 施 設 に お い て 懸 濁 液 を 非 選 択 培 地 で あ る CDC嫌 気 性 菌 用 ヒ ツ ジ 血 液 寒 天 培 地 (CDC寒 天 培 地: BBL, Cockeysville, U. S. A.) お よ び 各 種 選 択 培 地 に 表 面 塗 布 し た 。 選 択 培 地 と し て, F. nucleatumはCVE寒 天 培 地5) を, H. actinomycetemcomitansはTSBV寒 天 培 地6) を, Capnocytophaga spp.はTBBP寒 天 培 地7) を 用 い
表3解
析対象 とした被験歯 ・被験者 の構成
た。CDC寒 天 培 地, CVE寒 天 培 地 につ い て はGas Pack Pouch (R) (BBL) を, TSBV寒 天 培 地, TBBP寒 天培 地 に つ い て はBio-Bag (Type C) (R) (Marion Scientific: Missouri, U. S. A.) を用 い て37℃ で5∼7日 間培 養 し た 後, 可 及的 速 や か に岐 阜 大 学 医 学 部 嫌 気 性菌 実 験 施 設 に送 付 した 。総 菌数 と黒 色 色 素 産 生 性Bactmides spp. 数 の算 出, 各 菌 種 の分 離 ・同 定 お よ びMICの 測 定 はす べ て 同 施 設 で集 中 して行 っ た。 MICの 測 定 に関 して は 黒 色 色 素 産 生 性Bacteroldes spp.は ブ ル セ ラHK寒 天 培 地 (極 東, 東 京) に2.5%ウ サ ギ血 液 お よび2.5%ヒ ツジ脱 線 繊 血 を加 え た培 地, F. nucleatumは 変 法GAM寒 天 培 地 (日 水, 東 京) , E. corrodensはMueller-Minton No.2寒 天 培 地 (BBL) に 5%ヒ ツジ血 液 を加 え た チ ョコ レー ト培 地 を 使 用 し, 嫌 気 性 菌MIC測 定 法 検 討 委 員会 の 方法8) に 準 じて行 っ た 。 ま た, H. actinomycetemcomitans, capnooytophaga spp. はBlood agar base No. 2 (Oxid LTD. Basingstoke Hants, England) に5%ヒ ツ ジ血 液, 0.4% Glucose, 0.01% L-Glutamine, 0.00002% Co-Carboxylaseを 加 え た血 液 寒 天 培 地 を使 用 し, 日本 化 学 療 法 学会MIC測 定 法9) に準 じて 行 った 。 8.総 合 効 果 の判 定 臨 床 担 当 医師 は 試 験 薬 投 与終 了1週 お よび4週 後 に臨 床 症 状 効 果 お よび 微 生 物 学 的効 果 の結 果 を一 括 し, 総 合 効 果 と して, 「著 明改 善 」, 「改 善 」, 「や や 改 善 」, 「不 変 」, あ る い は 「悪 化 」 の い ず れ か で評 価 した。 9.安 全 性 の 検 討 安 全 性 につ い て は, 被 験 歯 周 囲組 織 に対 す る あ らゆ る 自覚 な らび に他 覚 的症 状 お よび 一 般 血 液 検 査 値 か ら, 臨 床 担 当医 師 が 判 定 した。 な お, 異 常 の認 め られ た 場 合 は, 正 常 に復 す るま で追 跡 調 査 を行 った 。 10.有 用 性 の判 定 臨床 担 当 医師 は, 試 験 薬 投 与 終 了1週 お よ び4週 後 に 総 合 効 果 と安全 性 の結 果 を参 考 に して, 有 用 性 を 「極 め て 有 用 」, 「有用 」, 「どち ら ともい えな い 」, 「好 ま し くな い 」 の いず れ か で評 価 した 。 11.開 鍵 臨床 試 験 終 了 後, ケ ー ス カー ドの 記載 事項 を確 認 し, 被 験 者 あ る い は被 験 歯 の適 格 性の判 定 を行 う判 定 委 員 会 を もっ た。 委 員 会 は 研 究 班 長 (村 山洋 二) , コ ン トロー ラ ー (小 川 暢 也) , 細 菌 学 的 検 討 担 当者 (上 野一 恵) お よび 共 同研 究 者 の うち3名 (山 岡 昭, 石 川 烈, 堀 俊 雄) の 委 員 か らな り, 開 鍵 前 に 除 外 ・脱 落 の判 定 を行 った 。 委 員 会 で 得 られ た判 定結 果 に対 して 臨 床 試 験 担 当 医 師 の意 義 が な い こ とを確 認 した後, 症 例 を固 定 し, 研 究 参 加者 立会 い の も とに キ ー コー ドが 開 鍵 され た 。 12.統 計解 析 方法 本 試 験 で は, 評 価 項 目 に よ り, 対 比較, 群 内 比較 あ る い は群 間 比較 法 に よ り解 析 を行 った 。 対 比較, 群 内比 較 に はwilcoxonの 符 合 付 順 位 検 定, McNemar検 定, 1標 本t検 定 を用 い, 群 間比 較 に は Wilcoxonの 順 位 和 検 定, Fisherの 直 接 確 率 法, 2標 本t 検 定 を用 い た。 なお, い ず れ の検 定 も, 有 意水 準 は危 険 率5%以 下 とし た。
結
果
1.症 例 構 成 試験 薬 の 投 与 が行 われ た症 例 は62名124歯 で あ っ た が, 投 与 開始 前 の 口腔 清 掃 指 導 と歯 肉 縁 上 ス ケー リン グ の 実 施 時 期 が 設定 した条 件 か らず れ た 症 例, お よ び試 験 薬 投 与 開始 日に左 右 被 験 歯 の プ ラー ク 指 類数 が 著 明 に 異 な る と判 断 した2名4歯 を効 果 解 析 対 象 か ら 除 外 し た ( 表3) 。 2.背 景 因 子 LS-007群 お よびPL群 の効 果 解 析 対 象 例 の背 景 因子 は両 群 間 に有 意 な 偏 りは 認 め られ な か っ た (表4) 。 ま た, 各 試 験薬 剤 別 の左 右 割 り付 け別 の背 景 因 子 に も 偏 りは なか った 。 ま た, LS-007群 とPL群 で偏 りの有 無 を試 験 薬 投 与 前 に分 離 され た菌 に対 す るMINOの 最表4被
験者お よび被験歯の試験 薬群 間ば らつ き
小 発 育 阻 止 濃 度 (MIC) の分 布 に よ って も調 べ た 。 す な わ ち, LS-007群 か ら分 離 され た155株 中152株 (98.1 %) , PL群 か ら分 離 され た153株 中147株 (96.1%) に つ い て 測 定 を行 った が, 図3に 示 す よ うに両 群 間 のMIC 分 布 に偏 りは な か った 。 3.臨 床 成績 1) 臨床 症 状 臨床 症 状 の項 目別 判 定 結 果 をLS-007投 与歯 とPL投 与 歯 間 で 比較 し, 表5に 示 した 。LS-007群 は 曹PL群 に 比 べ 歯 肉 炎 指数, ポ ケ ッ ト長 お よび プ ロー ビ ング 時 の 出 血 は, 投 与終 了1週 お よび4週 後 と もに, 有 意 に優 れ て図3投 与 前分 離 菌 のMINOに 対 す る感 受 性 分布 ( ×106/ml) い た。 しか し, 歯 肉 溝 浸 出液 は, 投 与 終 了1週 お よび4 週 後 のい ず れ で も, 試 験 薬 間 に有 意 差 が なか った 。 試 験 薬 投 与 に よ る 臨床 症 状 の変 化 を表6で 比 較 した 。 LS-007群 は, 投 与 前 に 比 べ 投 与終 了1週 お よび4週 後 のプ ラー ク指 数, 歯 肉溝 浸 出液 量, 歯 肉炎 指 数, ポ ケ ッ ト長, プ ロー ビ ング 時 の 出血 のい ず れ の臨 床 症状 も有 意 な改 善 を示 した。PL群 で は, 投与 終 了1週 お よ び4週 後 の プ ラー ク指 数, 歯 肉炎 指 数, ポ ケ ッ ト長 お よ び投 与 終 了4週 後 の プ ロー ビ ング時 の出 血 に有 意 な改 善 が あ っ た が, 歯 肉溝 浸 出 液 量 は 投 与 前 と投 与終 了後 との 間 に有 意 な変 化 は なか った 。 ま た, 試 験 薬 群 間 で の 比較 で は, LS-007群 はPL群 に比 べ, 投 与終 了1週 後 の歯 肉溝 浸 出 液 量, 歯 肉炎 指 数, お よび 投 与 終 了1週 お よ び4週 後 の ポ ケ ッ ト長, プ ロー ビン グ時 の出 血 に 有 意 な改 善 が あ っ た。 2) 臨 床 効 果 同 一被 験 者 に お け る試 験 薬 間 の 臨床 効 果 の 優劣 比 較 は 投 与 終 了1週 お よ び4週 後 に行 っ た (表7) 。LS-007群 はPL群 に 比 べ有 意 に優 れ た効 果 を示 した 。LS-007群 の 改 善 率 (「著 明改 善 」お よ び 「改 善 」の 占 め る割 合) は, 投 与終 了1週 お よび4週 後 に76.7%お よび81.7%を 呈 した が, PL群 の そ れ は28.3%お よ び35.0%で あ り, 両群 間 の差 は いず れ の判 定 期 で も有 意 で あ った (表8) 。 3) 微 生 物 学 的 効 果 ( 1) 歯 周 ポ ケ ッ ト微 生 物 密 度 の変 化 歯 周 ポ ケ ッ ト微 生 物 密 度 の変 化 は, LS-007群 お よ び PL群 と もに 投与 前 に比 べ 投 与 終 了1週 お よ び4週 後 に 有 意 に減 少 した 。 ま た, 試 験 薬 群 間 の比 較 で は, 投 与終 了1週 お よび4週 後 と もにLS-007群 の値 がPL群 値 よ り有 意 に 低 か った (表9, 図4) 。 ま た, 同 一被 験 者 ・被 験 歯 の微 生 物密 度 を試 験 薬 投 与 前 値 に 対す る 投与 終 了後 の値 に よ って もLS-007群 とPL群 との 間 で比 較 した。 LS-007の 比 率 はPLの そ れ に 比 べ 投与 終 了1週 お よび 4週 後 の いず れ にお い て も低 値 を示 す 症 例 が有 意 に多 か
表5臨
床症状 の判定結果 の同一被験者 内比較
った (Wilcoxonの 符 号 付 順 位 検 定: p<0.01) 。 ( 2) 歯 周 ポ ケ ッ ト微 生 物 叢 の変 化 試 験 薬 に よ る歯 周 ポ ケ ッ ト微 生 物 叢 の変 化 を, 単位 当 りの総 微 生 物 数 に対 す る運 動 性 微 生 物 の構 成 割 合 に よ っ て 調 べ た。LS-007群 で は 投 与 前値 に比 べ投 与 終 了1週 お よ び4週 後 に, PL群 で は 投 与終 了1週 後 に有 意 に低 か った (表10, 図5) 。 ま た, LS-007群 の運 動 性 微 生 物 の割 合 はPL群 のそ れ に比 べ, 投 与終 了1週 お よび4週 後 の い ず れ に お いて も, 有 意 に低 か った (表10, 図5) 。表6被
験薬投与 による臨床症状の変化
表7臨
床効果 の優劣比較
表8臨
床効果
(3) 歯 周 ポ ケ ッ ト分 離 菌 種 の 変 動
歯 周 ポ ケ ッ トか ら分 離 さ れ る 菌 種 は, 黒 色 色 素 産 生 性 Bacteroides spp. (B. melaninogenicus, B. intermedius, B. gingivalis) , B. corrodens, F. nucleatumお よ び
Capnocytophaga spp.が 主 で あ っ た 。 試 験 薬 投 与 前 に 分 離 したLS-007群 の57被 験 歯 か ら149株, そ してPL 群 の59被 験 歯 か ら151株 の 変動 を調 べ た。そ の結 果, 投 与 終 了1週 後 には, LS-007群 で は149株 中105株 (70.5 %) が, PL群 では151株 中69株 (45.7%) が消 失 した 。 試 験 薬 の投 与 群 間 で こ の値 の変 化 を 比較 す る と, LS-007
表9歯
周ポケ ッ ト微生物密度の変化
検 定 投 与前 との 比較: Wilcoxonの 符号 付 順 位検 定 試 験 薬群 間 の比 較: Wilcoxonの 順位 和 検 定 表10歯 周 ポ ケ ッ ト運 動 性 微 生 物 の 構成 比率 の変 化 検 定 投与 前 との比 較: Wilcoxonの 符号 付 順位 検定 試験 薬 群 間 の比 較: Wilcoxonの 順位 和 検 定 図4歯 周 ポ ケ ッ ト微 生 物 密 度 の変 化 検 定 投 与 前 との比 較: Wilcoxonの 符 号 付 順 位 検 定 試 験 薬 群 間 の比 較: Wilcoxonの 順 位 和 検 定図5歯
周ポケ ッ ト運動性微生物 の構成比率 の変化
検 定 投 与 前 との 比較: Wilcoxonの 符 号 付 順 位検 定 試 験 薬 群 間 の 比較: Wilcoxonの 順 位 和 検 定 群 にお け る分 離 菌 数 の減 少 が有 意 で あ った 。 同様 の比 較 を分 離 菌 種 別 に行 った場 合, B. gingivalisを 除 くそ の ほ か の菌 種 で はLS-007群 の方 がPL群 よ りも分 離 菌 数 が 少 な か った。 しか し, こ の菌 数 の減 少 は いず れ の菌 種 に お い て も統 計 学 的 に は有 意 で な か った (表11) 。 ま た, 分 離 菌 の細 菌 密 度 と黒 色 色 素 産 生 性Bacteroides spp.密表11歯 周 ポ ケ ッ ト分 離 菌 の変 動
表12歯
周 ポケ ット分離菌種密度関連値
度, お よび 分離 菌 の細 菌 密 度 に対 す る黒 色 色 素 産 生 性 Bacteroides spp.密 度 の 比 を試 験 薬 間 で比 較 した 。 試験 薬 投 与 前 にはLS-007群 とPL群 間 に上 記 検 査項 目の い ず れ に も有 意 差 が示 され な か っ た の に対 して, 投 与 終 了 1週 間 後 で はLS-0071群 がPL群 に比 べ 有 意 に 低 値 を 示 した (表12) 。 4) 歯 周 ポ ケ ッ ト分 離 菌 のMINO感 受 性 試 験 薬 投 与 前 に分 離 した 菌 のMINOに 対 す るMICは 一 括 して表13に 示 した 。 5) 総 合 効 果 同一 被 験 者 の総 合 効 果 の優 劣 比 較 は 投 与終 了1週 お よ び4週 後 の いず れ にお い て も, LS-007がPLよ り有 意 に優 れ て い た (表14) 。 投 与 終 了1週 お よ び4週 後 にお け る総 合 効 果 の 改 善率 はLS-007群 で81.7%お よび76.7%, そ してPL群 で 20.0%お よび16.7%で あ り, いず れ の判 定 期 で もLS-007群 の効 果 がPL群 よ り有 意 に優 れ て い た (表15) 。 6) 安 全 性 口腔 内 の 副 作 用 と して, 他 覚 所 見 は全 く認 め られ な か っ たが, 自覚 症 状 の 発 現 を1被 験 者 に認 め た (表16) 。 そ の被 験 者 はLS-007お よびPLの 投 与 時 に刺 激 性の 痛 み を訴 えた 。 しか し, い ず れ の被 験 歯 の症 状 も何 ら処 置 す る こ とな く10∼15分 後 に 消 失 し た。 試 験 薬 投 与 前 後 に実 施 した 一 般 血液 検 査 に 関 して は, 異 常 所 見 は全 くな か っ た。 7) 有 用 性 同一 被 験 者 でLS-007投 与 とPL投 与 の有 用 性 の優 劣 比 較 を行 っ た。 投 与 終 了1週 お よ び4週 後 の いず れ にお い て も, LS-007はPLよ り有 意 に優 れ て い た (表17) 。 投 与終 了1週 お よび4週 後 にお け る 有 用 率 はLS-007 群 で85.0%お よび78.3%, そ してPL群 で21.7%お よ び16.7%で あ り, い ず れ の判 定期 で もLS-007群 の有 用 性 がPL群 よ り有 意 に優 れ てい た (表18) 。表13分 離 菌 のMINOに 対 す る感 受性 とそ の変 動
表14総
合効果の優 劣比較
表16副
作用症例
表17有
用性 の優劣比較
表18有 用 性考
察
著 者 らは, 抗 生 物 質 を歯 周 炎 病巣 の局 所 に滞 留 させ, 歯 周 病 原 性 微 生 物 を コ ン トロー ルす る こ とに よ って 歯 周 炎 を治 療 す る方 法 を確 立 す るた め, 1) 抗 生 物 質 製 剤 の 選 択10) , 2) 至 適 濃 度 の 検 索11) , 3) 局 所 投 与 方 法 の検 索 を 行 って き た1∼3) 。本 研 究 は, これ ま で の研 究 結 果 を再 確 認 し, 更 にLS-007の 有 用 性 を客観 的 に 評 価 す る た め, PLを 対 照 薬 として二 重 盲検 法 に よ る比 較 試 験 を行 った もの で あ る。 さ らに本研 究 で は, LS-007の 歯 周 ポ ケ ッ ト細 菌 叢 に与 え る影響 もあ わ せ て検 討 した。 こ の よ うな比 較試 験 を 行 う場 合, 一 般 的 に比 較 対 照 薬 に は対 象 疾 患 の治 療 に繁 用 され て い る だ け で な く, 有 効 性 お よび 安 全 性 の 評 価 が 定 着 して い る もの が選 択 され な けれ ば な らない 。 しか し, 以 下 に述 べ る理 由 か ら, 既 存 薬 剤 に は対 照 薬 剤 と して 選択 で き る適 切 な もの は な く, や む な くPLを 採 択 した 。 す な わ ち, 歯 周 炎 の治 療 で は, そ の発 症, 進 行 の原 因 で あ る歯 周 ポ ケ ッ トの プ ラ ー ク細 菌 をい か に して 除 去 す るか が 最 大 の 課題 で あ り, 最 近 の歯 周 炎 治 療 の主 体 は機 械 的 な プ ラー ク除 去 で あ る。 しか し, 化 学 療 法剤 が 歯周 炎 治 療 に応 用 され る こ とは少 な く, 既 存 の 歯 科用 抗生 物 質 は 外用 剤 で も内服 剤 で も歯 周 炎 の 治 療 目的 で は, ほ と ん ど処 方 され て い ない 。 ち なみ に, 抗 菌剤 に よ る微 生 物 叢 の 変 化 が 歯周 組 織 の病 変 あ るい は 症 状 と どの よ うに関連 して い る か, 全 く明 確 に され て い な い。LS-007の 主 成 分 で あ るMINOに 関 して は, MINO 200mg/日, 7∼8 日間連 続 経 口投 与 したCiancioら12, 13) の歯 周 炎 治 療 の 報 告 が あ る。 しか し, こ の例 で も歯 周 炎 の治 療 法 と して は未 だ確 立 され て い な い 。 こ の よ うな状 況 で あ るの で, 先 の研 究1) か ら歯 周 ポ ケ ッ トヘ軟 膏 基 剤 を注 入 す る と歯 周 ポ ケ ッ トのプ ラー クが機 械 的 に排 除 され, 微 生 物 密 度 の減 少 す る こ とが わ か って い るPLを 対 照 薬 剤 と して 選 択 した。 本 研 究 では, 試 験 薬 を比較 す る手 段 と して 優 劣 比 較 を 行 っ た。 同一 被 験 者 内 で あ って も, 試 験 薬 投 与 前 後 の 被 験 歯 の歯 周 組 織 の状 態 お よび歯 周 ポ ケ ッ トを構 成 す る微 生 物 叢 は必 ず しも同 一 条 件 に な い が, 同一 被 験 者 につ い て両 試 験 薬 の優 劣 比 較 を行 うこ とは 可能 で あ り, 少 くと も群 間比 較 試 験 よ りも精 度 の 良 い薬 効 比 較 が 期 待 で き る。 一 般 的 に, 薬 剤 の 臨床 効 果 を検 討 す る試 験 で は, 「臨 床 症 状 の改 善 」 を指 標 とす る こ とが 多 い 。抗 菌 剤 で も, 微 生物 叢 に変 化 を与 えた 結 果 と して, 臨床 症 状 の 改 善 が 3∼14日 遅 れ て起 こ る とされ て い る。Listgartenら17) は, 歯 周 炎患 者 に テ トラサ イ ク リン1, 000mg/日 を試 験 開 始 1∼2週 目 と7∼8週 目に経 口投 与 し, 8週 間後 に臨 床 症 状 の改 善 を認 め た と して い る。 また, Lindheら19) は, セ ル ロー スア セ テ ー ト性 の膜 に満 た した テ トラサ イ ク リ ン が歯 周 ポ ケ ッ トで徐 々 に溶 出す る よ うに工夫 し たHol-low fiberを 開 発 した 。 こ の方 法 に よ るテ トラサ イ ク リ ン の局 所 投 与 で は5週 後 に著 明 な臨 床 症 状 の 改 善 が 得 ら れ て い る。 本研 究 で は, 試 験 薬 に関 す る各 種 検 査 を試験 薬 投 与 終 了1週 後 と4週 後 の2回 行 っ た。 投 与 終 了1週 後 は主 として 微 生 物 学 的 変化 を, そ して投 与 終 了4週 後 は微 生 物 叢 の変 化 に伴 って生 じる臨 床 症 状 の改 善 が 主 に 反 映 され るで あ ろ うとの 判 断 か ら設 定 した も ので あ る。 事 実, 表LS-007群 はPL群 に比 べ 投 与終 了1週 後 に 歯 肉 溝 浸 出液 量, 歯 肉炎 指 数, ポ ケ ッ ト長, プ ロ ー ビ ン グ時 の 出血 な どの臨 床 症 状 項 目で有 意 な改 善 を示 し, ポ ケ ッ ト長 お よび プ ロ ー ビ ン グ時 の 出 血 の項 目は投 与4週 後 で も有 意 の改 善 を示 した 。LS-007投 与 に よ って 生 じた 微 生 物 密 度 の減 少 お よび 運 動 性微 生物 構 成 割 合 の減 少 は投 与終 了1週 後 か ら投 与 終 了4週 後 に か け復 元 す る傾 向 に あ った 。 しか し, 臨 床 症 状 は さ らに改 善 傾 向 が 持 続 し た 。 LS-007投 与 に よ り, 微 生 物 密 度 お よび運 動 性 微 生 物 の 構 成 割合 は と もに減 少 し, 投 与 終 了1週 後 だ け で な く 4週 後 まで も維 持 され るこ とが確 認 され た 。 これ らの結 果 は, 本 報 告 と同 様 の 検 査 スケ ジ ュ ール で研 究 を行 って い る栗 本 らの報 告3) と全 く一 致 す る もの で あ っ た。 試 験 薬 投 与 前 の被 験 歯 の プ ラー ク付 着 状 態 は 被 験者 間 で か な り違 って い た 。 この こ とは微 生 物 学 的 検 査 結 果 を 曖 昧 に す る可 能 性 が あ る。 そ こで, プ ラ ー ク指 数 が2以 上 の被 験 歯 と, プ ラ ー ク指 数 が2未 満 の もの に分 けて 微 生 物 学 的効 果 に違 い が生 じ るか の検 討 を試 み た。 プ ラ ー ク指 数 が2以 上 を示 す 被 験 歯 は, LS-007群 で5歯 そ し てPL群 で2歯 で あ った 。こ の場 合 で も, LS-007投 与 に よ って微 生 物密 度 お よび 運 動 性 微 生 物 の 構成 割 合 は と も に減 少 す る こ とが確 認 され る の で, この結 果 か ら, LS-007の 効 果 は 投 与 前 の被 験 歯 のプ ラー ク 指 数 に 関係 な く 発 現 す る と想像 され る。 近 年, 歯 周 炎 の原 因菌 と して 特 定 の細 菌 が挙 げ られ る よ うに な った 。歯 周 ポ ケ ッ トに棲 息 す る グ ラム 陰性 桿 菌 のい くつ か の もの は歯 周 炎 の病 型 との関 連 にお い て 注 目 され て い る16, 17) 。 す な わ ち"成 人 性 歯 周 炎 で はB. gin-givalis18) , 若年 性 歯 周 炎 で はH. actinomycetemcomitans19) やCapnocytophaga spp.20) , そ して急 性 壊 死 性 潰 瘍 性 歯 周 炎 ではB. intermedius21) との関 連 性 が高 い と報 告 され て い る。 そ の ほ か, E. corrodens, Fusobacterium spp. な ど も歯 周 炎 の病 因 候 補 菌 とな り得 る こ とが示 唆 され て い る22, 23, 24) 。 日本 人 の 重 症 の歯 周炎 患 者 の歯 周 ポ ケ ッ ト 棲 息 細 菌 を調 べ た研 究 で も, 上 述 した菌 種 とほ ぼ同 種 の もの が分 離 され て い る25) 。 す な わ ち, 黒 色 色 素 産 生 性 Bacteroides spp., Capnocytophaga spp., F. nucleatum, E. corrodens, H. actinomycetemcomitansな どが分 離 さ れ る頻 度 が高 い菌 種 で あ る。 そ の よ うな背 景 が あ って, 本 研 究 で は, 分 離 ・同 定 の対 象 と した菌 種 はH. actino-mycetemcomitans, E. comodens, B. melaninogenicus, B. intermedius, B. gingivalis, F. nucleatum, Capnocyto-phaga spp.で あ った が, そ の うち で も黒色 色 素 産 生 性 Bacteroides spp., F. nucleatum, Capnocytophaga spp. な どが 特 に高 頻 度 で分 離 され た。LS-007を 投 与 す る と, 微 生 物 密 度 が 減 少す る こ とは対 照 薬 を投 与 した場 合 に比 べ て 有 意 で あ った 。 しか し, 上 述 の細 菌 種 が 個 々 に減 少 す る割 合 を統 計 学 的 に調 べ た結 果 で は有 意 の 差 は 認 め ら れ なか った 。 対 照薬 の 投 与 に お い て も各 菌 種 の 検 出 率 が 46%も の高 率 で 抑 制 され る こ と か ら, 本 研 究 の 被験 者 は試 験 期 間 中 に 口腔 清掃 状 態 が 良 くな る こ とや 対 照 薬 投 与 に よ る物 理 的 な 歯 周 ポ ケ ッ ト内容 物 の排 除 が あ った も の と考 え られ る。 歯 周 炎 が悪 化 す る につ れ て 嫌 気 性 グ ラ ム陰 性 桿 菌 の割 合 が 増 加 し22, 26) , な か で も黒 色 色 素 産 生 性Bactenides spp.とF. nucleatumは 総 微 生 物 密 度
に対 して 占 め る割 合 が 高 くな る27, 28) 。 微 生 物 叢 に お け る黒 色 色 素 産 生 性Bacteroides spp.の 割 合 に つ い て, Tannerら22) は高 度 に進 行 した 歯 周 炎 患 者4名 の13部 位 で測 定 した結 果, 平 均14.3%を 占 め る こ と を 報 告 し た。 そ の ほ かの研 究 で は, Slotsら28) の平 均31.7%, そ して奥 田29) の約15%と い う報 告 が あ る。 本研 究 で は, LS-007群 とPL群 にお け る黒 色 色 素産 生 性Bacteriodes spp.検 出率 は それ ぞれ 平 均10.1%と13.1%で あ っ た の で, 上 述 の報 告22, 28, 29) に近 似 して い る。 さ らに, 試 験 薬 投 与 後 の同 菌検 出 の割 合 はLS-007群 とPL群 との比 較 で, LS-007に そ の 作 用 の あ る こ とが確 か め られ た。 こ の こ とは, 微 生 物 学 的 観 点 か らLS-007が 歯周 炎 の治 療 に有 用 で あ る こ とを強 く裏 付 け る もの で あ る。 安全 性 に 関 して は, 局 所 に重 点 を 置 い て 調 べ た と こ ろ, 1被 験 者 に お い て, 自覚 症 状 と してLS-007お よび PLの い ず れ の 投 与 で も刺 激 性 の痛 み がみ られ た 。 い ず れ も投 与10∼15分 後 には そ の痛 み が消 失 してい る ので, 試 験 薬 を ポ ケ ッ トに注 入 す る際 そ の圧 に対 して 被 験 者 が 過 敏 に反 応 した と想 像 され るが, 試 験 薬 自体 の刺 激 に よ る もの か, 歯 周 ポ ケ ッ トに 投与 す る操 作 に要 因 が あ るの か は明 確 では な い 。 以 上 の臨 床 効果, 微 生 物 学 的 効 果 お よびPLと 二 重 盲 検 法 に よ り比較 した 安 全 性 の検 討 結 果 か ら, LS-007は 歯周 炎 の治 療 に極 め て有 用 性 の高 い 薬 剤 で あ る こ とが客 観 的 に確 認 で きた 。
結
論
塩 酸 ミ ノサ イ ク リ ン軟 膏 (LS-007) の 歯 周炎 に対 す る 臨床 効果, 微 生 物 学 的 効 果, 安 全 性 な らび に有 用 性 につ い て, LS-007軟 膏 基 剤 (PL) を対 照薬 剤 と し, 二 重 盲 検 法 に よ り比 較 検 討 を行 い, 以 下 の結 果 を 得 た。 ま た, 試 験 薬 投与 に よ る細 菌 種 の変 化 に つ い て も検 討 を 加 え た 。 1. LS-007群 はPL群 に比 べ 臨床 効 果, 総 合 効 果 な らび に有 用 性 の優 劣 比 較, お よび 改 善 率, 有 用 率 の 比 較 に お いて 有 意 に優 れ て い た 。 2. LS-007群 はPL群 に 比 べ微 生 物 学 的 効 果 な らび に臨 床 症 状 (ポ ケ ッ ト長, プ ロー ビン グ時 の出 血) の 改 善 を.投 与 終 了 の4週 後 ま で有 意 に維 持 した 。 3.試 験 薬 投 与 後 に は, LS-007群 か ら分 離 さ れ る 細 菌 種 がPL群 に比 べ有 意 に少 な くな った 。 ま た, LS-007 群 で は, 分 離 され た細 菌 の密 度, 黒 色 色 素 産 生 性Bac-teroides spp.の 密 度 お よび 分 離細 菌総 数 に対 す る黒 色 色 素産 生 性Bacteroides spp.の 割 合 もPL群 に比 べ 有 意 に 低 か った。 4.副 作 用 と し て, 試 験薬 注入 時 の 自覚 的 刺 激 痛 が LS-007群 とPL群 各62歯 中 の 各1歯 ず つ (同 一 被 験 者) に あ っ た。 以 上 の成 績 か ら, LS-007は 歯 周 炎局 所 治 療 に 有 用 な 薬 剤 と結 論 され た 。文
献
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