Abstract
Original
Articles
PROBLEMS OF SURGICAL PROCEDURE FOR THE CANCER OF PANCREAS,
ESPECIALLY SOME OF OUR CLINICAL STUDIES
ABOUT PANCREATICO-DUODENECTOMY
Akira WATANABE, Ichiro MATANO, Sanki WATANABE,
Masayoshi KOBAYASHI,
Osamu KABATA, Takashi MATSUMOTO, Junichi OGAWA, Hiromi NISHINO,
Koichi TABAYASHI, Yoshitaka FUKUDA, Miki SHIBUSAWA,
Atsushi MURAKAMI and Shingo SHIBAZAKI
(Mito National Hospital, Ibaraki)
Toyo NOGI
(Oarai Seaside Hospital, Ibaraki)
Yoichi OZEKI
(Ibaraki National Insurance Hospital, Ibaraki)
Forty-four cases of radical or palliative operations for the cancer of pancreas are collected andd
analized during recent ten years period at the Mito National Hospital.
We rather perform radical operation than palliative procedure,
but it is very difficult to overcome
the various problems of pancreatico-duodenectomy
for the cancer of the head of the pancreas.
Courvoisier's sign and severe jaundice are always seen in the case of cancer of the head of
the pancreas, because of obstruction of common bile duct by neoplasm.
Abdominal exploration reveals the significant stasis of portal vein and it is necessary to confirm
the diagnosis and determine resectability.
These portal vein stasis and severe jaundice cause hemorrhagic
tendency and huge bleeding
prevents the progress of operative dissection and the fare of portal vein replacement
discourage
the operator to carry out the pancreatico-duodenectomy.
These are the reason why the resection
rate of this operation is very poor such as 20% or so.
The first trial to improve the poor
resectability
is to decompress the portal vein initially.
This procedure has the remarkable advantage to perform the pancreatico-duodenectomy.
One
is clear to determine the resectability because of complete separation of portal vein, another is to
realize the remarkable decrease of bleeding by portal
decompression.
That is why our rate of
resection become very high such as 826 in these 4 years.
In all of 28 cases except one, cancer invasion directly to the portal vein wall is not observed.
This means most of the cases may be able to resect the head of the pancreas
without portal veinn
replacement.
Next problem concerned reconstrution is how to prevent the leakage from the part of
peritonitis from this anastomosis. Results of our clinical studies, the most important factor to prevent the leakage from this part, are to put the external drainage into the main pancreas duct as shown in atlas. After these procedure, leakage is not seen in all cases.
The third problem is concerned about the total pancreatectomy. Our experience is 3 cases. 2 cases died, another is alive more than one and a half year. He is controlled well by insulin and pancreatin. And his social work is active more than one year. That is why we prefere to recommend the total pancreatectomy.
Over the 3 years survival rate of pancreatico-duodenectomy is very poor, because the radical operation may be impossible owing to difficult early diagnosis.
So, if one expect radical operation, total pancreatectomy must be much better than pancreatico-duodenectomy, because of more radicality and safer surgical risk.
Conclusion;
1. It is recommended to separate the portal vein at first stage of operation to confirm resectability and to reduce portal vein stasis which is inhibiting factor to perform pancreatico-duodenectomy.
2. It is the most important factor to prevent the leakage from the pancreatico-jejunostomy to put the complete external drainage of pancreas juice by canulation into the main pancreas duct.
3. We are planning to perform the total pancreatectomy more often in near future and further biophysiological investigation after total pancreatectomy.
4. Pre- and post-operative management are discussed.
THE DIAGNOSTIC USE OF SERUM LDH-ISOENZYMES ACTIVITY IN PATIENTS WITH CARCINOMA OF THE LIVER
Teruhiko MIZOGUCHI, Masato TOJYO, Tatsuo FUKUDA, Kiyoshi SATO, Toyohisa NAKAOSA, Eiichi MATSUSHIMA and Yoshiyuki IHARA
(Osaka-Minami National Hospital, Osaka)
The isoenzyme fraction activity was investigated in the serum of 12 patients, who were 5 primary carcinoms of the liver and 7 secondary metastatic (gastric origin) carcinoma of the liver.
The serum of all patients with primary carcinoma were found to contain ƒ¿ -feto-protein by the micro Ouchterlony's technique. On the other hand, the tissue isoenzyme patterns of LDH in liver, tumor and human fetus were studied.
In the present investigation, cellulose acetate electrophoresis and elution techniques were used to test for LDH-isoenzyme activity.
The average composition of the serum on 24 healthy students was found to be 23.9•}3.8 (SD), 27.1•}5.1, 20.3•}4.4, 13.3•}8, and 13.4•}3.4, % of the total activity present for LDH 1, 2, 3, 4, and LDH5 respectively.
Mean values (%) of relative activity for LDH4_5, obtained in the present study, for each group of patients were serum in patients with primary carcinoma, 18.3•}2.4(SD), 31.1•}4.3, 19.9•}2.9,
原
著
膵 臓 癌 外 科 的 治 療 上 の 問 題 点 と そ の 対 策
渡 辺
晃*
俣 野 一 郎*
渡 辺 三 喜*
小 林 正 義*
加 畑
治*
松 本
高*
小 川 純 一*
西 野 弘 美*
田 林 晄一*
福 田欣 孝*
渋 沢 三 喜*
村 上
穆**
柴 崎 信 悟*** 野 木 東 洋**** 大 関 庸 一*****
膵臓 は後 腹 膜 の 臓 器 で あ り, 解 剖 学 的 に門 脈, 上 腸 間 膜動 静 脈, 総 胆 管 乳 頭 な どが近 接 し てお り, リンパ 管 の発 達 も多 く, 副 血 行路 も発 達 し, 深 部 に あ るた め に, 悪 性 腫 瘍 の 早 期 発見 は極 め て困 難 で あ り, あ らゆ る検 査 方 法 が 試 み られ て来 た が, い まだ に 早 期 発 見 は 不 可 能 で, 且 つ 温 存 しな け れ ば な らない 血 管 系 へ の癌 の浸 潤 とい う こ とで, 切 除率 が極 め て低 く, 且 つ また 手 術 成 績 も悪 い の が 現 状 で あ る. そ れ で全 世 界 で 膵 臓 癌, 特 に膵 頭 十 二 指腸 切 除 の問 題 に 関 して は, 匙 が投 げか け られ てい る とい つ て も過 言 では な い と思 う. 膵 臓 癌 の症 状 は, そ の発 生 部 位 に も よ るが, か な り進 行 す る まで 症 状 が あ ま りな く, 原 因不 明 の 慢 性 的 体 重減 少 とか, 脱 力 感, 上 腹 部 鈍 痛 とい つ た い わ ゆ る慢 性 腹 部 症 と で もい うべ き よ うな 状 態 が 続 く場 合 が 多 い. 膵 頭 部 癌 の場 合 に は黄 疽, 体 重 減 少, 腹 痛 が 一 応 三 大 愁 訴 といわ れ てい るが, 体 尾 部 癌 に な る と, 黄 疽 も 欠 き, 入 院 時 愁 訴 と して は 背 部 痛, 腹 痛 な どで あ るが, ど ち らか とい う と夜 間 就 寝 時 に む しろ 疼 痛 が 増 悪 す る 傾 向が あ る. 深 部 に あ るた め 腫 瘤 は触 れ 難 い の で診 断 が遅 れ, 従 つ て診 断 が 確 定 され た 時 点 に お い て は, そ の ほ と ん どが 手 術 の 対 象 に な り得 な い 状態 で, そ の切 除 率 もGlenn1)12%, Halpert2)20%, 本 庄4)は 膵頭 部 癌15%(膨 大 部 癌70%)と 低 く, そ の 他 の 消 化管 手 術 と比 較 す る と極 め て 低 い. しか も死 亡 率 は か な り高 く, 例 えばLoggan6)は, 1935∼41年 まで の成 績 は死 亡 率44%, 1942∼49年 まで は31%と 報 告 してい る. Miller7)は29.6%, Cattell3)は17.3%, Glenn1)は24%とい う具 合 に 平 均 に 高 率 で あ る の は, 手 術 が複 雑 で難 しい た め と思 わ れ る. ま た5年 生 存 率 を見 る とほ と ん ど 「ゼ ロ」 に 等 し く, また 癌 の進 行 程 度 が速 く, 再 発 死 亡 は 免 れ な い 状 態 で あ る. この よ うに低 率 な切 除 率 の原 因 は, 門 脈 に 癌 の 浸 潤 が 波及 して い る場 合 が 多 い と され てお り, 門 脈 切 除, 11)12)血 管 移 植. 13)∼15)ある い はPortal tubing5)の 報 告 もあ る が 問題 が 多 く, こ の よ う な門 脈 浸 潤 が ひ どい た め に切 除 不 能 例 が多 い と され て来 た の は 御 存 じの 通 りで あ る. 著 者 は, 過 去10年 間 に わ た り, 約30例 に及 ぶ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を行 つ た が, い ろ い ろ と苦 心 した結 果, 手 術 を や りや す くす る た め に, 初 め に手 術 の ポ イ ン トを 門 脈 剥離 に置 い た. 十 分 に門 脈 剥 離 を 行 つ てみ た と こ ろ, 30例 中 門脈 が完 全 に癌 に浸 潤 され てい た もの は わ ず か に1例 だ け で, そ の他 の症 例 は いず れ も門 脈 壁 癌 浸 潤 は な く大低 の症 例 は 門脈 を剥 離 す る こ とが 可 能 で
国 立 水 戸 病 院 Mito National Hospital
*
外
科
Akira WATANABE Ichiro MATANO Sanki WATANABE Masayoshi KOBAYASHI Osamu KABATA Takashi MATSUMOTO Junichi OGAWA Hiromi NISHINO Koichi TABAYASHI Yoshitaka FUKUDA Miki SHIBUSAWA ** 麻 酔 科 Atsushi MURAKAMI *** 研 究 検 査 科 shingo SHIBAZAKI大 洗 海 岸 病 院 Oarai Seaside Hospital
**** 外 科 Toyo NOGI
茨 城 国 保 病 院 Ibaraki National Insurance Hospital
***** 外 科 Yoichi OZEKI
(Problems of Surgical Procedure for the Cancer
of Pancreas, especially Some of our Clinical
Studies about Pancreatico-Duodenectomy)
あ る こ とが わか つ た. 門 脈 剥離 を は じめ に行 う こ とに よつ て, 圧 迫 され てい た門 脈 が 開 放 され るた め に 門脈 圧 が 下 降 し, 門脈 系 の 鬱 血 が な くな り, 出血 が減 少 す る こ とに よ り, そ の 後 の 手 術 が容 易 と な る こと を知 つ た. この よ うな工 夫 に よつ てわ れ わ れ の現 在 まで の 切 除 率 は 極 め て高 率 で, 昭 和39年 ∼47年 に及 ぶ9年 間 の 平 均 切 除率 は, 68%で あ る が, 43年 ∼47年 に 至 る4 年 間 で は82%の 高 率 な 切 除 率 とな つ て い る. これ は 我 々が 積 極 的 に門 脈 の 圧 迫 を 開放 す る術 式 を行 い, 更 に 進 行 膵 癌 に対 しては, 膵 全 摘 を 行 つ て い るた め に, そ の 切 除率 が高 くなつ たの で あ る. 我 々の死 亡 率 は平 均 では35%と 高 率 で あ るが 最 近 の4年 間 の 成 績 は21%と 低 下 して お り, この 中 に は膵 全 摘2例 も含 まれ て い る の で あ る. 我 々は 膵臓 癌 の約80%の 症 例 に 根 治 的 手 術 を試 み て 来 た が, そ の成 績 は 芳 し くな く, この 間 に死 亡 した ほ とん どの症 例 が, 膵 空 腸 吻 合 部 の 縫合 不 全 に よ る もの で あ つ た こ とか ら, 膵 腸 吻 合 法 を い ろ い ろ工 夫 し, 最 近 で は膵 液 を100%体 外 に 誘 導 す る術式 を行 う よ うに な つ て, ほ とん ど死 亡 例 を 見 な くな つ た こ と は, 特 筆 に値 す る事 実 と考 え てい る. そ れ で 今 回は, 我 々の膵 臓 癌 に対 す る手 術 を 中心 と して, 我 々の考 え 方 を 述 べ てみ よ う と思 う. 手 術 々式 の 変 遷 と 手 技 上 の 問題 点 我 々は, 麻 酔 は初 期 の こ ろ, 全 例 低 温 麻 酔 を使 用 し た が, 時 間 が かか り過 ぎ るの で, 最 近 は エ ー テ ル の 閉 鎖 循 環 麻 酔 下 に手 術 を 行 つ て い る. 手 術 は 正 中大 切 開 を 行 つ て お り, 大 き く開 腹 し, まず胆 嚢, 膵 臓 の 触 診, 癌 転 移 の有 無 な どを 調 べ, 切 除 の可 否 を 決 定 す る. 手 術 の進 め方 は まず は じめ に 胆 嚢 を 剥 離 摘 出 し膵 臓 の方 は, 剥離 可 能 な部 分 よ り剥 離 を 進 め, まず 十 二 指 腸 を 十 分 に受 動 性 に し, しか る後 に 癌 の 占拠 部 位 を 大 体 見 当 を つ け て あ る程 度 起 こ し, 総 胆 管 に テ ープ を 通 し, 門 脈 を 膵上 部 に おい て露 出 し, 次 い で 膵下 部 で 下 腸 間 膜 静 脈 を露 出 し, 門 脈 を確 認 した ら, 門 脈 の直 上 を電 気 メス で切 つ て行 き, 門 脈 前 壁 に 到 達 す る. 膵 臓 よ り入 る門 脈枝 を結 紮 切 離 して 行 く と, 癌 に よつ て 圧 迫 され て 閉塞 状 態 に近 い 門 脈 が 開 放 され る こ とに よ つ て, 上 腹部 の拡 張 した門 脈 鬱 血 が 完 全 に な くな る た め に, 手 術 が 極 め て容 易 とな つ て く る. 門 脈 開放 後 Treitz靱 帯 よ り約10cm下 方 で空 腸 を 切 断 し, 下 方 よ り剥 離 を 進 め る. この間 に, 上 腸 間 膜 動 静 脈 に注 意 し剥 離 を 進 め, 総 胆 管 を切 断 し, 主 膵 管 を 断 端 よ り約 1cm位 残 して切 り, 腫 瘍 を 一 塊 と して摘 出す る. さ て, 過 去10年 間 に 我 々が た どつ て来 た 再建 術 式 の 変 遷 につ い て 述 べ て み よ う と思 う. 初 期 の こ ろは 切 離 した空 腸 を 後 結 腸性 に挙 上 し, 図1の(1)の ご と く 断 端 と空 腸 の 端 々吻 合 を行 うよ うに した. この 場 合 に は細 い カテ ーテ ル を 膵 管 に挿 入 し, 膵 管 が 閉 塞 され な い よ う に囲 りの 硬 化 した 膵臓 を結 紮 して, 膵 液 の 漏 出 の ない 状 態 に して, 膵 断端 と空 腸 を端 々 に吻 合 し, そ の肛 門 側 にお い て, 総 胆 管 空腸 の端 側 吻合 を 行 つ て, そ の末 梢 空 腸 を 結 腸 前 に 胃空 腸 吻合 をす る方 法 を 行 つ た. この よ うな 方 法 を 我 々は9例 に行 つ たが, 6例 は 膵 腸 吻合 部 の縫 合 不 全 で, 術 後10前 後 で死 亡 した. 剖 検 の結 果, 成 績 を 向上 させ る要 因 は, 膵 腸 吻合 部 の高 率 に発 生 す る縫 合 不 全 を 防 止す るに尽 きる とい う こ と に な り, 次 に 考 えた 手 術 々式 は, よ り完 全 に 吻 合 で き る ため に, 膵 空 腸 吻合 を端 側 に行 う 図1の2の 方 法 を とつ た が, この 方 法 で も縫合 不 全 は防 止 出来 なか つ た. そ れ で 我 々は, 吻合 初 期 に お け る消 化 液 の流 れ を少 しで も良 くす れ ば よい の で は な い か と 考 え て, 図2の ご と くRoux Y式 の 第3の 術 式 を 行 つ て み た. こ の場 合 も胃 ゾ ンデ をRoux Y吻 合 部 まで 挿 入 し, 膵 並 び に胆 汁 液 の 吸 引 を 行 つ た に もか か わ らず, この症 例 も同 様 縫 合 不 全 で死 亡 した の で, 我 々 は 図 2第4の 方 法 と して, 胆 汁 を 体外 に誘 導 す る 方 法 を 考 え, 総 胆 管 空 腸 吻 合 部 にTド レー ンを挿 入 し, 積 極 的 に胆 汁 の 体 外 誘 導 を 計 つ た と ころ, 本 症 例 は 死 亡 し なか つ た. そ れ で 消 化 力 の 強 い不 活 性 の膵 酵 素 が胆 汁 に よつ て活 性 化 され るの を防 止 す れ ば 良 い の で は な い か と考 え て, 図3の ご と く第5の 方 法 と し て, 胆 汁 の流 れ と膵 液 の 流 れ を別 々にす る た め にRoux Y 吻合 を行 つ て総 胆 管 と空 腸 を 吻合 した 空腸 を 胃 と物 合 し, 吊 り上 げ た 空 腸 は, 膵空 腸 吻合 を行 うよ うに して み た と こ ろ, この 場 合 も縫 合 不 全 は見 られ なか つ た. そ れ で胆 汁 ない し膵 液 を 同 時 に 腸管 内 に おい て混 合 し な い よ う にす る方 法 は, す ぐれ て い る こ とが判 つ た. この方 法 に よ る死 亡 も見 られ な か つ た. しか しなが ら 多 少 の不 安 は 残 るの で, 絶 対 に縫 合 不 全 を 起 こ さ な い た めに は図3第6の 方 法 と して, 総 胆 管 空 腸 吻 合 部 に はTド レ ー ンを 入 れ, 膵 空 腸 吻合 の場 合 には, 主 膵 管 の 中 に数 個 の側 孔 を あけ た ドレー ンを入 れ て, 膵 管 の 出 口 で結 紮 し, 膵 液 を100%体 外 に誘 導 す る た め に 空腸 ρ リン グを 作 り, そ の 途 中 に 総胆 管 空 腸, 膵 管 空 腸 吻合 を行 つ て,そ の 肛 門 側 に 胃 空 腸 吻合 を行 う術
図1
膵頭十二指腸切除後の再建 術式 の変遷
図2
図3
式, 図3(6)の ご と く行 う よ うに し た. そ の 結 果 は, 縫 合 不 全 は 全 く見 られ なか つ た. し か し, こ の よ うな方 法 は 多 少繁 雑 な の で, 膵 液 だ け を誘 導 してみ て は ど うか とい う こ とで, 図4の7の ご と く ρ リング は 同 様 に作 り吻合 を行 つ た が, 膵 液 だ け を完 全 に体 外 に 誘導 す る方 法 を 試 み た と ころ, 膵空 腸 部 の縫 合 不 全 は 全 く見 られ な くな り, 死 亡 は6例 中1例 で, この死 亡 患者 は術 後 に あば れ て, 挿 入 した膵 液 誘 導 の カ テ ー テ ル を 自 ら抜 き取 つ て し まつ た た め に死 亡 し た も の で, 再 手 術 を行 わ ず 経 過 を見 た とこ ろ, 案 の条 縫 合 不 全 が 起 こ り, 死 亡 した. 次 に 考 え た こ とは, 同一 空 腸 系 に膵 管 ・胆 管 ・胃 と 吻合 す る よ りも, 分 泌物 特 に胆 汁 の鬱 滞 を よ り少 な くす るた めに, 胃 と膵胆 汁 の経 路 を分 離 す る方 が良 い ので は な い か と考 え て, 図4の8 の術 式, つ ま りRoux Y方 式 に 行 う方 法 を行 つ てみ た. 術 後 の 上行 感 染 防 止 の ため に は 術 式8以 外 の と き は, 胃 空 腸 吻合 に際 して, 口側 を 吊 り上 げ 縫 縮 し, 食 物 が 口側 に 入 らない よ うに 特 に 注 意 を 払 つ た が Roux Y方 式 は そ の心 配 が ない の で, 現 在最 も優 れ た 方 法 では な い か と考 え て い る. 結 局 膵 臓 癌 の, 特 に膵 頭 部 癌 の 手 術 に際 して は, 消 化 力 の 強 い 膵 液 を い か に 処 理 す るか とい う こ とが問 題 で あ り, 約2∼3週 間完 全 に膵 液 を 体 外 に誘 導 す る術 式 を とつ た 場合 に は, 膵 腸 吻合 部 に お け る縫 合 不 全 は絶 対 に 起 こ らな い とい う こ とを我 々は 苦 々 しい数 例 の死 亡 例 の反 省 か ら知 つ た 訳 で あ るが, 折 角 根 治 手 術 に成 功 しなが ら, 縫 合 不 全 の た め に患 者 を 失 う こ とは, 厳 に術 者 と し て慎 まな け れ ば な らない. しか し我 々の再 建 方 法 の改 善 に よ つ て, 現 在 は 全 く縫 合 不 全 を経 験 しな くなつ た こ とは 特 筆 に 値 す る も の と確 信 して い る. 我 々の 行 つ て い る膵 腸 吻 合 方 法 に つ い て 次 に 膵 管 空腸 縫 合 方 法 の 詳 細 に つ い て述 べ ると, 図 5の1の ご と く まず 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 が終 わ つ た時 に, 主 膵 管 を で き るだ け温 存 して, 約1∼2cm断 端 部 よ り残 して お い て, こ の中 に ポ リエ チ レ ンチ ユ ー ブ に数 個 の側 孔 を あ け て膵 管 の末 端 近 く まで挿 入 し, そ の 出 口に お い て 図5の ご と く結 紮 す る と, 膵液 は1滴 も漏 れ る こ とな く100%カ テ ーテ ル を 通 つ て体 外 に流 出す る よ うに な る. それ で あ らか じめ 空 腸 ρ リング を 作 つ てお い て, 吻合 し よう とす る空 腸 に 電 気 メ ス で穴 を あ け て, 必 要 に して 十 分 な だ け の大 き さ で, まず ポ 図5 膵 管胆 管 空 腸 吻合 方 法 「シエ ーマ 」 リエ チ レ ン ・カテ ー テ ル を図5の2の ご と く挿 入 し, 吻 合 部 は タバ コ縫 合 で 一応 閉 鎖 し, 空 腸 内 の 消 化 液 の 漏 出 を 防 止 す る よ うにす る. この よ うに して 膵 管 空 腸 吻 合 終 了 後, 膵臓 と空 腸 を全 周 にわ た つ て 結 節 な い し 連 続 縫 合 で縫 合す る こ と に よつ て, 膵 管 空 腸 吻 合 を 終 了 す る. そ の 後 総 胆管 と空 腸 は, フ ロ ー ミツ ク ・カ ツ トグ ー ト連 続縫 合 後, 絹 糸 に よ る レ ン ベル ト連 続 縫 合 で 図5の3の ご と く吻合 を終 了 す るが, こ の よ う な方 法 を 行 えば, 膵 管 空 腸 吻 合 部 の縫 合 不 全 は絶 対 に起 こ らない こ とが わ か つ た の で あ る. 従 来 行 つ て 来 た膵 腸 吻合 方 法 以 前 の方 法 は図6の ご と く, まず主 膵管 を よ く避 け て, 周 囲 を集 束 結 紮 す る こ とに よつ て 膵管 側 枝 を閉 鎖 し, 空 腸 断 端 と膵 断 端 とを 左 図 の ご と く吻合 し, 更 に レ ンベ ル ト縫 合 に 相 当 す る縫合 を追 加 し, 図6の ご と く吻合 を完 成 す る. レ ンベ ル ト縫 合 は結 節 縫 合 か 或 い は 連 続 縫合 で行 つ た場 合 も あ る. 端 側 吻合 の場 合 も端 々吻合 の場 合 も 図6に 示 す よ う な方 法 で 行 つ た. この 場 合, 主 膵管 の 中 に短 い ポ リエ チ レ ン管 を 挿 入 した 場 合 も挿 入 しな か つ た場 合 も あつ た が, 特 に そ の 両 者 に お い て, 差 が 認 め られ な かつ た よ うで あ る.
図6
膵腸吻合方法
膵 全 摘 並 び に 進 行 体 尾 部 癌 の手 術 につ い て 以上 の ご と く, 我 々が 前 述 した よ うな方 法 で 膵 臓 癌 の 手 術 に 臨 ん で来 たが, 癌 浸 潤 が頭 部 か ら体 尾 部 まで 及 ん で, とて も膵 臓 の 温 存 は 不可 能 と思 わ れ る場 合 に は, 我 々 は やむ を得 ず 全 摘 を行 つ た. 現 在 まで, 3例 に 膵全 摘 を行 つ た. う ち1例 は 胃癌 の膵 転 移 で, 胃全 摘, 膵 全摘 な ど を行 つ た 症 例 で あ つ たが, 術 後10日 目 に 大 出血 の た め に死 亡 し, 剖 検 が得 られ なか つ たの で 死 亡 原 因 は はつ き りしな か つ た が, 第2例 は, 術 後1 年5ヵ 月現 在 生 存 中 で あ る. 第3例 は予 想 に反 し て, 完 全 に 門脈 に癌 が 進 入 し, 門 脈 閉塞 が あつ た 症 例 で, 門 脈切 除 も行 つ たの で, や む を得 ず 下 腸 間 膜 静 脈 門 脈 吻 合 を余 儀 な くされ た が, 下 腸 間膜 静 脈 が 細 す ぎた た め に, 更 に門 脈 圧 が 上 昇 し, 腸 管 浮 腫, 腹 水 貯 留 の た め死 亡 し た. しか しな が ら, 第2例 の 経 験 に よつ て, 根 治性 が 高 く, 胆 道 再建 だ け です む ので, 手 術 は 極 め て容 易 と な り, 縫 合 不全 の心 配 は 全 くな い. 結 局 図7 の ご と く空 腸 断 端 を 閉 鎖 し, 総 胆 管 空 腸 を 端 側 吻合 し た 後 に, そ の肛 門 側 と胃空 腸 吻合 を後 結 腸 性 に行 う方 法 で あ る. 膵 全 摘 後 の 長 期生 存 例 の経 験 か ら, 我 々は そ の患 者 管 理 に 大変 興 味 を覚 え, 内 科 との連 係 を保 ち な が ら, 大 量 の 消 化酵 素, パ ン ク レ ア チ ン30g, イ ン図7
膵全摘後の再建法
シユ リン40U程 度 の コ ン トロー ル で, 日常生 活 が全 く普 通 人 と変 わ らない 程 度 に 可 能 で あ る症 例 を経 験 し た の で, ど ち らか とい う と根 治 性 の 低 い 膵 断端 に癌 残 存 の危 険 を最 も少 な くす るた め に, あ るい は周 囲 の リ ンパ 節 の廓 清 を よ り完 全 に す るた め に 膵 全 摘 の方 が む しろ膵 頭 十 二 指 腸 切 除 よ り もは るか に 優 れ た術 式 で あ る とさ え考 え る よ うに な つ た. しか しな が ら生存 例 の 経 験 が浅 く, 膵 全 摘 は 今 後 の 問 題 と考 え て い る. 膵頭 十 二 指 腸 切 除 の生 存 期 間 も6ヵ 月 な い し1年 未 満 で あ る こ とを考 え た ば あい に は, む しろ 積 極 的 に 膵全 摘 を 行 うべ き では ない か と さ え思 わ れ るの で あ る. しか も この よ う な膵 全 摘 の 場 合 に は, 消 化 管再 建 法 が極 め て 簡 単 で, しか も確 実 に 吻 合 が で き るの で, 縫 合 不 全 の 心 配 は全 くな く手 術 成 績 は 一 段 と向上 す る もの と考 え られ る. 一 般 に 膵 臓 癌 の 早 期 発 見 は 難 か し く, 進 行 癌 が 多 いた め に, しか も膵 頭 十 二 指腸 切 除 の手 技 は, 膵 管 に 癌 が 浸 潤 して お り, 圧 迫 され て 門脈 圧 が 高 く, つ ま り鬱 血 が ひ ど く さわ つ た だ け で 出血 が起 こ り, なか な か 血 が 止 ま りが た い の で 出 血 が 多 くな り, 手 術 は極 め て 困 難 とな つ て く る. そ れ で切 除率 は世 界 の平 均 で もせ い ぜ い15∼20%で あ る こ とを 考 え て み る と きに, 一 般 的 に む しろ 手 術 の根 治性 が低 い . 長 期 生 存 例 が 得 られ に くい 点 で匙 が 投 げ か け られ て い るの が現 実 で ある. 筆 者 は膵 全 摘 に 大 変 関 心 を持 つ と同時 に, い まだ 確 立 さ れ てい な い 術 後 管 理 は, 今 後 の 膵臓 癌 治 療 に 光 明 を 与 え る もの で は な い か と考 え る も ので あ る. 結 局, 膵 全摘 後 の 病 態 生 理 の研 究 が今 後 の大 い な る課 題 で は な いか と考 え るの で あ る. 糖 尿 病 の完 全 計 数 管 理 の可 能 性 を我 々の 症例 は示 す もの と考 えて い る. 胃癌 の 膵転 移 で 膵 体 尾 部 合 併切 除 は 日常 茶 飯 事 で 比 較 的 容 易 な手 術 で あ るが, 体 尾部 癌 に つ い て見 る と瀰 漫 性 の 膵体 尾 部 癌 は そ う容 易 な手 術 で は ない が, と も 角 何 とか 大 低 の 症 例 は, 膵体 尾 部 切 除 を 行 つ て 来 た. この 場 合 には 消 化 管 再建 の必 要 は な く, か な り 巨 大 な も の の 切 除 も可 能 で あつ た. この ば あ い に は術 式 と して は,は じめ に膵 臓 を 剔 出 して, 後 腹 膜 よ り剥 離 を 進 め て み る と, 案 外 手 術 は可 能 で あ る ば あ いが 多 い. とい う のは 危 険 な 臓 器 が な い の で, 思 い 切 つ て手 術 を 進 め る ことが で き るわ け で あ る. 我 々は 最 近 巨大 な 膵 体 尾 部 癌 で 浸 潤 が進 み, 手 術不 能 と考 え られ た がTreitz 靱 帯 部 の 空 腸 に, 多少 転 移 を来 した 症 例 に 対 して, 膵 体 尾 部 を 含 め 十 二指 腸 空 腸 部 分 切 除 を 加 え る こ とに よ り何 とか 切 除 が可 能 で あつ た症 例 も あ るの で, 諦 らめ な い で手 術 を 進 め るべ き もの と思 つ てい る. また 実 際 問 題 と して 膵頭 部 に は 浸潤 が な い の で門 脈 圧 は 正 常 で 出血 は 比 較 的 に少 な くてす む ので, か な り巨 大 な 膵体 尾 部 癌 も手 術 は可 能 で あ ろ う と思 つ て い る. 膵 臓 癌 治 療 上 の 問 題 点 1. 早 期診 断 の困 難 性 と慢 性 腹 部 症 の 提 案 膵 臓癌 は, はつ き りした 症 状 が な く, 慢 性 的体 重 減 少 な どが主 で, 長 い 経 過 を た どつ て 胆 管 ・膵管 ・門脈 な どの圧 迫 に伴 う続 発 症 状 に よつ て診 断 ・発 見 され る 場 合 が 多 い の で, そ の ほ とん どが 進 行癌 で あ る. 従 つ て平 均切 除率 は15%程 度 と極 め て低 い の は免 かれ 得 な い 訳 で あ る. それ で早 期 診 断 を可 能 に す る た め に今 日 まで い ろ い ろ な方 法 が 試 み られ て 来 た. 例 え ば腹 腔 動 脈 撮 影 法 ・内視 鏡 に よ る膵 管 造 影 法 ・膵 シ ン チグ ラ ム の よ うな ものが 試 み られ た が い ずれ も決 定 的 な も のは な く, 早期 発 見 は 現 段 階 で は 不可 能 に近 い. 2. 試 験 開腹 に つ い て そ れ で比 較 的 早 期 手 術 を意 図す る な らば, 比 較 的 長 い 間 に あ る不 定 な 慢 性 の 上腹 部 不 定 愁 訴 ・体 重 減 少 な どを伴 う患 者 を 見 た ら, い た ず らに 診 断 を確 定 す る と い う医 師 の 良 心 ・学 問 的 態度 で は手 遅 れ に な るの で, む しろ積 極 的 に 試 験 開 腹 に もつ て い く以 外 に方 法 は な い と現 在 考 え て い る. つ ま り仮 称 慢 性 腹 部 症 とい う診 断 で一 応 膵 臓 癌 を 疑 つ た ら, 早期 試験 的 開腹 術 は 現 実 の 問題 と して真 剣 に 考 慮 さ るべ きも の と思 う. しか し な が ら残 念 な こ とに, 我 々は 常 に進 行 癌 に だ け遭 遇 す る場 合 が 多 い の が 現 実 で あ る. 膵体 尾 部 切 除 の場 合 は 解 剖 学 的 に問 題 は な い が, 我 々は進 行 癌 対 策 を考 え なが ら手 術 を 行 わ ざ る を得 な くな る. 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 は そ の手 術 手 技並 び に 消化 管 再 建 が 複 雑 で 難 し い. 3. 門 脈 圧 迫 解 除 の 必 要性 に つ い て 膵 頭 部 癌 は門 脈 圧 迫 に よ る続 発 的 門脈 圧 亢 進 症 が 必 発 で あ る ため に, そ れ に 伴 う腸管 浮腫 門脈 の怒 張 鬱 血 は な はだ し く, 血 管 損傷 時止 血 は極 め て困 難 と な る. ま た黄 疽 に 伴 う出 血 傾 向 も重 な つ て, 極 め て手 術 を困 難 に して し ま う. そ れ で筆 者 が考 案 した手 術 の初 期 に 門脈 圧 迫 を 解 放 す る術 式 は 大 い に推 奨 に価 す る も ので は ない か と思 う. とい うの は, 我 々が 平 均15%の 切 除 率 と一 拳 に82%に まで持 つ て い く こ とが 出来 た こ とに よ つ て も明 らか で あ ろ う と思 う. 4. 門 脈 切 除 に つ い て 成 書 に 門 脈 浸 潤 が あ るた め切 除 率 が 低 く, 門 脈 再建 の方 法 とか, Portaltubing・ 血 管 移 植 な どが行 わ れ て い る よ うで あ るが, 実 際 問題 と して門 脈 壁 まで 癌 が 浸 潤 して い る症 例 は め つ た に ない こ とを 確 認 した. そ れ で 大 低 は 門 脈 移植 を前 提 とす る こ とは 考 えな い で もす む と思 う し, この よ うな場 合 は副 血 行 路 の 発 達 が あ る の で, 門 脈 の完 全 遮 断 は そ んな に 気 に す る 必 要 は な く, 我 々の失 敗 例 か ら考 え て 自家 股 静 脈 か 内 腸 骨 静 脈 の 移 植 を 行 うべ き もの と考 え てい る. 5. 膵 全 別 に つ い て 前 述 した ご と く, 根 治 性 を 高 め るた め に また 手 術成 績 を 向上 させ る ため に, 進 行 癌 の 場 合 に は頭 部 に限 ら ず, 体 尾部 を含 め て膵 全 摘 を 行 う方 が良 い の で は な い か と考 え て い る. 6. 縫 合 不 全 防止 対 策 高 率 に発 生 す る膵 腸 吻 合 部 の 縫合 不 全 を防 止 す る た め に, 前 述 した ご と く膵 液 を100%体 外 に約2週 間 誘 導 す る方法 は推 奨 に値 す る方 法 で縫 合 不 全 は絶 対 に起 こ らな いだ ろ う と信 じ てい る. 7. 術 後管 理 に つ い て 膵 頭 十 二指 腸 切 除 の 術 後 管 理 は い ろ い ろ と問 題 が 多 い. 術 中 出血 を完 全 に 止 め るの は 当然 で あ る. a)リ ンパ 液 の誘 導 につ い て, 後 腹 膜, 膵頭 部 に は リンパ 管
表1
膵頭部体尾部領域癌手術成績術式 の年度別分類
表2
膵頭十二指腸切除(膵 全剔
を含む)手 術成績
が 多 く, 術 後 に リンパ 液 の 漏 出 が 多 い の で, 後 腹 膜 腔 内 に 比 較 的長 期間 ドレ ー ンを挿 入 し, リンパ 液 の誘 導 を計 らな けれ ば な らない. b)上 行性 感 染 の防 止, 膵 腸 吻合 ・総 胆 管 空 腸 吻 部 に お け る上行 性 感 染 が と き ど き発 熱 の形 で 起 こつ て くる の で, や は りRoux-Y式 に して, そ の挙 上 腸 管 の 長 さを 少 な く と も20cm以 上 に し, 腸 管 内逆 流 防 止 を 計 るば か りで な く, 総 胆 管 膵管 空 腸 吻 合 と 胃空 腸 吻合 を別 々 にす る方 が 上 行 感 染 を防 止 す る点 で は 優 れ て い る よ うに思 う. も しす べ て の 吻合 を 同 一 空 腸 上 に造 る場 合 に は, や は り胃空 腸 吻 合 部 に際 して 特 に 口 側 空 腸 の 吊 り上 げ と狭 窄 作 成 は 絶 対 に必 要 で, 胃 内 容 が 口側 空 腸 に全 然 入 らな い よ うな 工 夫 が 要 求 され る こ とに な る. も し胃空 腸 吻 合 部 の 口 側 空 腸 の 吊 り上 げ 縫縮 を行 わ な けれ ば, 食 物 が 口側 に 逆 流 し, 胆 管 内上 行 感 染 は必 発 とな る. 不 明 な突 然 の 高 熱 は, 大 低 は上 行 感 染 に よ る もの で あ る.表3
膵頭部体尾部領進
域癌 部位 別年度別分類
膵 頭 体 部 領 域癌 の 手 術 並 び に年 度 別 分 類 表1の ご と く我 々の経 験 した 膵頭 領域 癌 の全 症 例 は 44例 で あ るが, 膵頭 十 二 指 腸 切 除 例 は22例 あ り, 年 間 約1な い し5例 で, 22例 中8例 の死 亡 を見 て い る. 膵 全 剔 は3例 あ り2例 死 亡 して い る. 膵頭 部 癌 で浸 潤 が 高 度 で, 膵 体 部 ・膵上 部 と結腸 切 除 胃全 摘 を 行 つ た も の が2例 あ つ た. ま た乳 頭 部 癌 に対 して, 乳 頭 部 部 分 切 除 を 行 つ た もの が3例 で あ つ た. 外 胆 瘻 造 設 だ けに 終 わ つ た も の は1例 で, 胃切 除 を行 い総 胆 管 空 腸 吻合 に よ り. 内 胆 汁 瘻造 設術 を行 つ た も の が7例 あつ た. 試 験 開 腹 は3例 で あ るが, 癌 浸 潤 に伴 う十二 指 腸 部 の 通 過 障害 を防 止 す るた め 胃 切 除 を 行 い, ビ ル ロ ー トII法 で 胃空 腸 吻 合 を 行 つ た もの が3例 で あつ た. な お 膵 管空 腸 の側 々吻 合 が1例 あ つ た. ま た胆 嚢 を摘 出 した 後,通 過 障 害 を 予 想 して前 述 の ご と く胃切 除 を 追 加 し た もの2例 で あつ た. 全 体 と して44例 中直 接 死 亡 は14 例 で あつ た. 膵 臓癌 の手 術 成 績 は表2の 如 く39年 か ら 47年 ま で の9年 間 に28例 手術 を行 い, 41例 中28例 に 根 治 手 術 を行 い, 切 除 率68%で, 死 亡 数 は10例, 死 亡 率 は35%で あつ たが, これ を前 半 と後 半 に分 け て み る と, 前 半 に お い ては24例 中14例 で切 除率58%で, 14例 中死 亡7例 で死 亡 率50%の 高死 亡 率 で あ つ た が43年 か ら47年 まで の4年 間 は, 17例 中14例, 切 除 率82%, 死 亡3例 で死 亡 率 は21%で あつ た. 膵 全摘 は3例 中2例 死 亡 して い る. この よ う な成 績 は 極 め て死 亡 率 は高 い が, 内 容 的 に見 る と切 除 率 が 他 施 設 と比 較 して極 め て 高 いに もか か わ らず, 最 近 の成 績 は か な り良 い結 果 を 得 てい る もの と考 え て い る. す なわ ち 全 く希 望 の な い も ので は な く, 積 極 的 に試 み てい い 手 術 に な つ て来 た の では ない か と我 々 は考 え てい る次 第 で あ る. 頭 領 域癌 の 部位 別 ・年 度 別 分 類 表3に 示 す 如 く我 々の取 扱 つ た44例 中, 膵 頭 部 癌 は 28例 で 最 も多 く, 乳頭 部 癌 が6例, 胃癌 再 発 に よ る膵 浸 潤 が2例, 総 胆 管 末 端癌2例, 膵 体 尾 部 癌 が7例 で あ つ た. この よ うな 数 字 は, 我 々が 外 科 で あ り, そ の ほ とん ど の症 例 が 強 度 黄 疽 で来 院 して き た関 係 上, 体 尾部 癌 が少 なか つ た の で は な い か と考 え てい る. 我 々 は 消化 管 手 術 の 中で 最 も困 難 で, 最 も死 亡 率 が高 く, な お か つ 長期 生 存 例 の得 が た い 膵頭 領域 癌 に対 して, 過 去10年 間 に経 験 した症 例 を 供 覧 した 訳 で あ る が, 我 々は 世 界 に お け る諸 家 の報 告 には 必 ず し も賛 成 せず, 積 極 果 敢 に根 治手 術 を 行 つ て み た. 初 期 の ころ は連 続 死 亡 例 が で て 極 め て悪 い成 績 で あつ た が, 断 念 せ ず に い ろ い ろ と手 術 方法, 吻合 方 法 を 検 討 し, 最 終 的 に 安 全 な手 術 々式 を 開発 した. 本 文 に おい て も述 べ た ご と く, 我 々の 方 法 に よる と, そ の ほ と ん どの 症 例 を 切 除 す る ことが で き る こ とを立 証 したが, 膵 全 摘 を 含 め て, 今 まで切 除 して も無 意 味 で あ る と考 え られ てい た 膵臓 癌 に 対 して, 一 つ の 光 明 を見 い だ した の で は ない か と考 え る よう に なつ たの で, 我 々が過 去10年 間 た ど つ て 来 た道 を紹 介 し, 御 批判 を仰 ぐ次 第 で あ る. 考 案 膵 頭領 域 癌 は 膨 大 部 領域 癌, 膵 頭 部 癌, 膵 体尾 部 癌 と大 き く分 け ら れ る. 膨 大 部 癌 に 対 し て1935年 Whiple16)が 膵頭 十二 指 腸 切 除 に成 功 して か ら根 治手 術 の可 能 性 が 問 題 とな り, い ろ い ろ と研 究 が 進 め られ て来 た. 十 二 指 腸 乳 頭 を含 め た膨 大 部 癌 は そ の 根 治 性 も 高 く,切 除 率 も70%程 度 で 高 くMillerl7)は Zylinder Epithel Krelbsが 多 く, 悪 性 度 が 低 い と報 告 した. 5年 生 存 率 もCattell18)36.7%, Wanghn19) 38.4%, Morge9)34.8%で, 膵頭 癌 の0に 等 しい 惨 憺 た る成 績 とは 異 な り, か な り希 望 の持 て る 手 術 で あ る. ま た手 術 も癌 浸 潤 が な い た め に や りやす く, その 死 亡 率 も低 くCattell 7.4%, Wanghn 4.2%と 報 告 され て い る. しか しな が ら膵 頭 部癌 とな る と前 述 した ご と く, 癌 の浸 潤 が総 胆 管 ・門 脈 を 圧迫 し, 強度 黄 疸 を生 じて か ら発 見 され る ため に 進 行 癌 が 多 く, 体 重減 少 と 慢 性 的腹 部 症 状 がか な り長 く続 くうち に, ど う し よ う もな く癌 が進 展 して しま う. 且 つ また 癌 は 悪 性度 が 強 く再発 死 を ま ぬが れ ない. 根 治 手 術 で は 門脈 の剥 離 の 困 難性, 温 存 しな けれ ば な らない 血 管 が 多 く黄疽 の た め 出 血 傾 向 が あ り, 二 次 的 門 脈 圧 亢 進 の た め鬱 血 ひ ど く止 血 困 難 とな り, お び ただ しい 出 血 量 とな りや す い. そ の上 に 再 建 しな け れ ば な らない 膵 腸 吻 合, 総胆 管空 腸 吻 合, 空 腸 胃 吻合 な ど吻 合 部 位 が 多 く, リンパ 漏 出 も多 く術 後 に 高率 に起 こる膵 腸 吻 合 部 の 縫 合 不 全 は手 術 死 亡 率 を高 く し, 現 在 腹 部 で最 も困 難 な 難 か しい 手 術 とな つ て い る. また手 術 で門 脈 切 除, 門 脈 移 植 に 関 しては 菊 地,13)麻 田,12)吉 岡,14)Child,ll)Siegel15) らに よ り何 とか 自家 静脈 移 植 成 功 例 が報 じ られ てい る が, 本 庄 はPortaltubingの 効 用 につ い て報 告 し た. こ の門 脈 へ の 癌 浸潤 の対 策 が 手 術 のPointと し て 考 え られ て来 たが, 最 近 は ど うや ら この点 は避 け て通 る 傾 向 に あ り, 結 局 切 除 率 が極 め て低 くなつ て し まつ た の で あ る. 著 者 は 各 種 の 数 多 い手 術 経 験 か ら, 癌 が 血 管 壁 ま で浸 潤 す る こ とは 実 際 問題 と して少 な く, 大 低 は圧 迫 だ けの もの が 多 い こ とを見 て い る の で, まず 手 始 め に門 脈 の直 上 で 膵 臓 を 電気 「メ ス」 で止 血 しなが ら切 開 して門 脈 前 壁 に 達 し, 慎 重 に剥 離 を進 め て行 つ た と ころ, 28例 中1例 は 確 か に 血 管壁 に癌 が浸 潤 し, 門 脈切 除 膵全 摘 ・門 脈 下腸 管 膜 静 脈 吻 合 な ど 行 つ た が, 下 腸 間膜 静 脈 の 口径 が 細 い た め に, 術 後 門脈 圧 が 更 に 亢進 し, ひ どい 腸 管 浮 腫, 腹 水 貯 留 の た め に死 亡 した. しか しそ の他 の症 例 は か な りの 進 行癌 で あつ た に もか か わ らず, 完 全 に 門 脈 を 剥 離 し, 膵 臓 よ り入 る 門 脈 側 枝 を切 断 して見 る と, そ れ まで ほ とん ど閉塞 に
近 か つ た 門脈 が完 全 に開 放 され るの で 門 脈鬱 血 が一 ぺ ん で な くな り, それ まで ち よつ と さわ つ た だ け で 出血 して い た の が全 然 そ うい う圧 亢 進 に伴 う出血 が激 減 す るの で手 術 操 作 が 極 め て容 易 とな り安 心 して手 術 を進 め る こ とが で き る とい う利 点 を 発見 した の で あ る. こ の よ うな手 術 の進 め方 を してい る ので 著 者 らの 切 除率 は 断 然 高 く, 最 近 は82%と 他 施 設 とは 比 較 に な らな い 切 除 率 に な つ て い る. ま た やむ を得 ず 手 術 が エ ス カ レ ー トして膵 全 剔3例 を 経験 したが, 2例 は 侵 襲 過 大 で 結 局 は死 亡 した が, 1例 は術 後1年5ヵ 月 現 在 生存 中 で あ り, Insulinと 大 量 の消 化 酵 素 内 服 で 少 な くと も 丸1年 間 は普 通 人 同様 活 発 な社 会 活 動 を 続 け て い た症 例 を経 験 して か ら, 膵全 剔 は その 根 治性 を高 め る の と, 再 建 手 術 の容 易 とな る ことか ら, 死 亡 率 も減 少 す るは ず で 今 後 の 大 きい課 題 と考 え る よ うに な つ た. しか し な が ら手 術不 能 例 に対 しては 姑 息 的 手 術 と して, 黄 疸 軽 減 を 意 図 した外 胆 嚢 瘻 造 設 術, 胃 腸 吻合 術 な ど は 症 例 症 例 に応 じて試 み るべ き手 術 方 法 で あ ろ う. そ の 他 疼 痛 緩 和 の 目的 で 内臓 神 経 節 切 除 術Chordotomyと か60Co大 量 照 射, 98Au-seedsに よ る局 所 照 射, 131I を 充 満 したPolyethylen tubeを 腫 瘤 に 巻 きつ け る方 法, レ線Cobalt, Betatronの 外 部 照 射 な どあ るが, 我 々は 全 くそ の 治療 経 験 が ない の で 言 及 す る こ とは 出 来 ない. 膵 臓 癌 に対 す る 我 々 の 治 療 方針 膵 臓 癌 は進 行 が速 く, 転 移 が す み や か で, 廓 清度 の 低 い こ とは承 知 の とお りで あ るが, しか しな が ら拱 手 傍 観 して た だ い たず らに死 を待 つ よ りは, 我 々は 積 極 的 に何 らか の形 に お い て愁 訴 を取 り除 き, 黄 疸 を 除 去 しあ るい は 出来 れ ば根 治 手 術 を行 う こ とが 医 師 の 使命 で あ るな らば, 過 去 の成 績 には 必 ず しも こだ わ る こ と な くい か に して根 治手 術 を 可 能 に す るか を 考 え る の も 必 要 で は な い か と思 う. 我 々は 本 論 文 で 述 べ た ご と く, 今 まで 手 術不 能 と考 え られ て 来 た ほ とん どの症 例 が 手 術 可 能 で あ り, 門脈 に浸 潤 す る と報 告 され て来 た 症 例 は 実 際 問題 と して門 脈 血 管 内 浸 潤 は ほ とん どな い こ とが わ か つ た の で, 門 脈 の圧 迫 あ るい は総 胆 管 圧 迫 に 伴 う黄 疸, 門脈 圧 迫 に よ る腸 管 浮 腫, 続発 的 門脈 圧 亢 進 症 に 対 して, 術 中に 門 脈 を 開 放 す る こ とに よつ て 門 脈 圧 を 下 げ さ えす れ ば, そ の ほ とん どの 症例 は手 術 が 可 能 に な る こ とを実 証 した. また 更 に進 行 した癌 に 対 して は, 膵 全摘 も あ えて 辞 さな い とい う観 点 に立 つ な らば, 膵 臓 癌 の 外 科 的 治療 は, 前 途 洋 々 た る も のが あ る の で は な い か と も考 え られ る. そ して こ の よ うに して 根 治 手 術 を行 つ た 後, 化 学 療 法 あ る い は放 射 線 療 法, あ るい は これ らの併 用 療 法 に よ り, 近 い 将 来 に お い て 長 期 生 存例 が得 られ る可 能 性 も あ るの では ない か と, ひそ か に 期 待 して い る一 人 で あ る. 結 論 1. 我 々は 過 去10年 間 に 経 験 した 膵 癌44例 の手 術 成 績 に つ い て 述 べ た. 2. 膵 頭 十 二指 腸 切 除 に際 して, 門 脈 剥 離 に よ り癌 の 圧 迫 を 最 初 に 開放 し, 門脈 圧 を下 げ る こ とに よ り切 除 率 が 極 め て高 くな る こ とを報 告 し, そ の有 用 性 を強 調 した. 3. 高 率 に発 生 した 膵腸 吻合 部 の縫 合 不 全 の完 全 防 止 の た め, 我 々が考 案 した 膵管 空 腸 端 側 ρ吻合 特 に膵 液 の 完 全 体外 誘 導 法 の確 実 性 は推 奨 に値 す る もの と思 う. 4. 膵 頭 十 二 指 腸切 除 術 に 関連 した さ ま ざ まな 問 題 点 並 び に 術 後 管 理 の要 点 に つ い て我 々 の経 験 につ い て 述 べ た. 5. 膵 全 剔 例 の見 事 な1年 以 上 に わ た る社 会 復 帰 の 臨 床 経験 か ら, 根 治性 と手 術 成 績 向上 の た め今 後 の 課 題 と して 膵 全 剔 の必 要 性 を強 調 した. 文 献
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