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Title
頸椎深層伸筋を温存した椎間孔拡大術の成績と新アプロ
ーチによる低侵襲化への工夫
Author(s)
青山, 龍馬; 白石, 建; 山根, 淳一; 北村, 和也; 海苔,
聡; 上田, 誠司
Journal
Journal of Spine Research, 1(8): 1512-1516
URL
http://hdl.handle.net/10130/2279
頚椎深層伸筋を温存した椎間孔拡大術の成績と新アプローチによる低侵襲化への工夫 青山龍馬1、白石建1、山根淳一1、北村和也1、海苔聡2、上田誠司3
Results of muscle-preserving cervical intervertebral foraminotomy and significance of new posterior approach by separating the prevertebral lamina of the cervical fascia
キーワード：頚椎 cervical、椎間孔拡大術 foraminotomy、筋温存 muscle preserve
所属：1.東京歯科大学市川総合病院 整形外科 2.慶應義塾大学 整形外科 3.済生会横浜市 南部病院 整形外科
〒272-8513 市川市菅野５－１１－１３ 東京歯科大学市川総合病院 整形外科 青山龍 馬 電話：047-322-0151
Ryoma Aoyama, Tateru Shiraishi, Junichi Yamane,Kazuya Kitamura, Satoshi Nori, Seiji Ueda Department of Orthopaedic Surgery, 1 Tokyo Dental College Ichikawa General Hospital 2 Keio University,3 Saiseikai Yokohamashi Nanbu Hospital
To minimize the damage to the deep extensor muscles, we have developed a procedure for exposing the posterior cervical spine. We describe the result of the muscle-preserving posterior foraminotomy, and a new approach for the posterior foraminotomy which preserves all muscular attachments to the spinous processes.
Between April 2003 and March 2009, 30 patients with cervical spondylotic radiculopathy or cervical disc herniation underwent the foraminotomy.
The mean follow-up period was 39(range 5-62) months. Mean operation time was 125(range 58-195) min. Mean blood loss during operation was 51(range 0-560) g.
Improvement of radicular pain was identified in each patient. Postoperative persistent axial pain was not identified in any patient.
Key to success in this newly modified approach is to divide the cervical prevertebral fascia to unveil the underlying deep extensor musculature. The laminae and intervertebral joint is exposed by bluntly spreading the free space (ISS triangle) between the interspinalis and the adjacent upper and lower semispinalis cervicis muscles with a small nerve dissector. This new exposure can be used in a variety of posterior cervical spine surgeries such as lateral mass screwing and fenestration for cervical calcification of yellow ligament.
2003 年より頚椎深層伸筋を温存した椎間孔拡大術を 30 例に行った。全例で疼痛の改善を 認め、深層伸筋の損傷を認めない。この後方進入では常に異なる筋肉間のfree space を分 けて進入するため、筋実質を傷つけることはない。また、新アプローチでは深層伸筋の付着 部を完全に温存して椎間孔を拡大できる。そのポイントは深層伸筋を覆う頚筋膜椎前葉の処 置によって筋肉間のfree space を正確に同定することにある。
（はじめに） 頚半棘筋をはじめとした頚椎深層伸筋群は頚 椎のDynamic stabilizer であり、頚椎の運動 と支持性に極めて重要である。我々は以前よ り、この頚椎深層伸筋群を温存する手術を行 っており、その有用性を報告してきた2-5)。筋 温存型手術の一つとして2002 年より筋温存 型椎間孔拡大術を施行してきたが、その良好 な結果については過去より報告してきた4)。 2008 年からは頚筋膜の椎前葉を切開し、深層 伸筋群から剥離することによって、これらの 筋群を完全に温存しうる新アプローチを考案 し、より低侵襲な椎間孔拡大術を行ってきた。 今回は、過去よりの筋温存型椎間孔拡大術の 成績を報告するとともに、この新アプローチ の手技と他の術式への応用方法についても報 告する。 （筋温存型椎間孔拡大術の実際）(図 1) C5/6 左の椎間孔拡大術を例に取ると、従来法 ではまず C4,C5 間の左右の棘間筋間を広げ て、左の棘間筋をそのC5 棘突起付着部で切 離し、そこからC4,C5 に付着する頚半棘筋間 を広げて C5/6 の椎間関節を露出した。新ア プローチでは C4,C5 間の左の棘間筋の外側 で C4,C5 に付着する頚半棘筋間を広げて C5/6 の椎間関節を露出しており、棘間筋を切 離しないで椎間関節を露出している。その後、 必要に応じてC5 に付着する回旋筋を部分切 除し視野を広げる。後は、従来からの方法と 同様に椎間孔拡大術を施行している。 （症例） 症例は我々が2003 年 4 月より 2009 年 3 月に頚椎症性神経根症、頚椎椎間板ヘルニア に対して椎間孔拡大術を施行した 30 例であ る。 疾患の内訳は頚椎症性神経根症 20 例、頚椎 椎間板ヘルニア10 例である。男女比および 手術椎間数は男性21 例（26 椎間）、女性 9 例（13 椎間）。年齢は 28 才から 74 才で平均 48.4 才であった。経過観察期間は 5 ヶ月から 5 年 2 ヶ月で、平均 3 年 3 ヶ月（171 週）で ある。 （結果） 疼痛を点数化し、0 : 無痛、 1 : 投薬を必 要としない、 2 : 投薬を必要とする、3 : 難 治性の疼痛とした。疼痛スコアの術前は平均 2.53 点であったが、術後平均は 0.47 点であ り、全例で疼痛の改善を認めた。また、軸性 疼痛の遺残は1 例もなかった。平均手術時間 は125 分で出血量は 51g であった。最終経過 観察時に MRI で深層伸筋群の輝度変化およ び筋萎縮を認めたものはなかった。（表１） （新アプローチのポイント） 過去の筋温存型椎間孔拡大術を施行している 際に、棘間筋が切離するには忍びないほど太 く発育した症例もあるために、この棘間筋を 温存する進入法を考案した。新しい進入法の 第1 のポイントは頚椎深層伸筋の表層を広く 覆う頚筋膜椎前葉の処置である 1)。頚椎深層 伸筋がこの筋膜に覆われている場合は、筋の 確実な同定は困難であるが、この筋膜を切離 すると、筋繊維の走る方向がはっきり認識で きるため、容易に筋肉を同定することができ る(図 2)。次に筋間を分けるときのランドマー クとして筋間の三角形が重要である。棘間筋 と頚半棘筋の間を三角形を描くようにして広 げていくのだが、この棘間筋（Interspinalis ）と頭尾側の頚半棘筋（Semispinalis）によ って形成されるトライアングルをISS トライ アングルと名付けた。このISS トライアング ルの棘突起を頂点として、この頂点から剥離 を頭側尾側外側に進めれば、椎間関節の露出 が容易に可能である（図3）。また椎弓を骨膜 下で剥離して行く際に尾側の回旋筋に誤って 剥離子が入ってしまうと筋間の同定が困難に なる。これを避けるためには、最初にISS ト ライアングルの頂点から椎弓の頭側部を露出 することを目指して進入すべきである。特に 筋肉の発達した男性の場合は回旋筋が発達し ているのでこのことを念頭におくべきである。
また、回旋筋を同定することが困難になって しまったときは左右の棘間筋間を広げて同部 から椎弓を骨膜下に剥離していけば回旋筋の 同定は可能となる。この進入法で頚椎深層伸 筋全ての筋付着部を温存して椎間孔拡大術が 可能となる。 （新アプローチの応用） 新アプローチは様々な術式に応用が可能であ る。術野の拡大も椎弓の頭尾側の椎間関節か ら外側塊の外側縁まで可能であり、さらに回 旋筋を切離すれば椎弓の内側部分も全て視野 に入れることが可能である。椎弓形成術にお ける椎弓外側の骨溝作成も容易に行えるため、 現在、TEMPL3)、UPART5)などによる椎弓形 成にも使用している、また脊柱管内外側に病 変を有することの多い黄色靭帯石灰化症に対 しては、開窓術を行う際にもこのアプローチ は有用であり、さらには、頚椎損傷に対する ラテラールマススクリュー固定にも応用可能 であった（図4）。 （考察） 1944 年の Spurling と Scoville の報告が鏑矢 となり、後方椎間孔拡大術による良好な成績 が報告されている。後方椎間孔拡大術の利点 は前方固定術に比して後療法が簡便であるこ と、後方の骨性の侵襲も最小限であるため力 学的な安定性も期待できることである。また、 本法での椎間孔拡大術の成績は以前の後方椎 間孔拡大術の報告と差はなく著明な疼痛の改 善を認めており、良好な成績といえる。神経 根性疼痛に対して、前方や後方からの小侵襲 手術の報告は散見されるが、本法の利点は、 前方法でないために食道、気管、血管障害の リスクがないこと、術野の展開も筋肉実質を 裂いたり切離したりする（intra-muscular approach）のではなく、筋肉と筋肉の間にあ る間隙（inter-muscular plane）を広げて行 うために、筋肉への障害は最小限に抑えられ る こ と 、 な ど が 挙 げ ら れ る 。 こ の inter-muscular plane を確実に同定するため には、今までの手技書では明確に述べられる ことがなかった頚筋膜椎前葉の処置が必要で あることを認識すべきである。新アプローチ は頚椎深層伸筋全ての筋付着部を温存しなが ら、必要に応じて術野を頭側、尾側、外側に 広げることが可能であり、広い術野の展開が 可能である点から、開窓術や後方固定術など に限らず様々な術式への応用が可能であり、 今後症例を重ねて報告したい。 文献 １） Frank H.Netter, 相磯貞一（訳）： ネッ ター解剖学アトラス（原書第４版）. Elsevier Japan, 東京, 図 35, 2007. ２） Shiraishi T: A new technique for exposure of
the cervical spine laminae. Technical note. J Neurosurg, 96(1 Suppl):122-126, 2002. ３） Shiraishi T, Yato Y, Yoshida H, et al: New
double-door laminoplasty procedures to preserve the muscular attachments to the spinous prosesses including the axis. Eur J Orthop Surg ,12:175-180,2002. ４） 上田誠司, 白石建, 吉田宏, 他: 頸椎棘 突起付着筋を温存した椎弓展開法によ る椎間孔拡大術. 日本整形外科学会雑誌 ,79-3:S125,2005. ５） 山根淳一, 白石建, 谷戸祥之, 他: 頸髄 腫瘍に対する筋肉温存式展開法および 後弓再建術(会). 日本脊椎脊髄病学会雑 誌,19(1):172,2008.
図１ 新アプローチ（完全筋温存型）の術中写真
a. C4-C5 間棘間筋の左外側で、隣接する上下の頚半棘筋間を鈍的に広げると、C5/6 椎間関 節（矢印）が確認される。
b. 新アプローチの全体像：頚半棘筋と棘間筋などの深層伸筋群が全て温存され、椎弓が容 易に確認される
図２ 頚筋膜椎前葉の処置
a. 頚筋膜椎前葉（点線部）とは椎体と深層伸筋群を広く覆う筋膜である。
b. 術中写真に見る頚筋膜椎前葉：正中（点線部）の左半分は頚筋膜椎前葉を外側に飜転し ているため、筋線維の走行が容易に確認されるが、右半分は筋肉が頚筋膜椎前葉に覆われ ているため、筋線維の走行を確認するのが困難である。
図３ ISS トライアングル（Interspinalis-Semispinalis Cervicis Triangle） a. ISS トライアングルとは棘間筋（Interspinalis）と頭尾側の頚半棘筋(Semispinalis Cervicis)によって形成される三角形である。棘突起を頂点として三角形を形成しながら椎 弓を露出していくと筋間からの進入が容易である。 b. 術中写真（図 a の点線部内が術野である）：ISS トライアングルの入口は頚半棘筋（S） と棘間筋（I）の筋線維走行によって識別することができる。
図４ 新アプローチを用いた頚椎外側塊裸子固定術（cervical lateral mass screwing）の実 際：症例は41 歳男性、C5/6 屈曲伸延損傷による不安定頚椎に対して C5/6 外側塊裸子固定 術を施行した。 a. 術中写真：開大した ISS トライアングルの中に外側塊裸子と移植骨が見える。 b. 術中写真：内固定を行った後、ISS トライアングルを閉じると、温存された健常な頚半 棘筋によって固定材料と移植骨が被われる。 c. 術後（2 ヶ月）頚椎単純 X 線側面像：頚椎アライメントが良好に保持されている。
