別紙様式
記入年月日令和２年 ７月 １日
記入者名 田中伸幸 所属・職名 有料老人ホーム・管理者 １ 事業主体概要〒
http://／
２〒
http://／
２４年８月１日
／
重要事項説明書
名称 （ふりがな）ゆうげんがいしゃおりえんとめでぃす 有限会社オリエントメディス 主たる事務所の所在地５７３－１１９１
枚方市新町１丁目４－１３ 連絡先 電話番号／ＦＡＸ番号072-841-5407／072-841-5433
メールアドレス ホームページアドレス www.orient-medis.co.jp/ 代表者（職名／氏名） 代表取締役 久保俊英 設立年月日 平成11年 4月30日
主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）介護保険事業、鍼灸事業 枚方市藤阪南町３丁目１１－１ 有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） 名称 （ふりがな）ゆうりょうろうじんほーむやまびこ 有料老人ホームやまびこ メールアドレス ホームページアドレス www.orient-medis.co.jp/ 届出・登録の区分 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 有料老人ホームの類型 住宅型 所在地５７３－０１５６
管理者（職名／氏名） 管理者 田中伸幸 事業開始日／届出受理日 又は登録日（登録番号） 平成 主な利用交通手段 JR学研都市線｢藤阪駅｣から徒歩約5分 連絡先 電話番号／ＦＡＸ番号072-859-3100／072-859-3111
３ 建物概要
権利形態
所有権 抵当権 あり 賃貸借契約の期間 ～面積
㎡権利形態
所有権 抵当権 あり 賃貸借契約の期間 ～延床面積
㎡）竣工日
平成耐火構造
構造
階数
2
階 （地上2
階、地階 階）総戸数
21 戸 21 室 部屋タイプ トイレ 洗面 浴室 台所 収納 面積 室数 備考（部屋タイプ、相部屋の定員数等） 一般居室個室 ○ ○ × × ○16.1
18
1人部屋 一般居室相部屋（夫 婦・親族） ○ ○ × × ○24.52
1
1～2人部屋 一般居室相部屋（夫 婦・親族） ○ ○ × ○ ○24.72
1
1～2人部屋 一般居室相部屋（夫 婦・親族） ○ ○ × ○ ○24.99
1
1～2人部屋0
ヶ所1
ヶ所 共用浴室 個室2
ヶ所 大浴場0
ヶ所 共用浴室における 介護浴槽 機械浴0
ヶ所 チェ アー浴0
ヶ所 その他： 食堂 ヶ所 面積 44.3 ㎡ 入居者や家族が利 用できる調理設備 なし エレベーター1
ヶ所 廊下 中廊下2.1
ｍ 片廊下 ｍ 汚物処理室 ヶ所 居室 あり トイレ あり 浴室 あり 脱衣室 なし 通報先 その他 消火器 あり あり あり スプリンクラー あり 防火管理者 あり あり 2 回 建物概要 土地 契約の自動更新1,042.4
建物 契約の自動更新750.5
㎡（うち有料老人ホーム部分750.5
24年7月20日
用途区分
有料老人ホーム
準耐火建築物 その他の場合： 鉄骨造 その他の場合：サ高住に登録している場合、登録基準への適合性
居室の 状況 届出又は登録をした室数 共用施設 共用トイレ1
ヶ所 うち男女別の対応が可能なトイレ うち車椅子等の対応が可能なトイレ1
あり（ストレッチャー対応）0
緊急通報装置 食堂、事務室 通報先から居室までの到着予定時間 洗濯室、健康管理室、脱衣室 消防用 設備等 自動火災報知設備 火災通報設備 なしの場合 （改善予定時期） 避難訓練の年間回数４ 提供形態 自ら実施 自ら実施 自ら実施 委託 自ら実施 委託 提供方法 サービスの内容 （全体の方針） 運営に関する方針 「いくつになっても笑顔で素直に自分らしく穏やかに暮ら したい」をスローガンに、安心して生活を送っていただけ るようにサポートする。自分自身が入居したくなるような 入居者の皆様の目線に合わせた施設を作っていく。 サービスの提供内容に関する特色 医療機関と連携し日常生活の自立支援のサポートを行う。 サービスの種類 委託業者名等 入浴、排せつ又は食事の介護 食事の提供 調理、洗濯、掃除等の家事の供与 健康管理の支援（供与） 津田病院 状況把握・生活相談サービス 提供内容 ・状況把握サービスの内容：毎日１回以上（7、12、17、 24、3時）、共有部分及び居宅訪問による安否確認・状況把 握（声掛け）を行う。 ・生活相談サービスの内容：日中、随時受け付けており、 相談が専門的な場合、専門機関等を紹介する。 サ高住の場合、常駐する者 健康診断の定期検診 津田病院 年１回健康診断の機会付与 利用者の個別的な選択によるサービス ※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅 が提供するサービスの一覧表） 虐待防止 ①虐待防止に関する責任者を選定しています。 【施設長：田中伸幸】 ②成年後見制度の利用を支援します。 ③苦情解決体制を整備します。 ④従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を 実施します。 ⑤当該事業所又は養護者（現に養護している家族・親族・ 同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者を発見し た場合は速やかにこれを使用村に通知します。 身体的拘束 ・身体的拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非 代替性・一時性）に照らし、緊急やむを得ず身体的拘束を 行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間 （最長で１月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う 理由を記録し、経過観察を行います。家族等へ説明を行 い、同意をいただきます。（継続して行う場合は概ね１月 毎行います。） ２週間に１回以上、ケ－ス検討会議等を開催し、入居者の 状態、身体拘束等の廃止及び改善取組等について検討しま す。 １月に１回以上、身体的拘束廃止委員会を開催し、施設全 体で身体拘束等の廃止に取り組みます。 ・身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じ ます。 ①身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を ３月に１回以上開催するとともに、その結果について介護 職員その他の従業者に周知徹底を図る。 ②身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。 ③介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化 のための研修を定期的に実施する。
（ふりがな）
〒573－0156
（ふりがな） （ふりがな） （ふりがな） その他の場合： 名称 住所 診療科目 その他の場合： 名称 住所 診療科目 その他の場合： 非常災害対策 ①事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置 き、非常災害対策に関する取り組みを行います。 非常災害対策に関する担当者（防火管理者） 職・氏名：（ リーダ－・田中 学 ） ②非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係 機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従 業員に周知します。 ③定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。 避難訓練実施時期：（毎年２回 ３月・ ９月） （併設している高齢者居宅生活支援事業者） 【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】 事業所名称 へるぱーすてーしょんやまびこ ヘルッパーステーションやまびこ 事業所の所在地 枚方市藤阪南町3丁目11－1 事業者名 ゆうげんがいしゃおりえんとめでぃす 有限会社オリエントメディス 併設内容 訪問介護・予防訪問介護 （連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者） 【連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略】 事業所名称 かいごしえんさーびすやまびこ 介護支援サービスやまびこ 事業所の所在地〒573－0156
枚方市藤阪南町3丁目11－1 事業者名 ゆうげんがいしゃおりえんとめでぃす 有限会社オリエントメディス 連携内容 居宅介護支援事業 （医療連携の内容）※治療費は自己負担 医療支援 救急車の手配、入退院の付き添い 協力医療機関 津田病院 大阪府枚方市津田北町3－30－1 内科、整形外科、放射線科 協力内容 訪問診療、急変時の対応 協力内容名称 住所 その他の場合： その他の場合： あり 追加費用 なし 調整後の内容 面積の増減 あり 変更の内容 便所の変更 あり 変更の内容 浴室の変更 なし 変更の内容 洗面所の変更 なし 変更の内容 台所の変更 あり 変更の内容 その他の変更 なし 変更の内容
1
ヶ月24 人
協力歯科医療機関 よしだ歯科 大阪府枚方市磯島元町16－16 協力内容 訪問診療 （入居後に居室を住み替える場合） 【住み替えを行っていない場合は省略】 入居後に居室を住み替える場合 その他 一般居室1階から2階への変更 判断基準の内容 2階に空室があり、様態等の変化により介護の必要性が頻回 になった場合に住み替えを求める場合があります。 手続の内容 ①ホームが指定する医師の意見を聴く。 ②本人・身元引受人の同意を得る。 追加的費用の有無 差額家賃 居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行 前払金償却の調整の有無 従前の居室との仕様の変更 面積の増減の場合あり 面積の増減の場合あり 2階居室は全室台所なし （入居に関する要件） 入居対象となる者 要介護 留意事項 入居時に介護保険を申請し、要介護状態であること。または要介護状態の見 込みの可能性がきわめて高いこと。療養管理が必要な場合は要相談。 契約の解除の内容 ①入居者が死亡した場合 ②入居者、又は事業者から解約した場合 事業主体から解約を求める場合 解約条項 入居者の行動が、ご本人及び他の入居者・職 員の生命に危害を及ぼすなどの恐れがあり、 通常の介護・接遇では防止できない場合、等 解約予告期間30日
その他 入居者からの解約予告期間 体験入居 なし 内容 入居定員５ 職員体制 （職種別の職員数） 職員数（実人数） 兼務している職種名及 び人数 合計 常勤 非常勤 管理者
1
1生活相談員
生活相談員1
1管理者
直接処遇職員 介護職員8
8 看護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 栄養士 調理員5
5 事務員 その他職員 （資格を有している介護職員の人数） 合計 備考 常勤 非常勤 介護福祉士1
3
介護職員初任者研修修了 者5
（資格を有している機能訓練指導員の人数） 合計 常勤 非常勤 看護師又は准看護師 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 柔道整復師 あん摩マッサージ指圧師（夜勤を行う看護・介護職員等の人数） 人 人 人 人 人 人 人 人 あり あり 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
1
１年未満1
１年以上 ３年未満1
1
３年以上 ５年未満 ５年以上 １０年未満6
１０年以上 あり 夜勤帯の設定時間（ 時～ 時） 平均人数 最少時人数（宿直者・休憩者等を除く） 看護職員 介護職員1
1
生活相談員 （職員の状況） 管理者 他の職務との兼務 業務に係る 資格等 資格等の名称 介護福祉士 看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 前年度１年間の 採用者数 前年度１年間の 退職者数 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 備考 従業者の健康診断の実施状況６ なし なし あり 内容： 条件 手続き 利用料金 （利用料金の支払い方法） 居住の権利形態 利用権方式 利用料金の支払い方式 月払い方式 選択方式の内容 ※該当する方式を全 て選択 年齢に応じた金額設定 要介護状態に応じた金額設定 入院等による不在時における利用 料金（月払い）の取扱い 家賃、管理費のみ徴収 利用料金の改定 物価変動、人件費上昇により、改訂する場合がある。 運営懇談会の意見を聴く。 （代表的な利用料金のプラン） プラン１ プラン２ 入居者の状況 要介護度 要介護 年齢
60歳以上
居室の状況 部屋タイプ 一般居室個室 床面積16.1㎡
トイレ あり 洗面 あり 浴室 なし 台所 なし 収納 あり 入居時点で必要な費用 敷金220，000円
月額費用の合計118，200円(税別)
家賃44，000円(非課税)
サ ー ビ ス 費 用 （ 介 護 保 険 外 ※ ） 食費40，000円(税別)
管理費19，000円(税別)
状況把握及び生活相談サービス費 光熱水費15，200円(税別)
利用者個別選択のサービス利用料 (別途2)のとおり 備考 ※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる 介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入して いない。）（利用料金の算定根拠等） 家賃 建物の建築費用、設備備品費、借入利息等を基礎として、１室あたりの家賃を算出 敷金 居室等の修繕(経年劣化及び通常の使用による消耗等の修繕 を除く)及び最終利用料金の徴収に必要な金額として算出 解約時の対応 上記に充当し、残金を返還します。 前払金 なし 食費 厨房維持費、及び１日３食を提供するための費用 管理費 共用施設の維持管理・修繕費 状況把握及び生活相談サービス費 光熱水費 水道料金、電気代として 利用者の個別的な選択によるサー ビス利用料 別添２のとおり その他のサービス利用料 （前払金の受領） ※前払金を受領していない場合は省略 想定居住期間（償却年月数） 償却の開始日 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 （初期償却額） 初期償却率（％） 返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前払金の保全先
７ 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
人 ／
人 人 男性 人 女性 人 男性 ％ 女性 ％90
％ 平均年齢87
歳 平均要介護度 人 人 人 人 人 人 人 入居者の状況 （入居者の人数） 年齢別 ６５歳未満1
６５歳以上７５歳未満1
７５歳以上８５歳未満5
８５歳以上12
要介護度別 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１2
要介護２8
要介護３5
要介護４2
要介護５2
その他 入居期間別 ６か月未満 ６か月以上１年未満1
１年以上５年未満11
５年以上１０年未満7
１０年以上 喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人 入居者数19
（入居者の属性） 性別6
13
男女比率32
68
入居率 2.68 （前年度における退去者の状況） 退去先別の人数 自宅等1
社会福祉施設2
医療機関17
死亡者5
その他1
生前解約の状況 施設側の申し出 （解約事由の例） 社会福祉施設及び医療機関の場合とも、入居者側 からの申し出による。 入居者側の申し出21
（解約事由の例） 自宅等の場合、自宅で生活できる状況となったため。 医療機関の場合、長期入院療養となったため。 ご家族様の近くの老人ホームに転居を希望されたた め。８
／
／
／
／
実施日 実施日 評価機関名称 苦情・事故・虐待等に関する体制 （利用者からの苦情・事故・虐待等に対する窓口等の状況） 窓口の名称（設置者） 有料老人ホームやまびこ 電話番号 / ＦＡＸ072-859-3100
072-859-3111
対応している時間 平日9：30～16：00
土曜休み
日曜・祝日休み
定休日 土日祝日・年末年始、お盆 窓口の名称(苦情) 枚方市健康福祉部地域健康福祉室長寿・介護保険担当 電話番号 / ＦＡＸ072-841-1460
072-844-0315
対応している時間 平日9：00～17：30
定休日 土日祝日・年末年始 窓口の名称(事故) 枚方市健康福祉部福祉指導監査課 電話番号 / ＦＡＸ072-841-1468
072-841-1322
対応している時間 平日9：00～17：30
定休日 土日祝日・年末年始 窓口の名称（虐待） 枚方市健康福祉部地域健康福祉室健康福祉総合相談担当 電話番号 / ＦＡＸ072-841-1221
072-841-3039
対応している時間 平日9：00～17：30
定休日 土日祝日・年末年始 （サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応） 損害賠償責任保険の加入状況 加入先 日本商工会議所 (取引保険会社：東京海上日動火災保険会 社） 加入内容 超ビジネス保険（事業活動包括保険） その他 賠償すべき事故が発生したときの対 応 事故発生時・緊急時対応マニュアルに基づいて対応しま す。 事故対応及びその予防のための指針 なし （利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等） 利用者アンケート調査、 意見箱等利用者の意見等 を把握する取組の状況 なし ありの場合 結果の開示 開示の方法 第三者による評価の実施 状況 なし ありの場合 結果の開示 開示の方法９ 入居希望者への事前の情報開示 入居契約書の雛形 公開していない 重要事項説明書の雛形 入居希望者に公開 管理規程 公開していない 事業収支計画書 公開していない 財務諸表の要旨 公開していない 財務諸表の原本 公開していない
10 開催頻度 年
3
回 構成員 なし なし その他 運営懇談会 あり ありの場合 入居者、家族、施設長、職員、民生委員 なしの場合の代 替措置の内容 提携ホームへの移行 ありの場合の提携ホーム名 個人情報の保護 ・入居者の名簿及びサービスの帳簿における個人情報に関する取り扱いに ついては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関 係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」並びに、 枚方市個人情報保護条例に関する定めを遵守する。 ・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族 等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供 契約完了後においても、上記の秘密を保持する。 ・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。 ・事業者は、サービス担当者会議等において入居者及び家族の個人情報を 利用する場合は、あらかじめ文書にて入居者及び家族等の同意を得る。 緊急時等における対応方法 ・事故・災害及び急病・負傷が発生した場合は、入居者の家族等及び関係 機関へ迅速に連絡を行い適切に対応する。（緊急連絡体制・事故対応マ ニュアル等に基づく） 例） ・病気、発熱（37度以上）、事故（骨折・縫合等）が発生した場合、連絡 先（入居者が指定した者：家族・後見人）及びどのレベルで連絡するのか を確認する。 ・連絡が取れない場合の連絡先及び対応についても確認する。 ・関係行政庁へ報告が必要な事故報告は速やかに報告する。 ・賠償すべき問題が発生した場合、速やかに対応する。 大阪府福祉のまちづくり条例 に定める基準の適合性 適合 不適合の場合 の内容 枚方市有料老人ホーム設置運 営指導指針「規模及び構造設 備」に合致しない事項 なし 合致しない事項がある場合 の内容 代替措置等の内容 「７．既存建築物等の活用 の場合等の特例」への適合 性 代替措置等の内容 合致しない事項がある場合 の入居者への説明 上記項目以外で合致しない事 項 合致しない事項の内容 代替措置等の内容 合致しない事項がある場合 の入居者への説明 添付書類：別添１（事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス） 別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表）説 明 年 月 日 ： 法 人 名 ： 代 表 者 氏 名 ： 事 業 所 名 ： 説 明 者 氏 名 ： 住 所 ： 氏 名 ： 住 所 ： 氏 名 ： （入居者） 上記の重要事項説明書の内容について、「枚方市有料老人ホーム設置運営指導指針」の規定に基づき、 入居者、入居者代理人に説明を行いました。 令和 年 月 日 印 （入居者代理人）
印
印 印 上記の重要事項の内容、並びに介護サービス、医療サービス等、その他のサービスの提供事業者を自由 に選択できることについて、事業者より説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受け ました。事業所の名称 所在地 訪問介護 あり ヘルパーステーションやまびこ枚方市藤阪南町３－１１－１ 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 あり グループホームやまびこ 枚方市磯島元町９－１０ 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 あり グループホームやまびこ 枚方市磯島元町９－１０ 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 あり 介護支援サービスやまびこ枚方市藤阪南町３－１１－１ 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与 特定介護予防福祉用具販売 予防訪問事業 あり ヘルパーステーションやまびこ枚方市藤阪南町３－１１－１ 予防通所事業 介護予防認知症対応型通所介護 あり グループホームやまびこ 枚方市磯島元町９－１０ 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 あり グループホームやまびこ 枚方市磯島元町９－１０ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院 （別添１）事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス 介護保険サービスの種類 ＜居宅サービス＞ ＜地域密着型サービス＞ 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 居宅介護支援 ＜介護予防サービス＞ ＜第１号事業＞ ＜地域密着型介護予防サービス＞
料金※（税抜） 食事介助 1,000円／30分 排せつ介助・おむつ交換 1,000円／30分 おむつ代 100円／枚 入浴（一般浴） 介助・清拭 1,000円／30分 特浴介助 身辺介助（移動・着替え等） 1,000円／30分 機能訓練 通院介助 1,000円／30分 居室清掃 1,000円／30分 リネン交換 日常の洗濯 1,000円／30分 居室配膳・下膳 月額利用料に含む 入居者の嗜好に応じた特別な食事 月額利用料に含む おやつ 理美容師による理美容サービス 2，160円／回（カット代のみ） 買い物代行 1,000円／30分 役所手続代行 1,000円／30分 金銭・貯金管理 定期健康診断 医療機関による実費 健康相談 生活指導・栄養指導 服薬支援 月額利用料に含む 生活リズムの記録（排便・睡眠等） 移送サービス 1,000円／30分 入退院時の同行 1,000円／30分 入院中の洗濯物交換・買い物 1,000円／30分 入院中の見舞い訪問
