当院 に お け る新 しい在 宅 ケ ア支 援 シス テ ム につ い て
岡 山中央病 院 内科
高 井
研 一
岡 山中央病 院 在宅 医療 科
池 田
俊 子,宮
里
美 佐
岡山 中央 病 院作業 療 法室
山 根
洋 子
岡山 中央病 院泌 尿器 科
金 重
哲 三
訪 問看護 ステー シ ョン鴻仁
北 之 迫 晴 美
岡 山県立大 学保 健福 祉 学部看 護 学科
金 政
泰 弘
(平成8年4月11日
受 稿)
key words:在
宅 ケ ア,生 活支 援部,訪 問看 護.
緒 言 地 域 で は 心 身 機 能 が 低 下 して, A. D. L.が お ぼ つ か な くな っ た 老 人 が 増 え て きた 。 一 方 核 家 族 化 や 主 婦 の 就 労,扶 養 意 識 の 変 化 な ど介 護 力 が 低 下 し,独 り暮 ら しや 老 夫 婦 だ け の 世 帯 も増 え て い る。 老 人 に 限 らず 癌 末 期 の 人 や 自宅 で 障 害 を も ち な が ら 生 活 し た い 人達 が,家 族 以 外 の 人 に介 護 を依 頼 し な け れ ば な ら な くな っ て い る が,ニ ー ズ に 追 い つ か な い 社 会 資 源 不 足 もあ る. これ らの 現 状 を 踏 ま え,老 人 や 障 害 者 が 住 み 慣 れ た地 域 で,そ の 人 ら し く生 活 す る た め の ケ ア サ ー ビ スの 提 供 を行 う総 合 的体 制 作 りが 重 要 で あ る.我 々 は7年 間 に 亘 る在 宅 訪 問 看 護 医 療 業 務 の 中 で,医 師,ナ ー ス,作 業 療 法 士 を は じめ 他 の コ メデ ィ カ ル が,互 に積 極 的 な 連 携 を保 ち つ つ 意 志 統 一 を は か り,技 術 向 上 に努 め る場 の 必 要 性 を強 く感 じ た.そ の 結 果 病 院 内 に ナ ー ス, 作 業 療 法 士,医 療 ソー シ ャ ル ワ ー カ ー そ れ に 医 師 ら が加 わ っ て 「生 活 支 援 部 」 と称 す る部 局 を 設 立 した.今 回 「生 活 支 援 部 」 設 立 の 経 過,展 開 を 報 告 す る と と も に1つ の 事 例 を 呈 示 し,生 活 支 援 部 の 活 動 の 一 端 を述 べ る. 経 過 と 展 開 当 院 の 訪 問 看 護 は 開 設 当 初 は 医 師1名 とナ ー ス 数 名 に よ る 診 療 主 体 の 形 態 で は じ ま っ た.そ れ ら は 診 察 を し て 投 薬 あ るい は 注 射 を し て 時 に 導 尿 や 浣 腸 な ど の 処 置 を す る と い っ た 治 療 中心 の もの で あ っ た.時 に は 家 族 と の 関 わ りの 中 で 患 者 ニ ー ズ に 対 応 す る た め 他 職 種 と の 連 携 を も ち,介 護 面 で の サ ポ ー トも行 っ た が,チ ー ム ケ ア と い え る もの で は な か っ た. 3年 前 に 「訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン 鴻 仁 」 が 開 設 され,在 宅 医 療 281282 高 井 研 一:他6名 の 社 会 的 追 い 風 に も の り,色 々 な職 種 が 関 わ り は じめ た.訪 問 ナ ー ス の 毎 日の カ ン フ ァ レ ン ス の 中 で,又 訪 問 ナ ー ス,医 師 ら との 週 一 回 の 経 過 ミー テ ィ ン グ の 中 で,次 第 に 多職 種 の 輪 が 広 が り始 め た.作 業 療 法 士 はO. T.室 開 設 と同 時 に 院 内 で の 患 者 ニ ー ズ に 沿 っ た サ ポ ー トを 行 っ て き た.そ の 中 で,他 職 種 との 連 携,情 報 収 集, 共 有 化 の 必 要 性 を強 く感 じ,徐 々 に で は あ る が 他 の ス タ ッ フ と患 者 の 継 続 医療 介 護 を実 行 に う つ して い る.一 方 ケ ー ス ワー カー は こ こ数 年 間 に 人 数 も増 え,医 師,ナ ー ス 等 が 不 得 手 な 福 祉 面 に 適 切 な 助 言 を与 え て くれ る様 に な っ て きた. 病 棟 で の 連 携 は も ち ろ ん の こ と在 宅 に 対 し て も 主 体 的 に 自 宅 に 訪 問 して い く必 要 性 を感 じは じ め た.し か し,少 しづ つ 連 携 を と りは じめ た と は い え 患 者 支 援 に 対 して 各 々 が 独 立 した サ ポー トを 行 っ て い る こ とか ら完 全 に は 抜 け 切 れ な か っ た.そ こ で 治 療,看 護 の 継 続 性 を保 ち な が ら 患 者 の ニ ー ズ に も とず い た 生 活 支 援 を行 う ため, 色 々 な職 種 が 一 つ の 部 局 に ま と ま る こ と で 患 者 か らみ た 一 貫 性 の あ る援 助 が 行 いや す くな る と い う結 論 に 達 した. 図1 岡 山 中央病 院 組織 図 生 活支 援部 の 院 内で の組 織 内位 置づ け を示 した
結
果
図2 生 活 支 援 部 の機 能 在 宅 医 療 サー ビスは 医 学 的管 理,訪 問 診察,訪 問 看 護 を,生 活 支援 サー ビ スは,家 事 援 助,配 食,介 護 機 器 リン タル を,訪 問 リハ ビ リサ ー ビス は起 立 訓 練,歩 行 訓 練,機 能 回復 訓 練 を,生 活環 境 整備 サ ー ビ スは住 宅 改 造,バ リア フ リー を,直 接 介 護 サ ー ビス は ホー ム ヘ ル パー,デ イサ ー ビ ス,デ イ ケア,シ ョー トス テ イ を,医 療 相 談 サ ー ビスは 訪 問 医療 相 談 を行 う 地 域 に お け る 生 活 支 援 の 活 動 の 場 と して,当 院 に 「生 活 支 援 部 」が 平 成7年4月 に 発 足 した. 院 内 に お け る組 織 図 内 で の 位 置 づ け を 図1に 示 し た.図2に 「生 活 支 援 部 」 の機 能 を示 し た. 現 在 生 活 支 援 部 で 可 能 な ケ ア マ ネ ー ジ メ ン トは, 医 療 相 談 サ ー ビ ス,生 活 環 境 整 備 サ ー ビ ス,在 宅 医 療 サ ー ビ ス,訪 問 リハ ビ リサ ー ビ ス で あ り, 当 院 の施 設 面 の 問 題 か らデ イ ケ ア な ど の 直 接 介 護 サ ー ビ ス と配 食 な ど の 生 活 支 援 サ ー ビ ス は行 え て い な い.症 例 を 呈 示 す る.症 例, N氏. 68 歳 男 性.脳 梗 塞 後 遺 症 で 四 肢 硬 直 で 寝 た き りで あ る.発 語 不 能,経 口摂 取 不 能 に て 鼻 腔 栄 養 中, 気 管 切 開 を し て い る た め 頻 回 の 喀 痰 吸 引 が 必 要 で あ る.褥 創 が 多発 し,毎 日 の 処 置 が 欠 か せ な い.時 に 発 熱 を 来 し入 院 した こ と も あ る. N氏 に 対 して 昨 年 秋,「 生 活 支 援 部 」で ミー テ ィ ン グ を 行 っ た 時 の 記 録 で あ る.(図3)出 席 者 は 医 師,訪 問 ナ ー ス,作 業 療 法 士,ケ ー ス ワー カ ー で あ っ た.問 題 点 の 列 挙,そ の 解 決 策 の 検 討,目 標 を立 て て 次 回 に そ の 標 価 を行 っ た. 図3 訪 問 ミー テ ィ ン グの 記録 症例 呈示 したN氏 の ミー テ ィ ン グの記 録 で あ る.ミ ー テ ィ ン グ出 席者 は6名 で あ っ た 考 察 平 成4年 に 老 人 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 制 度 化 され1)在宅 ケア は大 き く進 展 す る可 能 性 が 広 が っ た.近 年 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン の 増 加 は め ざ ま し く在 宅 ケ ア の 量 的 拡 大 が 急 速 に は か られ て きて い るが,一 方 ス テ ー シ ョ ン の 形 態 を と ら ず 病 院 か らの 訪 問 看 護 を行 っ て い る施 設 も あ り, そ の 中 で 在 宅 医 療 課 と い う組 織 で 一 貫 した ケ ア を 進 め て い る 病 院 もあ る2).最初 病 院 内 か ら始 ま っ た 我 々 の 訪 問 看 護 は 診 療 主 体 の 訪 問 看 護 で あ り現 在 の 在 宅 ケ ア の 理 念 か ら は 程 遠 い もの で あ っ た.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 設 立 さ れ,徐 々 に 多職 種 の 人 々 と関 わ っ て い く中 で,我 々 も刻 々 と変 化 して い く患 者 ニ ー ズ に あ っ た ケ ア サ ー ビ ス を 継 続 的 に 行 うた め に ケ ア レベ ル の 評 価,ニ ー ズ の 確 認 ,ケ アプ ランの立案 等 地域 に根 ざ し た ケ ア サ ー ビ ス を 展 開 す る訪 問 と施 設 の 両 輪 を 兼 ね そ な え た 部 局 の 心 要 性 を 感 じた.そ して そ の 部 局 の 中 で① カ ン フ ァ レ ン ス で の 積 極 的 連 携, ス タ ッ フ 間 の 意 志 統 一,技 術 の 向 上 .② 事 務 と の 協 力 に て 行 政 へ の 働 き か け.③ 機 能 に つ い て の ハ ー ド ・ソ フ ト面 で の 情 報 収 集 ・勉 強 会 を ま
284 高 井 研 一:他6名 ず 具 体 的 活 動 目 標 と し た.そ し て 経 営 者 と の 話 し合 い の 中 で,診 療 部,看 護 部,他 の コ メ デ ィ カ ル 部 門 に 組 み こ ま れ な い 部 局 と し て 「生 活 支 援 部 」 が 設 立 さ れ た.メ ンバ ー は 作 業 療 法 士 を 長 と して 訪 問 ナ ー ス,作 業 療 法 士,ケ ー ス ワ ー カー,医 師,薬 剤 師,栄 養 士 ら が 主 要 構 成 員 で あ る.「 生 活 支 援 部 」と して の 機 能 の 中 で,特 に 直 接 介 護 サ ー ビ ス と し て の デ イ ケ ア,デ イ サ ー ビ ス は 現 在 行 え て お ら ず,そ の ハ ー ド面 で の 設 立 に 向 け て積 極 的 働 き か け を し て い き た い.こ の 「生 活 支 援 部 」 の 設 立 に あ た っ て は,訪 問看 護 ス テ ー シ ョ ン の 経 営 母 体 が 当 院 で あ り,又 ス テー シ ョ ン と病 院 が 隣 接 し て い る とい う こ と も あ っ て 日 頃 か ら職 員 間 で 絶 え ず 気 楽 に 話 し合 い の 場 が も て た と い う好 条 件 も あ り,み ん な の 気 持 ち が ま と ま りや す か っ た.こ の 様 な 組 織 形 態 は在 宅 ケ ア と い う総 括 的 医 療 の 中 で 生 ま れ た新 しい 支 援 シ ス テ ム と考 え ち れ る. 「生 活 支 援 部 」の 活 動 の 一 端 と して 事 例 を呈 示 した が,各 職 種 が そ れ ぞ れ に 意 見 を 出 し合 い, 患 者 ・家 族 ・地 域 を含 め た 総 括 的 医 療 を こ の事 例 の 中 で 行 っ て い っ た.今 まで は 各 専 門職 が バ ラ バ ラ に 対 応 して お り,ケ ア マ ネ ー ジ ャー もあ い ま い で あ っ た が,「 生 活 支 援 部 」と い う組 織 の 中 で,今 は ま と ま りや す くな っ た.今 や 在 宅 ケ ア の 話 し をす れ ば 時 代 の 先 端 を い っ て い るか の よ う に も て はや され て い る が,そ の 現 状 をみ る と問 題 が 山積 して い る.そ の 一 つ と し て サ ポー トシ ス テ ム の 確 立 が あ る.在 宅 ケ ア は トー タル な サ ポ ー トシ ス テ ム が 用 意 さ れ て は じめ て 円 滑 に 始 動 す る3).地域 の 中 の く ら し に 定 着 させ て い くた め の サ ポ ー ト シ ス テ ム づ く り は今 後 の 在 宅 ケ ア の 高 ま りの 中 で,あ ら ゆ る領 域 に 共 通 の 課 題 と して 認 め られ は じめ て 久 し い4).我 々 も今 回 設 立 した 「生 活 支 援 部 」 を トー タ ル な サ ポ ー ト シ ス テ ム を つ く りあ げ て い く部 門 と して 位 置 づ け,そ こ で の 活 動 を 今 後 の 在 宅 ケ ア 推 進 に役 立 て た い と考 え て い る. 結 論 今 回我 々 は 当 院 に お け る 過 去7年 間 の 在 宅 ケ ア の 中 で,地 域 に 密 着 し た 患 者 の 自立 と主 体 性 を尊 重 し,そ の 人 ら し く生 活 す る た め の 継 続 的 で きめ 細 か な ケ ア サ ー ビ ス を提 供 で き る 活 動 の 場 の 必 要 性 と重 要 性 を認 識 し,院 内 に 「生 活 支 援 部 」 と銘 う っ た 部 局 を設 立 した.こ の 新 し い シ ス テ ム を核 と し て今 後 の 在 宅 ケ ア を推 進 して い き た い. 稿 を終 え るに 臨 み,御 高 閲 を賜 り ました 岡 山大学 医学 部 公 衆 衛 生 学武 田和 久 教 授 に深 謝 致 します.ま た今 回 「生 活支 援 部 」 設立 に 多大 の御 協 力 を頂 き ま した訪 問看 護 ス テー シ ョンの ス タ ッフ一 同,当 院 の 作業 療 法 室 の 皆様,ケ ー ス ワー カー 室 の皆 様,薬 剤 部,栄 養 部 の 皆様 に御 礼 申 し上 げ ます. 文 献 1) 厚 生 省 老 人 保 健 福 祉 部 老 人 保 健 課 監 修:老 人 訪 問 看 護 制 度 の 概 要;老 人 訪 問 看 護 業 務 の 手 引,社 会 保 険 研 究 所,東 京 (1992) pp 11-14. 2) 津 田 恵 美 子:一 貫 し た ケ ア を 求 め て.訪 問 看 護 と 介 護 (1996) 1, 20-25. 3) 鎌 田 ケ イ 子:在 宅 ケ ア の 現 状 と 問 題 点;老 人 看 護 論,全 国 老 人 ケ ア 研 究 会,東 京 (1996) pp 152-160. 4) 外 口 玉 子:「 ケ ア の 継 続 性 」 の 実 現 に 向 け て;人 と場 を つ な ぐケ ア,医 学 書 院,東 京 (1988) pp 240-242.
