Author(s)
名城, 健二
Citation
沖縄大学人文学部紀要(21): 19-33
Issue Date
2018-03
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/22346
〈論文〉
母子保健を担当する保健師へのメンタルヘルスの課題
を抱える（疑われる）母親支援の現状調査
名城 健二
要 約 沖縄県内の 11 市の母子保健を担当する保健師を対象に、メンタルヘルスの課題を 抱える（疑いのある）母親支援の現状を調査した結果、96% の保健師が何らかの困 難さを感じていた。通算経験年数 5 年未満の保健師が特に困っており、どう関わっ ていいか分からず、その要因にメンタルヘルスに関する専門的な知識やスキルが足 りないと感じる傾向が強いことが明らかになった。さらに、関係機関との定期的な 事例検討会やスーパーバイズ、コンサルテーションを受ける機会を求めることも分 かった。 スクリーニング票の使用や個別支援計画作成においては、保健師個々が、独自の 方法で実施している傾向があり、統一した指標や様式を用いてない。今後、メンタ ルヘルスに関する知識やスキルの修得、アセスメント力を高めるための機会や場の 設定をシステム的に構築していく必要がある。 はじめに 厚生労働省は、精神的な変調の理由で治療を要する人の入院を長期化させない方策をいくつ もとり、可能な限り地域でサポートすることを目指している（厚生労働省，2014）。メンタル ヘルスの課題が、国民の健康的な生活を維持していく上で重要課題と認識される（厚生労働 省，2012）中、メンタルヘルスの課題を抱えながら育児をしている母親にも注目が向くように なってきた。それは、母親のメンタルヘルスの課題が子どもの成長にも影響を与え、将来的に 子どものメンタルヘルス状態にも影響を与えることが分かってきた（岡野，2001、立花・小泉， 2013、Joanna,2001、Maria,2013）からである。 厚生労働省は 2020 年までに「子育て世代包括支援センター」（以下、センター）の全国展開 を目指している（厚生労働省，2017）。センターは、母親の妊娠期から子どもが小学校に入学す るまで、地域の保健師を中心に切れ目のない子育て支援の強化を目的としている。センターで中 心的な役割を担うのは保健師であり、その活動に期待が寄せられていると言えよう。ただ、母親 のメンタルヘルスの課題が子どもの成長に影響を与えることが分かってきた半面、地域における 関係機関のサポート体制は十分ではないとの指摘がある（名城，2018）。保健師は、母親の育児 支援に加え精神疾患未治療者の支援も行っている（小笹，2015）が、必ずしも保健師がメンタ ルヘルスの課題を抱える母親に対する知識や技術を十分に備えているとは限らない（井上・松宮， 2011）。児童虐待要因の一つに、母親のメンタルヘルス課題もある（松宮，2012、川口・光田，2017）ことや地域において、メンタルヘルス課題を抱える母親が増えていくことが予想される中、 今後益々、保健師の期待は高まっていくことが考えられる。 キーワード：保健師、メンタルヘルスの課題、母親支援、知識やスキル不足、事例検討会 Ⅰ．研究目的 沖縄県内の保健師による、メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援（以下、母親 支援）や妊娠届出時の対応の現状を調査し、今後の沖縄県の母親支援のあり方を考察する。 Ⅱ．倫理的配慮 調査票の回答結果は、統計的に処理し個人情報として取り扱うことをせず、調査のまとめが終 了したら破棄することを文面で説明した。本研究者と調査対象者に利害関係はない。 Ⅲ．メンタルヘルスの課題を抱える及び疑われる状態の定義 １．メンタルヘルスの課題を抱える状態 精神および行動の障害の診断ガイドライン ICD-10 の精神作用物質と統合失調症、気分障害、 神経症性障害、パーソナリティ障害、行動障害、発達障害を対象とした。認知症と知的障害は除 いた。 ２．メンタルヘルスの課題を抱えていることが疑われる状態 精神疾患の診断は受けていないが、感情の不安定さや過度な被害的な発言や妄想がある、自殺 未遂を繰り返す、こだわりが強い、アルコール摂取量が多い、ギャンブルへの依存傾向があるな どのメンタルヘルスに課題があると思われる状態とした。 Ⅳ．調査対象と調査期間 調査は、沖縄県内の 11 市の母子保健を担当する保健師を対象とした。本調査の前にプレ調査 として 1 市の保健師に協力してもらい、質問項目を精査した。本調査は、事前に市の担当部署 に電話にて、調査協力の依頼と母子保健の個別支援を担っている保健師の人数を確認し実施した （表 1）。全ての市が地区担当制を取り、中には「こんにちは赤ちゃん事業」1） 専属の保健師がい る市もあった。 調査期間は、2017 年 8 月 21 日から 9 月 15 日とした。調査票は、記入後に同封の返信用封 筒にて個別で返信してもらう方法を取った。最終的に対象者 128 名中 79 名（回収率 61.7%）の 回答を得て、欠損データ 3 名を除いた 76 名を分析対象とした。 表 1 各市の母子保健の個別支援担当保健師数（嘱託、非常勤勤務者も含む）2017 年 7 月現在 石垣市 宮古島市 糸満市 豊見城市 南城市 那覇市 浦添市 宜野湾市 沖縄市 うるま市 名護市 6 名 10 名 9 名 ７名 12 名 35 名 8 名 12 名 10 名 8 名 11 名 Ⅴ．分析方法 「基本情報（保健師の通算経験年数、性別、年齢、勤務条件）」は、単純集計を行い、一部クロ
カイ二乗検定 (Person χ² 検定 ) を行い、有意差を見た。 「その他」の自由記述は、それぞれの意見を意味ある節ごとに分類し、タイトルを付け整理し た。 Ⅵ．調査結果 1．基本情報 保健師の通算経験年数は、1~5 年が最も多く 36 名（47.3%）であった。次いで、6~10 年 18 名（23.6%）、11~19 年 16 名（21%）、20 年以上 6 名（7.9%）であった。 性別は、女性が 70 名（92%）、男性が 6 名（8%）とほぼ女性で占めている。年齢は、30 歳代が 37 名（48.6%）と最も多く、次いで 20 歳代 22 名（28.9%）、40 歳代 14 名（18.4%）、50 歳代 3 名（3.9%）であった。60 歳以上は 0 名であった。 勤務条件は、正規職員が 63 名（82.8%）で、嘱託・非常勤職員が 13 名（17.1%）であった。 2．メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援の困難さ ᅔ㞴࡛ࡣ࡞࠸ ྡ㸪㸣 ࠶ࡲࡾᅔ㞴࡛ࡣ࡞࠸ྡ㸪㸣 ᑡࡋᅔ㞴࡛࠶ࡿ ྡ㸪㸣 ࡚ࡶᅔ㞴࡛࠶ࡿ ྡ㸪㸣 ẕぶᨭࡢᅔ㞴ࡉ n=76 図 1 母親支援の困難さ 母親支援をどのように思っているかは、「困難でない」0 名、「あまり困難ではない」3 名、「少 し困難である」39 名、「とても困難である」45 名であった。「少し困難である」と「とても困難 である」を合わせると 73 名（96%）で、ほとんどの保健師が困難さを感じている（図 1）。 3．年代と通算経験年数のクロス集計 表 2 年代と通算経験年数のクロス集計 1 ～ 5 年 6 ～ 10 年 11 ～ 19 年 20 年以上 合 計 20 歳代 18 名 4 名 0 名 0 名 22 名 30 歳代 16 名 11 名 10 名 0 名 37 名 40 歳代 1 名 3 名 6 名 4 名 14 名 50 歳代 1 名 0 名 0 名 2 名 3 名 合 計 36 名 18 名 16 名 6 名 76 名 最も多いのは、通算経験年数 1~5 年の 20 歳代 18 名である。次いで、通算経験年数 1~5 年の 30 歳代 16 名である（表 2）。1~5 年に 36 名（47.4%）と約半数を占める。
4．通算経験年数と母親支援の困難さクロス集計 表 3 通算経験年数と母親支援の困難さクロス集計 1~5 年 6~10 年 11~19 年 20 年以上 合 計 困難でない 0 名 0 名 0 名 0 名 0 名 あまり困難でない 1 名 0 名 1 名 1 名 3 名 少し困難である 17 名 10 名 8 名 4 名 39 名 とても困難である 18 名 8 名 7 名 1 名 34 名 合 計 36 名 18 名 16 名 6 名 76 名 最も多いのが、通算経験年数 1~5 年の「とても困難である」18 名で、次いで 1~5 年の「少し 困難である」17 名と通算経験年数の少ない保健師が支援の困難さを強く感じていることが分か る（表 3）。「困難でない」と「あまり困難でない」、「少し困難である」と「とても困難である」 を二分し、さらに 1~10 年と 11~20 年以上に分けると、1~10 年では困難さを感じている保健師 が 54 名（71%）、11~20 年以上は 20 名（26.3%）であった。 5．年代と母親支援の困難さクロス集計 表 4 年代と母親支援の困難さクロス集計 20 歳代 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 合 計 困難でない 0 名 0 名 0 名 0 名 0 名 0 名 あまり困難でない 1 名 0 名 2 名 0 名 0 名 3 名 少し困難である 10 名 20 名 7 名 2 名 0 名 39 名 とても困難である 11 名 17 名 5 名 1 名 0 名 34 名 合 計 22 名 37 名 14 名 3 名 0 名 76 名 最も多いのが、30 歳代の「少し困難である」20 名で、次いで 30 歳代の「とても困難である」 17 名、20 歳代の「とても困難である」11 名、20 歳代の「少し困難である」10 名であった。 20 歳代と 30 歳代の保健師がより支援の困難さを感じていることが分かる（表 4）。 6．メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で難しいこと 16 31 9 15 19 12 13 3 3 12 5 11 10 7 9 2 1 6 1 9 8 3 6 7 0 1 1 4 5 1 4 3 0 10 20 30 40 50 60 ࢩԋͲೋ͢͏͞ͳʤ਼յʥ 1~̓೧ 6~10೧ 11~19೧ 20೧Ґ n=76 図 2 メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で難しいこと 上位 3 項目は、保健師の「専門的な知識・スキル不足」50 名、母親との「信頼関係の構築が難しい」 43 名、「母親の病識不足」39 名であった（図 2）。 「その他」には、「児の安全、健康面を考えた際のニーズと母親のニーズがかみあいにくい」や「感 情により支援者との関係がすぐに切れるので慎重な対応が必要」、「育児支援のサービス等、児が
健やかに成長していくのに必要な支援であっても母親自信の希望や気分（時間が拘束されるのが 嫌だ等）によりサービスの導入が左右される」、「子どもの養育に問題がある場合が多く支援が難 しい」、「困った事例がない」、「件数がないので、忘れている」、「母も要支援者の養育に足りる精 神の安定、対応が難しい場合が多々あり多くを求められないが、子どもを変わりに預かるところ、 母を補足できる社会資源が乏しい」、「個別性が高い（家族協力等のサポート面など）」、「夫や家 族もあまり協力的ではないことが多い」、「母親との距離感、どこまで踏み込むべきか」、「関係機 関との連携体制」、「支援目標の設定が難しい」、「生活状況や病状が、一度よくなっても悪くなる のを繰り返す」、「サービス（見守りを含めた障害サービス等）を拒否する場合があったりする」、「子 供の支援者、中心となる人の存在が不確定」、「支援を拒否する」、「母自身のスキルが期待できな い、代わりに誰が子育てを担うか」、「臨床心理士が庁内にいないのでつなぎが難しい」、「関係機 関、他職種スタッフと共有し連携が難しい」の 19 の意見が出された。 表 5 通算経験年数と母親支援で難しいことの割合 *：P<0.05 **：P<0.01 カイ二乗値 P 値 どう関わっていいか分からない 11.5129 0.0093 ** 専門的な知識や支援スキルが足りない 18.7337 0.001 ** 専門的な支援の方法について教えてくれる人材や場所がない 3.0061 0.3907 母親自身に病識があまりなく対応が難しい 2.7548 0.4310 母親と信頼関係を構築するのが難しい 2.1821 0.5355 継続支援が難しい 2.3259 0.5076 キーパーソンがいない 2.6149 0.4549 「どう関わっていいか分からない」に強い有意差が認められ、保健師の通算経験年数 1~5 年未 満の保健師が母親支援の関わり方にとても困っていることが分かった。また、同じように通算経 験年数 1~5 年未満の保健師が「専門的な知識や支援スキルが足りない」と強く感じていること が分かった（表 5）。他の選択項目に有意差は認められなかった。 7．メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で行っている支援内容 27 13 14 32 10 12 9 31 2 13 6 12 18 5 2 3 16 0 11 8 7 15 4 4 7 14 1 5 3 5 5 3 3 3 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ࢩԋͲߨͮͱ͏Ζ͞ͳʤ਼յʥ 1~̓೧ 6~10೧ 11~19೧ 20೧Ґ n=76 図 3 メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で行っている支援内容 上位 3 項目は、「育児に関すること」70 名、「他機関との連携、紹介」65 名、「メンタル面のフォ ロー」56 名であった（図 3）。
「その他」には、「子どもへの虐待の有無についての確認」や「子どもの発達面のフォロー」、「家 族計画」、「児の発達面の確認」、「虐待対応」、「受診の継続」の 6 つの意見が出された。 表 6 通算経験年数とメンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で行っている支援内容の割合 *：P<0.05 **：P<0.01 カイ二乗値 P 値 メンタル面のフォロー 0.5410 0.9098 身体面のアドバイス 1.4747 0.6881 服薬に関すること 6.6944 0.0823 育児に関すること 2.7495 0.4319 家事に関すること 1.4501 0.6938 経済的なこと 4.5987 0.2036 夫や親族のこと 4.5901 0.2044 他機関との連携、紹介 1.9487 0.5831 各選択項目において、通算経験年数による有意差を認める項目はなかった（表 6）。このことは、 母親支援の内容は、保健師の通算経験年数と関連性がないことを示し、同じような視点を持ち支 援を行っていることが考えられた。 8．メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で保健師に必要と思われること 27 13 14 32 10 12 9 31 2 13 6 12 18 5 2 3 16 0 11 8 7 15 4 4 7 14 1 5 3 5 5 3 3 3 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ࢩԋͲߨͮͱ͏Ζ͞ͳʤ਼յʥ 1~̓೧ 6~10೧ 11~19೧ 20೧Ґ n=76 図 4 メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で保健師に必要と思われること 上位 3 項目は、「関係機関との定期的な情報交換」53 名、「専門的な知識とスキル」49 名、「スー パーバイズやコンサルテーションを受ける機会」41 名であった（図 4）。 「その他」には、「精神疾患やメンタルヘルスの問題を抱える母親や保護者に関わる支援者への メンタルフォロー」や「医療機関との連携」、「ホルモンバランスが崩れることのメカニズム学習」、 「内容に応じての役割分担」の 4 つの意見が出された。
表 7 メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援で保健師に必要と思われることの割合 *：P<0.05 **：P<0.01 カイ二乗値 P 値 関係機関との日常的な情報交換 1.3716 0.7122 関係機関との定期的な事例検討会 9.8457 0.0199 * メンタルヘルスの専門的な知識とスキル 6.8743 0.0760 スーパーバイズやコンサルテーションを受ける機会 10.2849 0.0163 * 行政内他部署との日常的な情報交換 1.9487 0.5831 行政内他部署との定期的な事例検討会 6.7277 0.0811 新たなサービス開発 1.8885 0.5959 各選択項目において、「関係機関との定期的な事例検討会」と「スーパーバイズやコンサルテー ションの機会を受ける機会」に有意差が認められた（表 7）。いずれの項目も通算経験年数 1~5 年未満の保健師がその必要性を感じている。 9．妊娠届出時のスクリーニングの実施状況 48 名の保健師が行っており、27 名は行っていない。行っていない理由は、「必要性を感じない」 22 名、「活用方法が分からない」8 名、「スキルが足りない」8 名、「どういうスクリーニングが あるか分からない」9 名、「その他」10 名であった。 23 19 25 22 19 13 5 2 13 3 13 12 10 1 2 1 12 4 6 3 6 3 3 2 5 4 5 4 2 1 2 0 0 10 20 30 40 50 60 ࢩԋͲฯ݊ࢥͶචགྷ͵͞ͳʤ਼յʥ 1~̓೧ 6~10೧ 11~19೧ 20೧Ґ n=76 図 5 使用しているスクリーニングの種類 使用しているスクリーニングで、最も多いのが「独自のスクリーニング票」33 名であった。 次いで、「育児支援チェックリスト」10 名、「その他」7 名であった。うつ病や不安障害、精神 的な健康、母親の自尊感情をチェックするスクリーニング票の使用はなかった（図 5）。 10．母親への個別支援プランの統一した様式（シート）の使用 個別支援プランの作成は、「統一した様式ではないが個人で作成（記録）している」38 名、「作 成してない」31 名、「作成している」7 名であった。作成してない理由として、「業務多忙でそ こまで対応できない」16 名、「計画を立てる知識、スキルが足りない」13 名、「必要性を感じな い」1 名、「その他」11 名であった。
11．連携を取る他機関と他部署の頻度 20 6 4 1 49 9 9 2 2 1 52 45 46 33 24 29 22 54 47 17 52 31 5 1 15 13 18 24 25 1 6 12 29 13 17 2 1 3 6 18 20 15 1 1 4 20 4 10 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ࿊ܠΝखΖଠؽؖͳଠ෨ॼ ළൡͶखΖ චགྷ࣎ͶखΖ ͍ΉΕखΔ͵͏ खΔ͵͏ n-76 図 6 連携を取る他機関と他部署の頻度 「頻繁に取る」で多かったのが、児童家庭課の 49 名で、次に多かったのが産婦人科の 20 名で あった。「必要時に取る」で多かったのが、生活保護課 54 名、次いで産婦人科 52 名、児童相談 所 52 名であった。「頻繁に取る」と「必要時に取る」を合わせて、最も多かったのが産婦人科 の 72 名で、次いで児童家庭課 71 名、生活保護課 63 名であった。 「あまり取らない」で多かったのは、高齢福祉課 29 名、次いで学校 25 名、教育委員会 24 名であっ た。「取らない」で多かったのが、教育委員会 20 名、高齢福祉課 20 名、次いで社会福祉協議会 18 名であった（図 6）。 12. その他の自由記述 出された意見を意味のある文節ごとに 41 分類し 8 つのタイトルをつけた。タイトル別で最も 多かったのが、「メンタルヘルスの課題」10 の意見であった。次いで、「社会資源不足」9 つ、「母 親支援の視点」6 つ、「他機関・他職種との連携」5 つ、「信頼関係の構築」3 つ、「妊娠期からの支援」 2 つ、「家族力・家族支援」2 つ、「その他」4 つであった（資料 1）。
資料 1 その他（自由記述）メンタルヘルスの課題を抱える（疑われる）母親支援において日頃考えていること タイトル （ ) は意見数 自由記述の内容 メンタルヘルスの課題 (10） ・精神疾患の種類や程度やその母親の性格も様々のためにフォローの頻度や声 かけの仕方なども一律ではないために支援が難しいと感じてしまう。その都 度、他のスタッフに報告、相談しながら行っている。 ・精神疾患を有する方への支援において、産後うつ、マタニティブルーの症状 をもともとの疾患の症状と区別、見極めが難しい。 ・メンタルヘルスの課題を抱えていても、子どものことに一生懸命で不器用な がらにも「母親でありたい」というお母さんたちがいます。お母さんたちの その思いを大切に支援というより、共に前に進んでいきたいと思います。 ・病識の持てない母親に対してのアプローチが難しく、上司やグループのケー ス会議等でアドバイスを受けながら、その個々に合わせた支援を日々模索し ています。病識が乏しく、なかなか受け入れてもらえない時の関わりが難し かった。 ・パーソナリティ障害や発達障害を合併しているケースへの支援は、支援者も 巻き込まれ、子どもも巻き込まれ発達に影響を及ぼす可能性が高くなってい るように感じ子への支援も必要と感じる。 ・担当している母子支援ケースの大半が母にメンタルヘルスの問題がありまし た。児も発達障害で、シングルマザーとなると自身の健康について目を向け にくく後回しにしてしまうケースが多く感じます。 ・母親自身に発達障害がある場合、子どもの気持ちを上手くくみ取れずに母子 の愛着形成が上手くいってないケースがある。母子の関わり方について、場 面ごとに助言してパターン化して上手く関われる時もあれば、そうでない時 もある。 ・精神保健分野での支援が必要（心理士や精神保健福祉士等）。 ・ここ数年、メンタルの母子支援はないが、考えるきっかけになった。母親の 背景とか家族歴とか色々な要因が重なってくるのかと思う。発達障がいの課 題もあるのかな。 ・母が支援を必要としてないが、症状的に明らかに要支援の場合（ネグレクト など）の介入方法。いつまで、誰の責任で待ってていいのか？ 社会資源不足（9） ・出産後より児の育児や日中の居場所、食事提供、勉強の支援策、お子さんを 支えるサービスが少ない。 ・不調の際の子どもの安全、生活、育ちをサポートする社会資源がとにかく少 ない。 ・母子分離で双方の安心が得られる場合も多い中、児童相談所はいっぱい、か けこみ寺になり得ていない。 ・死に直面しそうな現状がさしせまってからの児相措置のみ。可能性がある場 合だけでは、どうにもならずとても困っている。多子の沖縄県は、子どもの 福祉も大いに考えていくべきだと思う。 ・母親が求める支援（例えば保育所入所）になかなか対応できず、母親が追い 込まれてないか気になった。 ・保健だけでは捉えられない困り感が強く、福祉的な受け皿がないように思い ます。 ・幼少期までは、関係者の関わりがあるが、大きくなるとそれも徐々になくな る。その支援的サービスが必要だと思う。社会性を育てる支援プログラムの ような。 ・何か新しいサービスや改善策で、支援がスムーズにいき、母子支援にプラス になることがあればいいなと思いますが、日々の支援に追われて中々立ち止 まって考えることがなかったので、このアンケートでいろいろ考えさせられ た。（また、結果を楽しみにしております） ・家の中の生活の大変さは共感し、サービスにつなげられても、中々解消でき るまでの手厚い内容ではないので母親たちの負担を大きく感じています。
母親支援の視点（6） ・長く見通しを持って支援を継続することが大切かと思いますが、母親が変わ るより児の成長の方が早く感じます。児を伸ばす支援と母支援、どちらも大 切ですね。 ・どのようなお母さんでもできること、できないこと、得手、不得手があり多 様な状況下で生活、育児されていることを忘れないようにしている。 ・元保育士だからとか看護職だからといって、医療や育児のことで迷わないこ とはない。一般のお母さんであれば、なおさらのこと。 ・その変化の中には母親自身やその子どもの命に関わる事もあり（ネグレクト 等の虐待によるところが多い）、支援が何かのきっかけで切れてしまう事を考 えながら日々対応しています。緊張感が高い支援で、時間を選ばないで、常 に支援者も気がはりつめています。 ・全ての妊婦が人生のBig イベントである出産を機にメンタルヘルスの課題を 抱える可能性があるので、目くばり、気くばり、いたわりの声かけができる ように心がけよう。 ・支援はずっと続く事がほとんどで、改善をする事も比較的少なく、長くつき 合っていく忍耐も求められます。単発の支援で改善終了はありえない。その ため、外から見たら変化が少ないために、その働きの効果がない様に感じら れるのが残念です。 他機関・他職種との連携 （5） ・医療機関の紹介先の整理が必要 ・メンタルヘルスを抱える保護者は、自分が病気だと認識していないケースが 多く健診等で 把握した場合は、定期的なフォローが必要だが保健師だけで なく児童家庭課などの母子・家庭相談員、心理士など福祉の専門職と連携を 取りながら保健師は子供の成長、発達段階の経過観察、必要時に母親の診療 内科受診への案内、相談員は育児支援、関係機関との調整、心理士は子供の 発達状況に応じたアドバイスなど専門職の役割を明確にして、連携をとるこ とが望ましいと思う（メンタルヘルスだけでなく虐待、育児不安など全般）。 ・小児科や産院との情報共有がしやすい方法があれば、上手く活用していきた いと思った。 ・母子保健事業以外の母親を支援できる機関や機会が必要に思う。 ・所属課内に心理士が欲しい。保健師だけでは、偏った視点になりがちなの で。また、子への発達フォロー、育児支援を担当するにあたって経験の少ない、 または発達について詳しく知らない保健師なら、なおさらスーパーバイザー 兼、心理士が欲しい。 信頼関係の構築（3） ・支援をするにあたり、対象者との信頼関係を築くことが特にメンタルヘルス の課題を抱える方には必要だと日々の中で感じています。感情により連絡を 受ける、受けない支持を受け入れるかどうか、支援者を気にいるかどうかが 容易に変化します。 ・いかに、信頼関係を築きながら支援していくか、関係づくりが難しいと感じ ています。 ・課題を抱える母親の中には、産後から1 度も会えず家族とも連絡が取れない ために家庭状況や児や母親の状態を把握できない方も多い。 妊娠期からの支援（2） ・生まれた後からのメンタル面の支援にまわるのも大切だけど、生まれる前、 妊婦さんの時から少しずつフォローしてあげたい。だけど、現場は中々妊婦 の時には何回も会ったり、話をする時間が取れない。妊婦自身も働いていた りとお互いに日程も調整しづらい状況である。また、他にも母子にはヘビー なケースがたくさんあり「妊婦の少し不安」って思っている段階では手をさ しのべられていない気が個人的に思う。 ・もっと妊娠期から不安のある人もない人も同じように関わって、不安という 状況をつくらず、あったとしても早めに気づいてあげてフォローできる世の 中になれれば子育て支援にもつながるのになと思った。虐待や母自身追い込 まれなくすむのかと思う。
家族力・家族支援（2） ・核家族が多い、もしくは家族力が弱い世帯が多いので、利用条件がそこまで 厳しくない育児支援、家事支援等のサービス拡充が必要（無料or 低価格） ・メンタルヘルスの課題を抱える母親支援は、本人の支援や家族への支援が必 要になってくる。 その他（4） ・子供の継続支援、子供自身は疾患等が何もなくても、社会性を育ててもらう 機会がなく、保育園等に入っていればまだよいが、家庭保育の場合とても心 配な点が多い。小学生になって周囲とのギャップに初めて気づいたり戸惑い も大きい。 ・今回のアンケートをきっかけに支援プラン作成を検討していきたいと思いま した。 ・母親の支援も大切だが、メンタルを抱えている母親を支援する支援者のサポ ートも必要。一人で抱えて、振り回されてしまったり、対応に疲れることが ある。 例：毎日、心の不安を訴え30 分程度の TEL をしてくる人、他の業務もで きなくなり毎日聞く自分もつらい。病院も受診していていも、不安がつづく、 自殺企図があったら簡単に電話を切れないし・・・・。病院につながってい る場合、他の相談先にまわせない。 ・知的にハンディを抱えている方などへは、短期の予定だけを伝えて良い場合 と長期的な見通しを伝える方が良い場合の両方あり、本人（お母さん）の性 格や家族の状況など様々な要因を考慮しなければならず迷うことはある。 Ⅵ．考察 1．母親支援における保健師の困難さ 母親支援において保健師の 96%（73 名）が困難さを感じていることが明らかになった。特に、 保健師としての通算経験年数 5 年未満者は 97%（35 名）、6~10 年未満者は 100%（18 名）が困 難さを感じている。 その背景には、保健師業務そのものが母子保健業務に限らず、部署異動により高齢や障害、疾 病予防、健康増進など多岐にわたり、母子保健に特化した業務を長期間行うことができない（渡 邊・榎原，2017）ことが挙げられよう。本研究においては、「専門的な知識やスキル不足」がそ の要因として考えられ、その影響か母親との「信頼関係の構築が難しい」との回答が 55.3%（42 名）と半数以上あった。 通算経験年数別と母親支援で難しいことの検定結果は、5 年未満の保健師に母親と「どう関わっ ていいか分からない」とメンタルヘルスに関する「専門的な知識や支援スキルが足りない」に強 い有意差が認められた。保健師は、行政機関における専門職でありメンタルヘルス領域において も専門性の高い人材として見られる傾向があろうが、経験年数により必ずしもそうでないとの結 果となった。 ２．母親支援において保健師に必要なこと 検定の結果、「関係機関との定期的な事例検討会」と「スーパーバイズやコンサルテーション を受ける機会」に有意差が認められた。いずれも、通算経験年数 5 年未満の保健師が困ってい ることが明らかになった。このことは、関係機関との定期的な情報交換の場が少なく、スーパー バイズやコンサルテーションの機会をあまり持ててないことを示していると考える。 関係機関との事例検討会は 39.5%（30 名）の保健師が必要性を感じている。事例検討会は、 実際に関係者同士が顔を合わせ意見交換することにより、連携の土台となるような関係性の構築 ができること（立花，2016）や保健師の職務への自信につながる（小川・中谷，2012）ことか
ら事例検討会の機会を作っていくことが必要と考える。 ３．妊娠届出時におけるスクリーニングの実態 スクリーニングは、独自のスクリーニング票を使用している保健師が最も多かった。妊産婦に 適切な精神医療を提供するために、母子保健担当者のアセスメント能力の向上（菊池ら，2016） や EPDS2） 、赤ちゃんへの気持ち質問票3） 、育児支援チェックリスト4） の 3 つの質問票を使うこ とで母親の心理社会的リスクや精神状態、子どもへの愛着を系統的にアセスメントし、支援計画 の立案に役立つため（立花，2016）、妊娠期からの質問票の使用の必要性が言われている（鈴宮， 2017）。しかし、本研究においては、出産前の妊娠届出時の場面ということもあるのか、EPDS の実施はなく、育児支援チェックリストはスクリーニング実施者 48 名中 10 名（20.8%）であっ た。独自のスクリーニング票を 33 名の保健師が使用しているが、その根拠性があるのか定かで はない。周産期は、精神疾患の発症や再発、憎悪のリスクが高まると言われている（Di Florio ら， 2013）ことからも今後、妊娠届時から出産後の母親支援における適切なスクリーニング票の使 用やそれを用いたアセスメント能力を高めていくことが求められよう。 ４．個別支援プランの作成と他機関・他部署との連携 個別支援プランの作成は、作成者 48 名中 38 名が、統一した様式ではなく個人が作成（記録） しており、作成してない保健師は 31 名いた。作成してない理由として、「業務が多忙でそこま で対応できない」や「計画を立てる知識、スキルがない」の選択が多かった。母親の個別ニーズを、 スクリーニング票を用いながらアセスメントし、そのニーズを叶えるための個別支援プラン作成 は、質の高いサービス提供をする上で重要な一連の流れである。現状は、システム的に統一した 様式を用いるのでなく、保健師個人の力量に委ねられていると言えよう。アセスメント能力の向 上と同じように、統一したシートを使用した個別支援計画作成能力も高めていく必要があろう。 母親支援において、他機関や他部署との連携の重要性は多く指摘されている（笠井，2017，澤田・ 高橋，2014，宗田，2017，玉城 2016）。それを前提に、本研究において連携を取る他機関・他 部署を調査した結果、連携を頻繁、必要時に取る機関は、児童家庭課や産婦人科が多かった。児 童家庭課は、保健師が支援の対象とする乳幼児に就学中の兄弟がいる場合があり、必然的に日 常業務の中で連携を取っていることが考えられる。産婦人科は、特定妊婦5） の報告がある中で、 連携を取る機会が多くなると考える。精神保健と母子保健の連携が困難との指摘（渡邊・榎原， 2017）がある中、本研究では、精神科と心療内科との連携について「頻繁にとる」と「必要時 にとる」を合わせると 65.8%（50 名）の保健師が連携を取っている。具体的な連携の内容は本 研究において明らかにしていないが、メンタルヘルスの課題のある母親が地域で生活することが 増えていくと思われる中、高く評価できることと言えよう。 5．自由記述より 自由記述の分類で最も多かったのが、「メンタルヘルスの課題」であった。「母親のフォローの 頻度や声かけの仕方が一律でないために難しい」や「病識の持てない母親に対してのアプローチ が難しい」、「支援者も巻き込まれる」などの意見は、日々母親支援に苦慮している保健師の姿が 想像できる。メンタルヘルスに関する知識やスキル不足、保健師としての経験年数が浅いことが その要因であろうが、それを解消する方法としての事例検討会やスーパーバイズ、コンサルテー ションの機会を設けていない、あるいは設ける余裕がないほど多忙な状況があるのであれば、業 務全体のシステムを見直す必要があるのではないだろうか。
「社会資源不足」は、日中の居場所や食事提供、勉強の支援策、生活や育ちをサポートする資 源が少ないとの指摘がある。これらのサービスは、県内にいくつも存在するが現状では、まだま だ不足と理解できる。児童相談所の一時保護の対象者が限られてしまうとの指摘は深刻である。 「その他」の意見に、「支援する支援者のサポートも必要」との指摘があった。これは、とても重 要な視点で、支援者のバーンアウトを防ぐためにも何らかの手立てが必要である。 まとめ 何らかのメンタルヘルスの課題を抱える、あるいは疑われる母親の支援において、保健師は困 難さを感じており、特に通算経験年数 5 年未満の保健師にその傾向が顕著に見られた。メンタ ルヘルスに関する専門的な知識やスキルが足りないことが要因に挙げられたことは、今以上にそ れらを修得できる場を設ける必要がある。その場として、定期的な事例検討会やスーパーバイズ やコンサルテーションの機会を要望していることから、それらをシステム的に通常業務に組み込 む必要があろう。 妊娠届出のスクリーニングやアセスメント、その後の個別支援計画の作成については、まだま だ十分に実施できているとは言えない状況であった。センターにおいて求められる事業内容に、 支援プランを作成することが挙げられていることから、統一シートの活用を含めたプラン作成の スキルを高めていくことが求められる。 注釈 1）こんにちは赤ちゃん事業 乳幼児全戸訪問事業と呼ばれ、生後４か月までの乳児のいる全ての家庭を訪問し、様々な不安や悩みを聞 き、子育て支援に関する情報提供等を行うとともに、親子の心身の状況や養育環境等の把握や助言を行い、 支援が必要な家庭に対しては適切なサービス提供につなげる事業である。2007 年から開始され、保健師や 助産師を中心に家庭訪問を行っている。 2）EPDS
Edinburgh Postnatal Depression Scale（EPDS）は、産後うつ病のスクリーニングを目的として 1987 年に Cox らが開発した自己記入式質問紙で、世界的にも広く使用されている。 3）赤ちゃんへの気持ち質問票 育児の負担や赤ちゃんへの様々な気持ちを評価するために開発され、赤ちゃんに対する愛情や否定的な気 持ちの有無 ､ 虐待の危険性の有無をチェックする。 4）育児支援チェックリスト 育児困難に関連する要因や状況を確認する。結婚や社会的経済状況、周囲からのサポート、親密な対人関 係などの心理社会的な状況の把握を行う。 5）特定妊婦 妊娠中から家庭環境におけるハイリスク要因を特定できる妊婦で、経済的な不安や家族構成が複雑、妊婦 の知的・精神的障害などで育児困難が予測される場合、医療機関から妊婦在住の市町村保健師に状況を報告 することができる。 文献 井上信次、松宮透高（2011），保健師のメンタルヘルス問題のある親による児童虐待に対する問題認識‐A 県における保健師の意識調査から‐，川崎医療福祉学会誌，Vol.21.NO.1,121-126 岡野貞治（2001）,妊娠産褥婦及び乳幼児のメンタルヘルスシステムに関する研究 , 厚生科学研究費補助金（こ ども総合家庭研究）研究協力者報告書
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Present situation investigation into mother support with a problem of the mental health
(with the doubt) to a public health nurse in charge of maternal and child health
Kenji NASHIRO
Abstract
As a result of having investigated the present situation of the mother support with a problem of the mental health (with the doubt) targeting at public health nurses in charge of the maternal and child health of 11 cities in Okinawa, 96% of public health nurses felt some kind of difficulty. It became clear that a tendency to feel in the factor if I lacked specialized knowledge and skill about the mental health was strong without a public health nurse within years of experience five years being in trouble in particular in total, and being allowed to be concerned how, or knowing it. Furthermore, They demanded an opportunity to receive the case study meeting with related organizations and supervise, consultation.
In the use of the schooling scale and the individual support program planning, public health nurse individual tended to enforce it by an original method, and it was revealed that they did not use an index and the style that I unified.
It will be necessary to build an opportunity and the setting of the place to improve knowledge about the mental health and the acquirement of the skill, an assessment skill systematically in future.
