保育園緊急連絡票

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全文

(1)

通勤 時間

通勤 時間

名称 ℡ 名称 ℡ 名称 ℡

記 入 し て く

け て く

成 度

緊 急 連 絡 票

保育園

子 も 名前 生 月日 小 い子 順 記入く い

自宅住所 自宅℡

携帯電話

勤 務 時 間

月~金

: ~ :

勤務先

: ~ :

通常 分 ・ 徒歩 分 電話

: ~ :

通常 分 ・ 徒歩 分 携帯電話

氏名

名称 所在地 電話

遠 隔 地 連 絡 先

氏名 フリガナ

続柄

氏名 フリガナ 氏名

氏名 続柄

フリガナ

<災害時 連絡 てい く あ ま > フリガナ

氏名

名称 所在地

上 記 以 外 連 絡 先

フリガナ

勤 務 時 間

月~金

: ~ :

勤務先

土 フリガナ

H 月 日生ま

フリガナ

H 月 日生ま

フリガナ

H 月 日生ま

備 考

本票 運用 管理

本票 園児 ケガ・急病等 緊急 保護者 連絡及び受診 場合 使いま 火災・大地震 災害 時 避難 場合 持 出 あ ま

個人情報 緊急 目的以外 使用しま 不要 場合 破棄しま

保険証 記号 番号

け 病 院

科 種 類 国保 社保 共済

科 そ 他

医療証 あ し

住所

住所

電話 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 い ☑ 電話 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 い ☑

子 も 関係 子 も

関係

住所

電話 自宅 ・ 職場 ・ 携帯 い ☑ 住所

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参照

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