別表２ Ａ４
変更 箇所 □ □ □
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□ 備考 特定建設資材廃棄物 種類 再資源化等をす ため 施設 名称 中間処理業者名
コンク ト塊 →
ｽ ｧ ﾄ･ｺ ｸ ﾄ →
建設発生木材 →
□欄に 該当箇所に を付す と
注 造成等 基礎 上部構造部分 外装 屋根 建築設備 内装等 そ 他
□建設発生木材
トン
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ ｽ ｧ ﾄ･ｺ ｸ ﾄ塊
トン
□ □ □ □ □ □
そ 他 そ 他 工事 □有 □無
廃 棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物 種類 と 量 見込 並びに特定建設資 材 使用 建築物 部分及 び特定建設資材廃棄物 発生 見込 建築物 部分
種類 量 見込 使用す 部分又 発生 見 込 部分 注 □コンク ト塊
トン 上部構造部分 外装 工事 □有 □無
屋根 屋根 工事 □有 □無
建築設備 内装等 建築設備 内装等 工事 □有 □無 工
程 と 作 業 内 容
工程 作業内容
造成等 造成等 工事 □有 □無
基礎 基礎ぐい 基礎 基礎ぐい 工事 □有 □無 上部構造部分 外装
特定建設資材へ 付着物 修繕 模様 工事
有 □飛散性 ｽ ｽﾄ □非飛散性 ｽ ｽﾄ □無
そ 他
そ 他
搬出経路 障害物 □有 □無 前面道路 幅員 約 ｍ 通学路 □有 □無
そ 他
周辺状況 周辺にあ 施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □そ 他 敷地境界と 短距離 約 ｍ
そ 他
建築物に関 す 調査 結果及び工 事着手前に 実施す 措 置 内容
建築物に関す 調査 結果 工事着手前に実施す 措置 内容 作業場所 作業場所 □十分 □不十分
建築物に係 新築工事等 新築 増築 修繕 模様
分別解体等 計画等
使用す 特定建設 資材 種類
□コンク ト □コンク ト及び鉄 ら成 建設資材 □ スフ ト コンク ト □木材
建築物に関 す 調査
結果
