第１０号様式（第１２条第２項）
市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業（除去等）完了報告書
年 月 日
（あて先）市原市長
申請者 住 所
氏 名 印
年 月 日付市 第 号で交付の決定の通知がありました標記の補助金に係る事 業が完了したので、市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要綱第１２条第２項の 規定により、関係図書を添えて下記のとおり報告します。
記 １ 補助事業の名称
市原市民間建築物吹付けアスベスト対策事業（除去等） ２ 補助対象建築物の所在地（地番）
市原市
３ 補助金の交付決定額及び精算額
補助金交付決定額 金 円 補助金交付精算額 金 円 ４ 補助事業の実施期間
着手日 年 月 日 完了日 年 月 日 ５ 添付書類
① 施工者が発行した除去等工事結果報告書 ② 施工者と締結した契約書の写し
③ 除去等費用に係る施工者からの請求書の写し ④ 工事の施工状況を記録した写真
⑤ 施工後のアスベスト粉じん濃度の測定結果報告書の写し ⑥ 廃アスベストの処理に係る書類の写し
