様式第16号 第31条関係
国 民 健 康 保 険 療 養 費 支 給 申 請 書
保 険 証 記 号 番 号
安 曇 野
療養を受 け 被保 険者氏名 又 個人
番号 年 日生 疾病名
療養期間
年 日 年 日ま
日間 発病 負
傷年 日
年 日
診 療 薬 剤 支 給 又 手 当
を 受 け 病 院 診 療 所 薬
局そ 他 者 名称及び所在地
診 療 又 調 剤 従 事 し
師 歯 科 師 又 薬 剤 師
氏 名
療 養 給 付 を 受 け
こ
理 由
発病 原因
療養 要し 費用 傷病 経過
療 養 容
交通事故等 第 者行為 無 無
備 考
記 療等 要し 費用 関す 別紙証拠書類を添え 申請します 年 日
申請者 世帯主 住 所 氏 名 ○印
電話番号 宛先 安曇野市長
口 座 振 替 金 融 機 関
銀行 信金 支店 信組 支所 農協
口座名義人
フ リ ガ
氏 名
口座種別 普通 当座
口座番号
委 任 状
※ 世帯主 口座名義人 相違す 場合 記 記名 押印をし く さい
国民健康保険療養費 受領 い 記 口座名義人 委任い します
申請者 世帯主 氏名 ○印
事務処理 欄
