[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書名
13
国民健康保険給付
資格事務
基礎項目評価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
所沢市
国民健康保険給付
資格事務
け
特
個人情報ファイ
扱い
あた
特
個人情報ファイ
扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼ
いこ
認識
特
個人情報
漏え
いそ
他
事態
発生させ
スク
軽減させ
た
適切
措置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
こ
宣
言
公表日
成
日
特記事項
評価実施機関名
) 実施 い
郵便番号
所沢市並木 目 番地
付窓口 所沢市役所 階 市政情報センタ ．特 個人情報ファイ 扱い 関 問合せ
連絡先
所沢市役所 健康推進部国民健康保険課
04-2998-9131
]
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
．他 評価実施機関 法 根拠
．評価実施機関 け 担当部署
番号法第 条第 項 表 項
， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ，
健康推進部国民健康保険課 国民健康保険課長 森田 英明 ．特 個人情報ファイ 名
部署 所属長
) 実施 国民健康保険情報ファイ
．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
法 根拠 番号法第 条第 項 表 項
実施 無
＜選択肢＞
) 未 実施
[
関連情報
．特 個人情報ファイ 扱う事務
事務 名称 国民健康保険給付 資格 関 事務
システム 名称
acrocity国民健康保険 資格 acrocity国民健康保険 給付 団体内統合 名システム 中間サ バ 国保総合システム
所沢市 国民健康保険法 基 市内 居住 健康保険組合や共済組合 医療保険 加入 い い方 べ 被保険者 管理 国民健康保険 係 事務 行う
特 個人情報ファイ 扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 事務 対象人数 何人
い値
断項目
[
．対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
万人 万人未満
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価及び重点項目評価
実施
義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
．重大事故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関 重大事故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
． 扱者数
い 時点 計数
人未満
い値 断項目 ． 扱者数
い 時点 計数
変更
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更後 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日
関連情報
．情報提供ネットワ クシス テム 情報連携
法 根拠
番号法第 条第 項 表 項 ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ，
番号法第 条第 項 表 項 ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ， ，
， ， ， ， ， ， ，
事後 追加修
追加
追加
成 日
い値 断項目 ．対象人数
い 時点 計数
成 日 時点 事後
成 日 成 日 時点 事後
成 日
関連情報
評価実施機関 け 担当 部署
所属長
