様式
公募型プロポーザル実施説明会参加申込書
大阪市経済戦略局総務部総務課
調達
宛て
ＦＡＸ
06-6614-0150
メール
keisen-keiyaku@city.osaka.lg.jp
案件名称
大阪市中央公会堂開館
100
周
記念事業企画運営業務委
次
とおり説明会へ
参加を申込
ます
事
業
者
名
所
在
地
参
加
者
名
事業者
名ま
連
絡
先
等
担当者氏名
部署名等
電話番号
締切
成
30
月
日
水
午後
時
30
分
＜説明会＞
日時
成
30
月
日
木
午後２時～午後
時
予定
会場
大阪市役所本庁者地下
階
第
共通会議室
大阪市北区中之島
目
番
20
号
説明会開始時間以降 会場へ入室いただけませ 予め 了承ください
説明会 質問等 一切受け付けませ 質問 様式２にて 提出ください
様式２
質
問
書
大阪市経済戦略局総務部総務課
調達
宛て
ＦＡＸ
06-6614-0150
メール
keisen-keiyaku@city.osaka.lg.jp
案件名称
大阪市中央公会堂開館
100
周
記念事業企画運営業務委
質問事項
内
容
質問事項について ○○○について と記載してください
内容について 質問事項 内容について分かりやすく詳しく記載してください
様式
公募型プロポーザル参加申請書
単独法人等用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
次 案件にかかる公募型プロポーザルに参加したい 別紙 資料を添えて申請します
お こ 申請書及び添付資料 記載事項 事実と相違 いことを誓約します
記
案件名称
大阪市中央公会堂開館100周 記念事業企画運営業務委
２ 添付資料
□( ) 公募型プロポ ザル参加申請書 様式 －１
□( ) 公募型プロポ ザル参加申請 誓約書 様式５
□( ) 使用印鑑届 様式６
□( ) 印鑑証明書 申請時点 発行 ら ヵ月以内 ：原本 □( ) 事業概要 パンフ ット等事業者 業務内容が分
□( ) 記簿謄本又 記事項全部証明書 そ 他 団体等 法人 記が い場合 、定款そ
他 規約 申請時点 発行 ら ヵ月以内 ：写し可
□( ) 直近１ヵ年分 本店所在地 市 村民税並び 固定資産税 都市計画税 納税証明書
申請時点 発行 ら ヵ月以内 ：写し可
た し、会社設立１年未満 ため納税証明書が発行さ い等 場合 、そ 旨を記
載した理由書 様式自由
□( ) 消費税及び地方消費税 納税証明書 納税証明書そ そ ２、そ
可 申請時点 発行 ら ヵ月以内 ：写し可
□( ) 直近１ヵ年 貸借対照表及び損益計算書 写し
作成し い い場合 、確定申告書 写しを提出す こ
※( )及び( ) 未納 額 無いこと わかるも あること
※(ｳ)～( ) 成 29・30 度本市入 参加 資格者名簿に登録 ある者について 省略可
承認番号を記載すること
連絡先
・ 所属部署名 ・氏 名
様式 ２
公募型プロポーザル参加申請書
共
事業体用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザルに参加したい 別紙 資料を添えて申請します
お こ 申請書及び添付資料 記載事項 事実と相違 いことを誓約します
記
案件名称
大阪市中央公会堂開館100周 記念事業企画運営業務委
２ 添付資料
□( ) 公募型プ ポ ザ 参加申請書 様式３－
□( ) 共同事業体届出書兼委任状 様式
□( ) 公募型プ ポ ザ 参加申請に 誓約書 様式
□( ) 使用印鑑届 様式 ※代表構成員のみ
□( ) 印鑑証明書 申請時点 行 ら３ヵ月以内の の：原本 ※代表構成員のみ
□( ) 事業概要 パンフ ット等事業者の業務内容 分 の
□( ) 記簿謄本又 記事項全部証明書 その他の団体等 法人 記 い場合 、定款その
他の規約 申請時点 行 ら３ヵ月以内の の：写し可
□( ) 直近 ヵ年分の本店所在地の市 村民税並びに固定資産税 都市計 税の納税証明書 申
請時点 行 ら３ヵ月以内の の：写し可
た し、会社設立 年未満のた 納税証明書 行さ い等の場合 、その旨を記載し
た理由書 様式自由
□( ) 消費税及び地方消費税の納税証明書 納税証明書その３ その３の 、その３の３ 可
申請時点 行 ら３ヵ月以内の の：写し可
□( ) 直近 ヵ年の貸借対照表及び損益計算書 写し
作成してい い場合 、確定申告書の写しを提出す こと
□( ) 共同事業体協定書 写し
※(ｳ)及び(ｶ)～( ) 構成員と るすべて 事業者について提出すること
※( )及び( ) 未納 額 無いこと わかるも あること
※( )～( ) 成 29・30 度本市入 参加 資格者名簿に登録 ある者について 省略可
様式 に承認番号を記載すること
連絡先
・ 所属部署名 ・氏 名
様式
共
事業体届出書兼委任状
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
構成員２ 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
大阪市中央公会堂開館100 周 記念事業企画運営業務委 公募型プロポーザルに参
加するため 以上 とおり共 事業体を結成し 以下 権限を代表 構成員に委任しま
す
お 代表構成員 各構成員を りまとめ 公募型プロポーザル参加にかかる一切
責任を負うとともに 受注者に選定さ た場合 業務 遂行及び そ に伴い当共
事業体 負担する債務 履行に関し 一切 責任を負うも とします
委任事項
公募型プロポーザル 参加申請に関する事項
２ 契約 締結に関する事項
経費 請求受領に関する事項
そ 他応募に必要 事項
※共 事業体 構成団体 数 者を超える場合 本様式に準 て様式を作成し
様式
公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
大阪市中央公会堂開館 100 周 記念事業企画運営業務委 公募型プロポーザル参加申
請を行うにあたり 次に掲 る事項を誓約します
誓約事項
・地方自治法施行 第167条 契約を締結する能力を し い者及び破産者 復権を
得 い者 に該当し いも あること
・直近 ヵ における本点所在地 市 村税 東京都 場合 特別区税・都税 消費税
及び地方所費税を完納していること
・企画提案時において 大阪市競争入 参加停止措置要綱に基 く停止措置を受けて
い いこと
・大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基 く入 等除外措置を受けてい いこと
・参加申請書 提出時点において 会社更生法に基 く更生手続開始 申立て又 民
事再生法に基 く再生手続開始 申立て さ た者 いこと
・２つ以上 事業者 共 事業体を結成して申請する場合 次 事項を誓約すること
構成員 共 事業体 代表者と る事業者を決め 代表者 全体 意思決定
管理運営等に全て 責任を持つこと お 代表者 業務 遂行に責任を持つ
こと る者 あること
２ 参加申請後における 代表者及び構成員 変更を行わ いこと
単独 応募している者 いこと
複数 共 事業体 構成員 いこと
・本誓約事項に相違 あ た場合 公募型プロポーザル参加資格を り消さ ても異
様式６
使 用 印
使用印 公募型プロポーザル 参加申請 企画提案 契約 締結・変更・解除 契約代
金・保証金 請求・受領 及び事業にかかる各種報告及び申請・届出に使用します
電 話 番 号
押 印 欄
実 印
フ ガ ナ
フ ガ ナ
法務局・市区 村長
証明した代表者・本人 印鑑
社印 使用し いこと
役職名又 氏名等
表示さ たも に限
る
契約上 受任者
役職氏名
商号又 名称
使
用
印
鑑
届
住所又 本店所在地
支店又 営業所所在地
フ ガ ナ
様式７
公募型プロポーザル企画提案書
単独法人等用
成
月
日
大阪市経済戦略局長
様
住所又
事務所所在地
商
号
又
名
称
氏名又
代表者氏名
印
次
案件にかかる公募型プロポーザル
企画提案にかかり
関係書類を添えて提出しま
す
記
案件名称
大阪市中央公会堂開館
100
周
記念事業企画運営業務委
２
関係書類
□( )
公募型プロポ
ザル企画提案書
様式
－１
□( )
以下
項目が記載さ
た提案書
A4
版、両面５枚ま
企画内容
つい
事業
趣旨をふまえた企画方針、
大阪市中央公会堂開館
100
周年
いう機会を
活用した特色
工夫等
広報計画
集客見込
広く情報発信す
ため
効果的
媒体
そ
効果予測、
集客増を図
ため自団
体
行う広報計画
大阪市関係媒体を除く
各イベント
集客見込
□( )
業務実施人員体制表
様式
□( )
提案見積書
様式
様式７
２
公募型プロポーザル企画提案書
共
事業体用
成
月
日
大阪市経済戦略局長
様
共
事業体名称
代表構成員
住所又
事務所所在地
商 号 又
名 称
氏名又
代表者氏名
印次
案件にかかる公募型プロポーザル
企画提案にかかり
関係書類を添えて提出しま
す
記
案件名称
大阪市中央公会堂開館
100
周
記念事業企画運営業務委
２
関係書類
□( )
公募型プロポ
ザル企画提案書
様式
－２
□( )
以下
項目が記載さ
た提案書
A4
版、両面５枚ま
企画内容
つい
事業
趣旨をふまえた企画方針、
大阪市中央公会堂開館
100
周年
いう機会を
活用した特色
工夫等
広報計画
集客見込
広く情報発信す
ため
効果的
媒体
そ
効果予測、
集客増を図
ため自団
体
行う広報計画
大阪市関係媒体を除く
各イベント
集客見込
□( )
業務実施人員体制表
様式
□( )
提案見積書
様式
様式８
■業務実施人員体制表
本事業 具体的 人員配置方針及び 配置予定者について記載してください
人員配置方針
配置予定者
配置予定 スタッフ氏名
所属・役職
※
担当する業務分野
管理責任者
担当スタッフ
担当スタッフ２
担当スタッフ
担当スタッフ
※所属・役職について 提案書 提出者以外 企業等に所属する場合 企業名等も記述 してください
式
式
式
式
式
式
式
保険料
式
式
支出計
Ａ
企画費
事務費
会場使用料
出演料
付帯設備使用料
音響 照明 舞台設備等
宣伝費
通信運搬費 消耗品等
会場運営費
消費税及び地方消費税額
印刷費
小計
項
目
単
価
数
量
金
額
摘
要
大阪市中央公会堂開館
周年記念事業企画運営業務
積算内訳
様式９
[留意点]
※会場使用料の積算について
本市が仕様書に指定する中央公会堂使用料として
,
9
,
(税抜
を含めること
様式
共 事業体 称
代表構成員
商号又 称：
担当者： ＴＥＬ：
※共 事業体の場合 対象構成員について記載
※単独法人等の場合 こちらのみ記載
. 過去５年間に類似の事業に携わ
た実績を記入すること
件以
ある場合
直近に実施した事業
ら記入すること
．
業務概要
欄に
実施した内容を明確に記入すること
３．業務実績調書に記入した案件の確認書類として、契約書及び仕様書等の写し
受
事業の場合
や、
パンフレット
業務報告書等
自主事業の場合
を添付すること
自主事業 実施日：
受 事業
(委 者：
会 場：
自主事業
受 事業
(委 者：
実施日：
会 場：
自主事業 実施日：
受 事業
(委 者：
会 場：
業務概要
参加数：
対象者：
参加数： 対象者：
参加数：
対象者：
商号又 称：
担当者： ＴＥＬ：
業
務
実
績
調
書
案件 称 実施日・会場 対象者・参加者数
実施機関
※い に〇をして さい
