腎移植をめぐる最近の話題
聖マリアンナ医科大学
腎泌尿器外科
６０期 力石 辰也
第1４回神奈川フラテ会 第1４回神奈川フラテ会腎移植をめぐる
最近の話題
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 移植希望者 2007年度 1224 献腎163 脳死腎 24 透析患者数 全腎移植件数（年間） 心停止下献腎移植 脳死下献腎移植 移植希望登録者 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 透析患者数 10000 生体腎 1037 （年）透析
透析
・腎移植患者数の推移
・腎移植患者数の推移
日本移植学会 臓器移植ファクトブック2008より引用 http://www.asas.or.jp/jst/pdf/fct2008.pdf 1200 1000 800 600 400 200 移植者数 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 第1４回神奈川フラテ会 第1４回神奈川フラテ会腎移植はもっと普及してよい治療法である
・良好なQOL
・医療経済の観点からも有利
第1４回神奈川フラテ会１） 腎移植の成績の向上
２） ドナー・レシピエントソースの拡大
３） ドナーの負担軽減（検査・手術）
４） レシピエントの負担軽減
５） 献腎提供の増加を目指して
腎移植をめぐる最近の話題
第1４回神奈川フラテ会１） 腎移植の成績の向上
２） ドナー・レシピエントソースの拡大
３） ドナーの負担軽減（検査・手術）
４） レシピエントの負担軽減
５） 献腎提供の増加を目指して
腎移植をめぐる最近の話題
第1４回神奈川フラテ会 １）腎移植の成績の向上 移植腎生着率（１９８２－２００４） ファクトブック ２００９より作成 10年：６５．６％（生体腎） 10年：５０．２％（献腎） 第1４回神奈川フラテ会 １）腎移植の成績の向上 ファクトブック ２００９より作成 移植腎生着率の向上 第1４回神奈川フラテ会 １）腎移植の成績の向上 すぐれた免疫抑制剤の開発 アザチオプリン（イムラン） ステロイド（プレドニン） シクロスポリン（サンディミュン・ネオーラル） タクロリムス（プログラフ） グスペリムス（スパニジン） 抗CD３モノクローナル抗体（OKT3） 抗リンパ球抗体（アールブリン） ミコフェノール酸モフェティル（セルセプト） 抗CD２５モノクローナル抗体（シムレクト） 免疫抑制剤以外のすぐれた薬剤の開発 抗潰瘍薬：H2遮断薬・プロトンポンプ阻害薬 高脂血症治療薬：スタチン系 降圧薬：ACE阻害薬・ARBなど 抗ウィルス薬：ガンシクロビル・フォスカビルなど 抗真菌薬：キャンディン系など 第1４回神奈川フラテ会 １）腎移植の成績の向上 その他の周辺技術の向上 超音波診断装置 組織生検システム（biopty gun など） 感染症診断の迅速化（CMV antigenemia法など）
take home message 1：全国のデータから
・そのうち献腎移植希望者は１万２０００人 ・血液透析患者は全国で約２９万人 ・腎移植は年間 生体腎≒１０００例、献腎≒２００例 施行されている ・生体腎移植の１０年生着率は ９０％以上と予測される （２０００年以降に施行分について） 第1４回神奈川フラテ会
第1４回神奈川フラテ会
１） 腎移植の成績の向上
２） ドナー・レシピエントソースの拡大
３） ドナーの負担軽減（検査・手術）
４） レシピエントの負担軽減
５） 献腎提供の増加を目指して
腎移植をめぐる最近の話題
→ 聖マリアンナ医科大学のデータを紹介
年（平成） 腎移植：年間症例数の推移：平成２３年６月まで （n=103） 第1４回神奈川フラテ会 第1４回神奈川フラテ会対象
当科で実施した腎移植９３例のうち、 １年以上経過観察可能だった８０例（生体腎７４＋献腎６） 平成10年７月―平成２２年１２月検討方法
１）全症例での解析 ２）前半４０例（前期群）と後半４０例（後期群）で ドナー・レシピエントの臨床的特徴を比較 ドナ－ レシピエント 年令・性別 年令・性別 レシピエントとの関係 原疾患 透析歴 患者生存率 移植腎生着率全症例での解析
第1４回神奈川フラテ会ドナーの年齢・性別・レシピエントとの関係
ドナー 数 父親 １８ 母親 ３１ 兄弟姉妹 ９ 祖父母 １ 夫 ６ 妻 ８ 娘 １ 献腎 ６ 合計 ８０ 年令 第1４回神奈川フラテ会レシピエントの年齢・性別
年令 数 第1４回神奈川フラテ会レシピエントの原疾患・透析期間
透析期間 Preemptive ４ １年未満 ２０ １年－３年未満 ２１ ３年－５年未満 ９ ５年－１０年未満 １３ １０年以上 １３ 第1４回神奈川フラテ会移植腎生着率
生着率％ １００ ９０ ８０ ７０ ６０ ５０ ４０ ３０ ２０ １０ 年 １０ ５ １年生着率：９７．５％ ３年生着率：９０．７％ ５年生着率：８７．８％ １０年生着率：８７．８％ 第1４回神奈川フラテ会患者生存率
生存率％ １００ ９０ ８０ ７０ ６０ ５０ ４０ ３０ ２０ １０ 年 １０ ５ １年生存率：９７．５％ ３年生存率：９７．５％ ５年生存率：９３．８％ １０年生存率：９３．８％ 死亡：３例 原因不明１ 交通事故死１ 感染性心内膜炎１ 第1４回神奈川フラテ会 ドナ－ レシピエント 年令・性別 年令・性別 レシピエントとの関係 ６０歳以上の割合 腎摘除の方法 透析期間１０年以上の割 合 輸血 Preemptive 例の割合 腎提供後に発症した 疾患 糖尿病性腎症の割合 血液型不適合の割合前期４０例・後期４０例の比較
第1４回神奈川フラテ会ドナーの臨床的特徴
前期（ｎ＝４０） 後期（ｎ＝４０） 経過観察期間 ４－１１年 （中央値６．４年） １年－３年 中央値（２．６年） 年齢（才） ５５．７±１１．５ ５５．８±１１．５ ６０歳以上 １７（４２．５％） 配偶者へ提供 ４（１０％） １０（２５％） 腹腔鏡・ ミニマム創手術 ０／３７（０％） ３２／３７（８６．５％） 提供後発症の 疾患 慢性関節リウマチ１ リンパ腫１ 前立腺癌１ 糖尿病１ 脳梗塞１ 第1４回神奈川フラテ会レシピエントの臨床的特徴
前期（ｎ＝４０） 後期（ｎ＝４０） ｐ値 年齢（才） ３０．７±１２．５ ４３．７±１２．２ ＜０．０００１ ６０歳以上 ０（０％） ６（１５％） ０．０２６ 透析期間（月） ４８．８±６３．９ ５６．７±６２．９ ０．２９ １０年以上の 透析歴 ４（１０％） ８（２０％） ０．３５ Preemptive 例 １ （２．５％） ３（７．５％） ０．６２ 糖尿病性腎症 ３（７．５％） ３（７．５％） １．３２ 血液型不適合 ８（２０％） ５（１２．５％） ０．５５ 第1４回神奈川フラテ会免疫抑制法・急性拒絶反応・合併症
前期（ｎ＝４０） 後期（ｎ＝４０） Basiliximab使用 ２４（６０％） ４０（１００％） CYA / TAC ６／３４ ３／３７ 急性拒絶反応 １２（３０％） ７（１７．５％） 移植腎機能喪失 ７（１７．５％） １（２．５％） 脾臓摘出回避 （血液型不適合） ４／８（５０％） ０／５（０％） 尿管狭窄・尿漏 ６（１５％） ３（７．５％） 重症感染症 ０ １ 移植時入院日数 ３８．１±１７．４ ２６．１±９．４ 予定外入院経験者 １７ １１ 第1４回神奈川フラテ会移植腎生着率（前期・後期別）
前期 後期 １年生着率： ９２．５％ ９７．４％ ３年生着率： ８５．０％ ９７．４％ 生存率％ 年 １００ ９０ ８０ ７０ ６０ ５０ ４０ ３０ ２０ １０ 第1４回神奈川フラテ会 １）当科における全症例の移植腎生着率は １年：９７．５％ ５年：８７．８％ １０年：８７．８％ であった。 ２）後期のレシピエントは前期に比して平均年令が高く、 ６０歳以上の症例が１５％をしめた。 ３）後期のレシピエントは透析期間が長い傾向にあり、 １０年以上の長期透析例が増加する一方で、 preemptive 例も増加していた。 ４）後期では尿路合併症の減少・入院期間の短縮・ 予定外入院の減少・生着率の向上傾向がみられた。 第1４回神奈川フラテ会まとめ
take home message 2：マリアンナのデータから
・移植腎の１０年生着率は 生体腎≒９０％ と考えられる ・腎移植患者の約１５％が６０歳以上である ・約４０％のドナーが６０歳以上である ・最近では約２５％夫婦間腎移植である 第1４回神奈川フラテ会 ・ＡＢＯ血液型不適合腎移植では脾臓摘出は不要 ２）ドナー・レシピエントソースの拡大 第1４回神奈川フラテ会 ３）ドナーの負担の軽減
従来の移植用腎採取の側の決定
腎動脈造影で腎動脈の本数を確認
腎シンチグラフィで分腎機能を確認
CT angiography, volumetry で代用
第1４回神奈川フラテ会 ３）ドナーの負担の軽減 CT angiography による ドナー腎動脈の評価 腎動脈の本数 正診率：１００％第1４回神奈川フラテ会 ３）ドナーの負担の軽減 腎皮質の断面積を積分して体積を計算：左右の比較 第1４回神奈川フラテ会 ３）ドナーの負担の軽減 CT volumetry と腎シンチは 良好な相関を 示した ｙ＝１．３３４４ｘ－１５．５９４ R=0.721 第1４回神奈川フラテ会 ３）ドナーの負担の軽減 腹腔鏡下ドナー腎摘除術の導入 手術創：２０ｃｍ → ７ｃｍ 術後鎮痛剤投与量の減少 ADL拡大の早期化 日常生活への早期復帰 ドナーソースの拡大
take home message 3
・ドナーの術前検査として腎動脈造影・腎シンチ グラフィは必要なくなった ・腹腔鏡下ドナー腎採取術の導入により、手術創が 大幅に小さくなった。（７ｃｍ＋１ｃｍポート×３） 第1４回神奈川フラテ会 ３）ドナーの負担の軽減 第1４回神奈川フラテ会
ABO血液型不適合腎移植における
脾臓摘出の回避
脾臓摘出は侵襲がおおきい → 脾臓摘出回避の方法の模索 CD20（B細胞表面マーカー） に対するモノクローナル抗体 B細胞リンパ腫の治療薬 （腎移植には適応なし） リツキシマブ（リツキサン） ４）レシピエントの負担の軽減 第1４回神奈川フラテ会 リツキシマブを用いるプロトコール RTX 100mg ▼ RTX 100mg ▼ MMF 1000mg MP 4‐8mgDay ‐14 Day ‐8 Day ‐1
DFPP 1 HD DFPP 2 HD PEX HD (DFPP 3) HD Day ‐6 Day ‐3 Kidney Transplant ▼ 平成18年4月28日 生命倫理委員会承認：第1067号 抗Ａ抗Ｂ抗体価 ＜８× Day 0 RTX: rituximab MMF: mycofenorate mofetil MP: methylprednisolone ４）レシピエントの負担の軽減
第1４回神奈川フラテ会 TAC: target trough level =15ng/ml MMF 1000mg MP 500mg BAX 20mg ▼
Day 0 Day 4 Day 7 Day 14 Day 21 Day 28
32mg 24mg 16mg 8mg BAX 20mg ▼ ▲ Kidney Transplant BAX: basiliximab ４）レシピエントの負担の軽減 リツキシマブを用いるプロトコール 第1４回神奈川フラテ会
case age / sex donor Blood type donor → recipient
Number of HLA mismatch
1 53/male wife A(+) → O(+) 4
2 34/male mother B(+) → O(+) 2 3 36/female mother A(+) → O(+) 3 4 36/male mother A(+) → O(+) 2 5 56/male brother AB(+) → A(+) 0
6 63/male wife AB(+) → O(+) 4
7 59/female husband A(+) → B(+) 4 8 40/male sister B(+) → O(+) 6
４）レシピエントの負担の軽減
第1４回神奈川フラテ会
case min. Cr 2w 4w 3m 6m 12m AMR ACR
1 1.09 1.31 1.42 1.29 1.31 1.16 none none 2 2.46 4.39 2.86 2.67 3.17 2.46 loss 1 MP pulse none 3 1.06 1.12 1.14 1.25 1.35 1.24 none none 4 1.23 1.32 1.56 1.52 1.28 1.11 1 MP pulse none 5 0.99 0.87 1.13 0.82 0.88 0.87 none none 6 0.79 1.08 0.85 0.98 1.01 none none 7 0.93 1.14 0.93 0.96 0.97 none none 8 0.86 0.99 0.87 1.04 1.01 none none AMR: Antibody Mediated Rejection ACR: Acute Cellular Rejection ４）レシピエントの負担の軽減 第1４回神奈川フラテ会 ・リツキシマブを投与することにより、 ABO血液型不適合腎移植においても、脾臓摘出を回避できる。 T. Chikaraishi et al :ABO Blood Type Incompatible Kidney Transplantation Without Splenectomy Prepared With Plasma Exchange And Rituximab. Transplant Proc. 2008. 40; 3445‐3447
take home message 4
第1４回神奈川フラテ会
１） 腎移植の成績の向上
２） ドナー・レシピエントソースの拡大
３） ドナーの負担軽減（検査・手術）
４） レシピエントの負担軽減
５） 献腎提供の増加を目指して
腎移植をめぐる最近の話題
平成２１年７月１３日 臓器移植法改正案が参議院で可決・成立 脳死を人の死と認めるかどうか 死後の臓器提供をどう考えるか 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして旧法（平成９年施行）の問題点 １）１５歳未満の脳死を認めていないので、体格 の小さい小児の心臓移植などが不可能 ２）生前の書面による本人の意思確認が必要なため、 ドナーの数が著しく不足している 人口１００万人当たりの心臓提供数 スペイン：１２．５人 韓国：１．３人 日本：０．０５人 イスタンブール宣言：臓器ツーリズムの禁止 （２００８年国際移植学会） ●非合法的な渡航移植 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして ２）本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定 を拒否できる。 臓器移植法改正の要点: ３）本人が生前に臓器提供を拒否していないか、 提供の意思が不明な場合、家族の書面による 承諾で提供が可能。 臓器提供が増加するための最低限の法整備が整った。 １）脳死判定・臓器提供の年齢制限を撤廃 ４）親族への臓器の優先提供を認めた。 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして 臓器移植法改正の要点 １）脳死判定・臓器提供の年齢制限を撤廃 家族の書面による承諾により、１５歳未満の方から 脳死判定が可能になり、小児の心臓移植などの道が 開かれた。 小児の脳死判定の問題点 成人と比較して遷延性（長期）脳死が多い 小児の脳死判定を実施できる医師が不足している 小児の意思と親の意思をどう考えるべきなのか？ 小児の脳死判定・臓器提供施設を当面は限定 提供施設への脳死判定医の派遣など 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして 臓器移植法改正の要点 ２）本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定を 拒否できる。 法的脳死判定を本人や家族が拒否できることは あまり知られていない。 この項目により、国民の選択肢の幅が拡がった 脳死を人の死と考えない人や、 臓器提供を希望しない人への配慮と考えられる 実際の運用としては脳死と判定した後も保険診療 は継続される 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして 臓器移植法改正の要点 ３）本人が生前に臓器提供を拒否していないか、 提供の意思が不明な場合、家族の書面による 承諾で提供が可能。 この項目により、脳死下での臓器提供数が 増加する可能性が大幅に拡がった 心停止後の臓器提供の増加には寄与しない 臓器提供の経験のない施設に対する 支援システムが必要 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして ある病院で生体腎移植を行う予定で入院予約を していた親子（親：ドナー 子：レシピエント） 入院待機中にドナー予定者が交通事故で脳死となる 親の腎臓は２人の他人に移植された この時点でドナーの腎臓は社会全体のものに 背景（実話） 臓器移植法改正の要点 ４）親族への優先提供を認めた 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして
前提条件 ▽ABO式血液型の一致 ▽リンパ球直接交叉試験陰性―の2条件 さらに ▽搬送時間（阻血時間）▽HLAの適合度▽待機日数 これらを点数化して「優先順位」が決まる 旧ルール 「優先すべき親族」を優先順位の第一条件にする 第1４回神奈川フラテ会 臓器移植法改正の要点 ４）親族への優先提供を認めた ５）献腎提供の増加をめざして 「優先すべき親族」を親子と配偶者（法律婚のみ） 「親族」に優先提供する意思を生前に書面で表示している 「親族」の確認：公的証明書で確認 臓器移植法の運用に関する指針（ガイドライン） 入手可能なその他の公的証明書の情報 家族・遺族からの証言でレシピエント選定開始は可能 特定の親族の名前を書いた場合は親族全体として扱う 親族以外への提供を拒否すると親族にも提供できない 自殺を図った場合には親族優先提供は行われない 第1４回神奈川フラテ会 臓器移植法改正の要点 ４）親族への優先提供を認めた ５）献腎提供の増加をめざして 臓器移植法改正の要点 ２）本人や家族が臓器提供に関わる法的脳死判定を 拒否できる。 ３）本人が生前に臓器提供を拒否していないか、 提供の意思が不明な場合、家族の書面による 承諾で提供が可能。 ４）親族への優先提供を認めた １）脳死判定・臓器提供の年齢制限を撤廃
特に３）により脳死下の臓器提供が増加した
しかし・・・・・・
第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして 提供病院・ドナー主治医の負担は？？ ・ドナー管理／終末期医療 ・家族への説明（オプション提示） ・ネットワーク・コーディネーターへの連絡 ・脳死判定 ・摘出チームとの協力 ・マスコミとの対応 ・警察との対応（事故・外因死例） ・その他 ・超過勤務時間：４０時間以上！！ やってられないよ未整備な臓器提供の体制
第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして ひとりのスーパー提供医から システムとしての臓器提供へ 「移植医療支援室」 ・ドナーコーディネータ１名＋事務職員１名 ・室長：眼科教授 ・副室長：脳外科医・腎泌尿器外科医 ・ポテンシャルドナー発生の際の第一連絡先 ・適応の判断・事務的な連絡や手続き ・ドナー管理・ドナー家族のサポート ・院内コーディネータ（兼任）１２名 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして移植医療支援室
左：武内さん
右：中村さん
第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざしてドナー情報数・オプション提示数と提示医数 (年) 2007年～2009年 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして
臓器提供時の時間外勤務の変化
（移植医療支援室設置前後）
時間 医師・看護師の 時間外勤務減少 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして日本臓器移植ネットワーク
聖マリアンナ医科大学病院
提供講座（救命救急・脳外科など） 協力講座（麻酔学・病理学など） 協力部門（手術部・看護部など） その他個人（倫理委員会など） １００％：脳死臓器提供管理料など ２０％ ３０％ ０％ ０％ ５０％ 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして かつての日本では医療の質（良好な患者医師関係） の確立の証として病理解剖が重要視されていた。 将来は臓器提供が短期間に良好な患者医師関係を築い た証として医療の質の評価項目のひとつになるのでは？ 画像診断技術の確立で病理解剖 の必要性が低下？ 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざしてtake home message 5
・臓器提供はシステムとして対応すべき ・臓器提供にあたっては、提供病院へ医療収入がある → スーパー提供医への依存から脱却を図る → 提供医の負担の軽減が可能 → それを関係部署に配分する院内ルールを 各病院で確立することが望ましい ・剖検数より臓器提供数を病院評価の視点にすべき 第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして レシピエント選択基準：腎臓 ★ 提供・移植施設は多くの場合同一の県内 → 地域格差 ★★ 待機日数の重視 → レシピエントの長期透析化・高齢化
★
★★
第1４回神奈川フラテ会 ５）献腎提供の増加をめざして第1４回神奈川フラテ会 多い県 １ 東京 0.46 ２ 和歌山 0.30 ３ 徳島 0.25 ４ 北海道 0.21 ５ 長崎 0.21 ６ 愛知 0.20 ７ 香川 0.20 ８ 富山 0.18 ９ 新潟 0.17 １０ 福井 0.12 ・・・・ ・・・・・・ ・・・・・・ １５ 神奈川 0.10 少ない県 １ 青森 0 １ 秋田 0 １ 山形 0 １ 栃木 0 １ 山梨 0 １ 三重 0 １ 奈良 0 １ 島根 0 １ 鳥取 0 １ 山口 0 １ 高知 0 １ 佐賀 0 １ 熊本 0 １ 大分 0
