様式第 号 第11条 12条関係
要 事 説 明 書
記入 日 成27 日
記入者 河田 大介 所属 職 管理者
事業主体概要
事業主体 称 主 事務所 所 地及び電 番号そ 連絡
事業主体 称
法人 種類 営利法人
称
ふ
限会社 イ ア
事業主体 主
事務所 所 地
〒572-0084
寝 川市香 之
事業主体 連絡
電 番号 072-837-1717
ＦＡＸ番号 072-537-5657
ア あ http://
事業主体 代表者
職 及び氏
職 代表 締役社長
氏 田村 江
事業主体 大阪府 実施 介護サ ビ
介護サ ビ 種類 事業所 称 所 地
＜居宅サ ビ ＞
訪問介護 あ
テ ョン香
香 之
訪問入浴介護 あ
訪問看護 あ
訪問 ビ テ ョン あ
居宅療養管理指 あ
通所介護 あ
通所 ビ テ ョン あ
短期入所生活介護 あ
短期入所療養介護 あ
特定施設入居者生活介護 あ
福祉用具 あ
特定福祉用具販売 あ
＜地域密着型サ ビ ＞
定期巡回 時訪問介護 看護 あ
夜間対応型訪問介護 あ
認知症対応型通所介護 あ
規模多機能型居宅介護 あ
認知症対応型共 生活介護 あ
香
香 之
地域密着型特定施設入居者生活介護 あ
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 あ
複合型サ ビ あ
居宅介護支援 あ
＜居宅介護予防サ ビ ＞
介護予防訪問介護 あ
テ ョン香
香 之
介護予防訪問入浴介護 あ
介護予防訪問看護 あ
介護予防訪問 ビ テ ョン あ
介護予防居宅療養管理指 あ
介護予防通所介護 あ
介護予防通所 ビ テ ョン あ
介護予防短期入所生活介護 あ
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あ
介護老人保健施設 あ
施設概要
施設 称 所 地及び電 番号そ 連絡
施設 称
ふ
住宅型 料老人 ビン 香
施設 所 地
〒572-0084
寝 川市香 之
施設 連絡
電 番号 072-837-1717
ＦＡＸ番号 072-837-5657
ア あ http://
施設 開設 日 成27 6 1日
施設 管理者 職 及び氏
職 管理者
氏 河田 大介
施設 主 利用交通手段
京阪電鉄香 園駅 歩2分
施設 類型及び表示事 住宅型 料老人
介護保険事業所番号 非 当
特定施設入居者生活介護 事業 開始 日又 開始予定 日及び指定又 許 日 指定又 許
更新 場合 そ 日
事業 開始 予定 日 成17 1 27日
指定 日 成27 6 1日
業者 関 事
職種 業者 人数及びそ 勤務形態
料老人 人数及びそ 勤務形態
実人数 常勤 非常勤
合計
常勤換算 人 数
専 非専 専 非専
施設長
生活相談員
看護職員
介護職員
機能訓練指 員
計 作成担当者
栄養士
調理員
事務員
そ 業者
間 う 常勤 業者 勤務 時間数 32時間以
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤務延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤務 時間数 除
当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
業者 あ 介護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士
介護福祉士
介護職員基礎研修
訪問介護員
訪問介護員
訪問介護員
介護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師及び准看護師
道整復士
あ 摩ﾏ ﾞ指 師
夜勤 行う看護職員及び介護職員 人数
人 数 夜勤帯 均人数
時～ 時
最 時人数
休憩者等 除く
看護職員
特定施設入居者生活介護 提供 当 業者 人数及びそ 勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計
常勤換算 人数
専 非専 専 非専
生活相談員 看護職員 介護職員
機能訓練指 員
計 作成担当者
そ 業者
間 う 常勤 事者 勤務 時間数
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤務延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤務 時間数
除 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
業者 あ 介護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士
介護福祉士
介護職員基礎研修
訪問介護員
訪問介護員
訪問介護員
介護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師及び准看護師
道整復士
あ 摩ﾏ ﾞ指 師
管理者 職務 兼務 無 あ
管理者 い 当 業務 係 資格等 あ
資格等 称
社会福祉主事
特定施設入居者生活介護 利用者 対 看護職員及び介護職員 常勤換算方法
人数 割合
業者 当 介護サ ビ 係 業務 事 経験 数等
看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採用者数
前 度 間 職者数
業務 事 経験 数
満 者 人数
以 満 者 人数
以 満 者 人数
以 10 満 者 人数
10 以 者 人数
機能訓練指 員 計 作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採用者数
前 度 間 職者数
業務 事 経験 数
満 者 人数
以 満 者 人数
以 満 者 人数
以 10 満 者 人数
10 以 者 人数
サ ビ 容
施設 運営 関 方針
入居者 意思及び尊厳 人格 尊 自立支援 観点 サ ビ 提供
介護サ ビ 容 利用定員等
個 機能訓練 実施 介護報酬 加算 無 あ
夜間看護体制加算 介護報酬 加算 無 あ
人員配置 手厚い介護サ ビ 実施 無 あ
利用者 個 的 選択 介護サ ビ 実施状況
協力 療機関 称 ッ ンタ ッ
協力 容
定期訪問診療 健康相談 服処方 全般
協力歯科 療機関 あ
そ 称
協力 容
要介護時 居室 住替え 関 事
要介護時 介護 行う場所
入居後 居室 住 替え 場合
一時介護室 移 場合
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
入居一時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
そ 変更 無 あ
そ 容
介護居室 移 場合
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
入居一時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
そ 変更 無 あ
居室 移 場合 あ
断基準 手 い
そ 容
希望 際や身体 生活 必要 断さ 場合
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
終身賃 借契約
入居一時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
そ 変更 無 あ
そ 容
位置 方角 変更 規格や 様 変更
施設 入居 関 要件
自立 い 者 対象 あ
要支援 者 対象 あ
要介護 者 対象 あ
留意事 感 所 無 長期経済的見通 ャ ン 無
契約 解除 容 記 容
体験入居 容 記 容
入居定員 16
入居者 状況
入居者 人数 報告 関 計 基準日 前 日
要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 合計
歳 満
歳以 歳 満
歳以 歳 満
歳以
自立 要支援 要支援 合計
歳 満
歳以 歳 満
歳以 歳 満
歳以
入居者 均 齢
入居者 男女 人数 男性 女性
入居率 一時的 い 者 含 50％
前 度 去 者 人数
要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 合計
自宅等 社会福祉施設
療機関 死亡者 そ
自立 要支援 要支援 合計
自宅等 社会福祉施設
療機関 死亡者 そ
入居者 入居期間
入居期間 ヶ 満
ヶ 以
満
以 満
以 10 満
10 以 15 満
15 以
施設 設備等 状況
建物 構造
建築基準法第 条第 号 規定 耐火建築物 あ
建築基準法第 条第 号 規定 準耐火建築物 あ
居室 状況
分 室数 人数 居室 床面積
一般居室個室 あ 15 14㎡
一般居室相部 あ
㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あ ㎡
介護居室相部 あ
㎡
㎡
㎡
一時介護室 あ ㎡
共用便所 設置数
う 男女 対応 能 数
う 車い 等 対応 能 数
個室 便所 設置数
個室 便所 設置割合 100％
う 車い 等 対応 能 数
浴室 設備状況 浴室 数
個浴 大浴槽 特殊浴槽 浴
そ 浴室 設備 関 事
食堂 設備状況 対面式キッチン 対面テ
入居者等 調理 行う設備状況 あ
そ 共用施設 設備状況
あ
そ 容
エ タ 洗濯室 共用 イ
ア 対応状況
そ 容
全空間 ン 段差 ッ 手 配置
緊急通報装置 設置状況 一部あ 全居室 あ
外線電 回線 設置状況 一部あ 全居室 あ
テ ビ回線 設置状況 一部あ 全居室 あ
施設 敷地 関 事
敷地 面積
事業所 運営 法人 所 一部あ あ
抵当権 設定 あ
借 借地
あ
契約期間 始 成27 6 1日 終
利用者 苦情 対応 窓口等 状況
事業主体や施設 設置 い 利用者 苦情 対応 窓口
窓口 称 住宅型 料老人 ビン 香
電 番号
対応 い 時間
日 9:00～18:00
土曜
日曜 祝日 担当者以外 付
定休日等 日曜日 祝日 問い合わせ 極力 えく さい せ
記以外 利用者 苦情 対応 主 窓口等
窓口 称 寝 川市高齢介護室
電 番号
対応 い 時間
日 9:00～17:30
土曜 休庁日
日曜 祝日 休庁日
定休日等 記 通
サ ビ 提供 賠償 事故 発生 対応
損害賠償責任保険 加入状況
あ
そ 容
そ 介護サ ビ 提供 賠償 事故 発生 対応 関
あ
そ 容
サ ビ 提供 容 関 特色等
そ 容
自立支援 観点 徹底 日常生活 ビ 個性 生 様 尊 発揮 環境醸成
利用者等 意見 把握 体制 第 者 評価 実施状況等
利用者アン 調査 意見箱等利用者 意見等 把握 組 状況
あ
実施 日 成27 4 1日
当 結果 開示状況 あ
第 者 評価 実施状況
あ
実施 日 成27 4 29日
実施 評価機関 称 福祉調査 ンタ
利用料金
利用料 支払い方法 一時金方式 払い方式 選択方式
敷金 家賃 ヶ 分
払い方式
一時金及び 位 支払う利用料
齢 応 金額設定 あ
要介護状態 応 金額設定 あ
料金 ン
ン 称 一時金 額 訳
計 家賃相
当額 介護費用 食費 共益費 管理費
一般 300000 139500 55000 介護保険分 45000 38000
生活保護 180000 113500 42000 介護保険分 45000 25000
※介護保険サ ビ 自己負担額 含 い
算 定 根 拠
家賃相当額
42000 ～55000
介護費用 ※介護保険サ ビ 自己負担額 含 い
食費
45000
共益費
25000 ～38000
一時金 償却 関 事
償却開始日 設定 入居翌日
初期償却率 ％ 16％ 想定居住期間 超え 契約
場合 備え 領 額
権利金等 ※ 額
※ 成24 3 31日 老人福祉法第29条第1 規定 出 さ 施設 限
償却 数
想定居住期間
初期償却含 51 経過時点 償却
契約終了時返還金 算定方法及び返還金 例
償却状態(逆算) 入居1カ 満 去(全額返金) 入居1カ 経過後 去(初期 毎償却分逆算)
保全措置 実施状況 あ 保全
一時金 支払方法
指定銀行振 込
一時金方式
位 支払う利用料
齢 応 金額設定
要介護状態 応 金額設定
料金 ン
ン 称 額 訳
計 家賃相当額 介護費用 食費 高熱水費 管理費
※介護保険サ ビ 自己負担額 含 い
算 定 根 拠
家賃相当額
介護費用 ※介護保険サ ビ 自己負担額 含 い
食費 熱水費
管理費
一時金方式 払い方式共通
介護保険サ ビ 自己負担額
容 ※要介護度 応 介護費用 割 徴収
人員配置 手厚い場合 介護サ ビ 再掲 あ
容
利用料 額 日額
算定 根拠 支払い
方法
位 日割 計算 無 あ
利用者 個 的 選択 生活支援サ ビ 利用料
個 的 選択 生活支援サ ビ あ
算定 根拠
参照料金表
料金改定 手
そ
料老人 設置時 老人福祉法第 条第 規定 出 あ
料老人 設置運営指 指針 適合事
あ そ 容
添付書類 介護サ ビ 等 一覧表
※ 様
説明 日 日
説明者署
添
介 護 サ ビ 等 一 覧 表
(自 立) (要 支 援 ～
要 介 護 ～ 分)
～ (要 支 援 ～
要 介 護 ～ 分)
介 護 行 う 場 所
一 時 金 及 び 額 利 用 料
含 サ
ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 保 険 給
付 一 時 金
及 び 額 利
用 料 含
サ ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 保 険 給
付 一 時 金
及 び 額 利
用 料 含
サ ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 サ ビ
○ 巡 回 昼 間 ～ 夜 間 ～
○ 食 事 介 ○ 排 せ
排 せ 介
交 換 代
○ 入 浴 等 清 一 般 浴 介 特 浴 介
○ 身 辺 介 体 位 変 換
居 室 移 動
衣 類 着 脱
身 介
○ 機 能 訓 練
○ 通 院 介
協 力 療 機 関 通
院 介
協 力 療 機 関 以 外 通 院 介
○ 緊 急 時 対 応 コ
(自 立) (要 支 援 ～
要 介 護 ～ 分)
～ (要 支 援 ～
要 介 護 ～ 分)
介 護 行 う 場 所
一 時 金 及 び 額 利 用 料
含 サ
ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 保 険 給
付 一 時 金
及 び 額 利
用 料 含
サ ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 保 険 給
付 一 時 金
及 び 額 利
用 料 含
サ ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
生 活 サ ビ
○ 生 活 サ ビ 居 室 清 掃
ネ ン 交 換
日 常 洗 濯
○ 食 事
居 室 配 膳 膳
入 居 者 好 応
特 食 事
や
○ 理 美 容 サ ビ ○ 代 行
物
通 常 利 用 域
通 常 利 用 域 以
外 役 所 手
金 銭 貯 金 管 理
健 康 管 理 サ ビ 定 期 健 康 診 断 健 康 相 談
生 活 指 栄 養 指
服 薬 支 援
生 活 記 録
排 便 睡 眠 等
○ ○ ○ ○ ○
(自 立) (要 支 援 ～
要 介 護 ～ 分)
～ (要 支 援 ～
要 介 護 ～ 分)
介 護 行 う 場 所
一 時 金 及 び 額 利 用 料
含 サ
ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 保 険 給
付 一 時 金
及 び 額 利
用 料 含
サ ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
介 護 保 険 給
付 一 時 金
及 び 額 利
用 料 含
サ ビ
途 利 用
料 金 徴
収 実 施
サ ビ
入 院 時 及 び 入 院 中
サ ビ
療 費
移 サ ビ
入 院 時 行
協 力 療 機 関 協 力 療 機 関 以 外 入 院 中 洗 濯 物 交
換 物
入 院 中 見 舞 い 訪 問
○
そ サ ビ
自 立 要 支 援 及 び 要 介 護 状 態 分 応 介 護 サ ビ 等 一 覧 表 作 成 自 立 要
支 援 ～ 要 介 護 ～ 分 場 合 分 一 覧 表 わ や く 観
点 一 覧 表 サ ビ 容 表 現 あ 場 合 等 適 宜 複 数 分
