別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 １ ２ 関 係 ） 有 料 老 人 ホ ー ム 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 3 0 年 7 月 1 日 記 入 者 名 半 田 浩 子 所 属 ・ 職 名 本 部 ・ 事 務 職 員 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 / 法 人 ※法人の場合、その種類 社 会 福 祉 法 人 名 称 （ ふ り が な ） し ゃ か い ふ く し ほ う じ ん ぱ ー と な ー 社 会 福 祉 法 人 パ ー ト ナ ー 事 業 主 体 の 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒061-3216 石 狩 市 花 川 北 6 条 3 丁 目 1 6 番 地 事 業 主 体 の 連 絡 先 電 話 番 号 0 1 3 3 - 7 7 - 5 2 8 6 FAX番 号 0 1 3 3 - 7 7 - 5 2 8 4 ホームページアドレス な し あ り ：http://www.partner.or.jp 事 業 主 体 の 代 表 者 の 氏 名 及 び 職 名 氏 名 秋 田 泰 博 職 名 理 事 長 事業主体の設立年月日 昭 和 2 7 年 5 月 3 1 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）
２ ． 施 設 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 (ふ り が な )かいごつきゆうりょうろうじんほーむぱーとなーはうす 介 護 付 有 料 老 人 ホ ー ム パ ー ト ナ ー ハ ウ ス 所 在 地 〒003-0028 札 幌 市 白 石 区 平 和 通 2 兆 絵 南 6 - 2 8 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 白 石 駅 交通手段と所用時間 ① J R 白 石 駅 よ り 徒 歩 5 分 ② 地 下 鉄 白 石 駅 よ り 中 央 バ ス 北 郷 線 「 白 2 3 」 乗 車 、 平 和 通 2 丁 目 降 車 （ 乗 車 時 間 約 1 0 分 ） 連 絡 先 電 話 番 号 0 1 1 - 8 6 0 - 1 7 0 1 FAX番 号 0 1 1 - 8 6 0 - 1 7 0 3 ホームページアドレス な し あ り ：http:// www.partner.or.jp 管 理 者 氏 名 桜 井 恭 子 職 名 ホ ー ム 長 （ 管 理 者 ） 建 物 の 竣 工 日 平 成 1 7 年 9 月 2 6 日 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 平 成 1 7 年 1 1 月 1 日 （ 類 型 ）【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 所 番 号 ０ １ ７ ０ ５ ０ ３ ５ ５ １ 指 定 し た 自 治 体 名 北 海 道 / 札 幌 市 事 業 所 の 指 定 日 平 成 1 7 年 1 0 月 2 1 日 指 定 の 更 新 年 月 日 （ 直 近 ） 平 成 2 9 年 1 0 月 2 0 日
３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 5 4 3 . 8 7 ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 9 8 9 . 2 2 ㎡ うち、老人ホーム部分 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 1 人 部 屋 最 大 2 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 面 積 戸数・室数 区 分※ タ イ プ １ 有 / 無 有 / 無 1 5 . 4 3 ㎡ 2 戸 一般居室個室 タ イ プ ２ 有 / 無 有 / 無 1 0 . 8 9 ㎡ 1 戸 一般居室個室 タ イ プ ３ 有 / 無 有 / 無 1 1 . 6 9 ㎡ 1 戸 一般居室個室 タ イ プ ４ 有 / 無 有 / 無 1 2 . 8 2 ㎡ 1 戸 一般居室個室 タ イ プ ５ 有 / 無 有 / 無 1 2 . 9 7 ㎡ 5 戸 一般居室個室 タ イ プ ６ 有 / 無 有 / 無 1 3 . 0 0 ㎡ 2 戸 一般居室個室 タ イ プ ７ 有 / 無 有 / 無 1 5 . 5 0 ㎡ 1 戸 一般居室個室 タ イ プ ８ 有 / 無 有 / 無 1 7 . 0 0 ㎡ 1 戸 一般居室個室 タ イ プ ９ 有 / 無 有 / 無 ㎡ タ イ プ 1 0 有 / 無 有 / 無 ㎡ ※ 「 一 般 居 室 個 室 」「 一 般 居 室 相 部 屋 」「 介 護 居 室 個 室 」「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入 共 用 施 設 共用便所における便房 2 ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 1 ヶ 所 うち車椅子等の対応が可能な便房 1 ヶ 所 共 用 施 設 共用便所における便房 ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 ヶ 所
うち車椅子等の対応が可能な便房 ヶ 所 廊 下 幅 片 廊 下 ｍ 中 廊 下 1 . 8 ｍ 共 用 浴 室 ヶ 所 個 室 ヶ 所 大 浴 場 1 ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ヶ 所 ヶ 所 リ フ ト 浴 1 ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 ヶ 所 そ の 他 （ ） ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入居者や家族が利用できる調理設備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 等 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他 ４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 「 さ り げ な い 支 援 に よ る 入 居 者 様 の 持 て る 力 の 発 揮 。 個 々 の か か わ り を 大 切 に し 、 役 割 や 居 場 所 の 発 見 。 あ た た か い 家 庭 的 な 環 境 で 笑 顔 の た え な い 家 。」介 護 を 必 要 と し て い る 低 所 得 者 の 高 齢 者 に も 、 安 心 と 豊 か な 生 活 を す ご し て い た だ く こ と を 目 的 と し 、 下 記 の 運 営 方 針 を 基 本 と し サ ー ビ ス 提 供 に 努 め ま す 。 ① 利 用 者 の 意 向 に あ っ た サ ー ビ ス ② 利 用 者 の 利 益 と な る サ ー ビ ス ③ 利 用 者 一 人 一 人 へ 向 け た サ ー ビ ス 利用者だけでなく、利用者のバックグラウンドを考えたサービス サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 少 人 数 で ア ッ ト ホ ー ム 、 入 居 者 様 と 職 員 の 距 離 が 近 く 、 不 安 な 事 や 頼 み 事 を 話 や す い 環 境 に あ り 、 支 援 致 し ま す 入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗濯、掃除等の家事の供与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安否確認又は状況把握サービス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
（ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ）※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス の 体 制 の 有 無 入 居 継 続 支 援 加 算 １ あ り ２ な し 生 活 機 能 向 上 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 若年性認知症入居者受入加算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 栄養スクリーニング加算 １ あ り ２ な し 退 院 ・ 退 所 時 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （ Ⅰ ） １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ １ あ り ２ な し （ Ⅰ ） ロ １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し （ Ⅲ ） １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無 １ あ り （ 介護・看護職員の配置率 ） ： １ ２ な し １ あ り ２ な し （ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 医 療 法 人 白 石 中 央 病 院 住 所 札 幌 市 白 石 区 平 和 通 3 丁 目 北 2 番 3 号 診 療 科 目 外 科 、 整 形 、 内 科 、 皮 膚 科 協 力 内 容 健康相談、緊急受入、治療協力、専門医紹介、支援体制 ２ 名 称 勤 医 協 平 和 通 り ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 白 石 区 平 和 通 丁 目 南 5 番 1 号 診 療 科 目 内科、外科、消化器科、循環器科、リウマチ科、肛門科 協 力 内 容 健康相談、緊急受入、治療協力、専門医紹介、支援体制 ３ 名 称 医療法人社団ライフパートナー ここハートクリニック 住 所 札幌市北区北13条西3丁目２番１号 北13条ビル2階Ｆ号室 診 療 科 目 内 科 協 力 内 容 訪 問 診 療 、 健 康 相 談 、 治 療 協 力 、 専 門 医 紹 介 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 オ ー ラ ル セ ラ ピ ー デ ン タ ル オ フ ィ ス 住 所 札 幌 市 東 区 北 2 1 条 東 2 0 丁 目 2 － 2 1 協 力 内 容 治 療 協 力 、 専 門 医 紹 介
（ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ※ 複 数 選 択 可 １ 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 ２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ ） 判 断 基 準 の 内 容 有 料 老 人 ホ ー ム 入 居 契 約 書 第 1 2 条 3 項 三 号 に 基 づ く 手 続 き の 内 容 管 理 規 程 の 介 護 場 所 の 変 更 同 意 書 （ 様 式 1 ） 提 出 追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し 居 室 利 用 権 の 取 扱 い 介 護 場 所 の 変 更 同 意 書 （ 様 式 1 ） に 基 づ く 前払金償却の調整の有無 １ あ り ２ な し 従 前 の 居 室 と の 使 用 の 変 更 面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し 便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し 洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し そ の 他 の 変 更 １ あ り （ 変 更 内 容 ） ２ な し （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 ・ 概 ね 6 0 歳 以 上 の 方 ・ 原 則 と し て 要 介 護 １ 以 上 の 方 ・ 身 元 引 受 人 を 1 名 以 上 た て る こ と の で き る 方 ・ 自 傷 ・ 他 害 の お そ れ の な い 方 契 約 の 解 除 の 内 容 ① 事 業 者 か ら の 解 除 （ 契 約 書 第 3 0 条 に 規 定 ） 以 下 に 該 当 し 、 そ れ が 契 約 の 維 持 に 社 会 通 念 上 、 著 し く 困難 と 認め ら れる 場 合 には 事 業者 か らの 解 除 を行 う 。 ・ 管 理 費 等 が 正 当 な 理 由 な く し ば し ば 滞 納 す る と き ・ 契約所第20条（制限、禁止行為）の規定に違反したとき ② 入 居 者 か ら の 解 除 （ 契 約 書 第 31条 に 規 定 ） ・ 少 な く と も 30日 前 に 解 約 の 申 し 入 れ を し た 場 合 ・ 解 約 届 を 出 さ ず に 退 去 し 、 事 業 者 が そ の 事 実 を 知 っ た 日 か ら 起 算 し て 30日 目 に 至 っ た 場 合 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 契 約 書 第 3 0 条 に 規 定 解 約 予 告 期 間 ヶ 月 入居者から解約予告期間 3 ヶ 月 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り 一泊2,100円（介護サービス提供料は無料。寝具代・食事代含む（一泊2食付（朝・夕）） ２ な し 入 居 定 員 1 5 人 そ の 他
５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と（ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） （ 職 員 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 1 1 人 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 1 1 0 . 2 生 活 相 談 員 1 1 1 . 0 直 接 処 遇 職 員 9 7 2 6 . 7 介 護 職 員 7 6 1 5 . 3 看 護 職 員 2 1 1 1 . 1 機 能 訓 練 指 導 員 2 1 1 0 . 3 計 画 作 成 担 当 者 1 1 0 . 1 栄 養 士 1 1 0 . 2 調 理 員 1 1 0 . 8 事 務 員 そ の 他 職 員 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数※ ２ 4 0 時 間 ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 4 人 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 4 4 実 務者研修の修了者 4 4 初 任者研修の修了者 2 1 1 介 護 支 援 専 門 員 1 1 （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 2 人 常 勤 非 常 勤 看 護 師 及 び 准 看 護 師 2 1 1 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 士 あん摩マッサージ指圧師 は り 師 き ゅ う 師
（ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 1 6 時 5 0 分 ～ 翌 9 時 0 0 分 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数（ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 0 人 0 人 介 護 職 員 1 人 1 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率※ 【 表 示 事 項 】 ａ 1 . 5 ： 1 以 上 ｂ 2 ： 1 以 上 ｃ 2 . 5 ： 1 以 上 ｄ 3 ： 1 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） 2 . 5 ： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪問介護事業所の名称 訪問看護事業所の名称 通所介護事業の名称 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資格等の名称 介 護 福 祉 士 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 1 前年度１年間の退職者数 1 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １ 年 未 満 １ 年 以 上 ３ 年 未 満 ３ 年 以 上 ５ 年 未 満 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 1 1 0 年 以 上 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し
６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 形 態 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要介護状態に応じた金額設定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 日 割 り 計 算 で 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 手 続 き （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 要 介 護 1 （1割負担の場合） 要 介 護 1 （1割負担の場合・夫婦） 年 齢 歳 歳 居 室 の 状 況 床 面 積 1 0 . 8 9 ～ 1 3 ㎡ 1 7 ㎡ 便 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 浴 室 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 台 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 円 円 敷 金 1 0 0 , 0 0 0 円 （ １ 室 ） 1 0 0 , 0 0 0 円 （ １ 室 ） 月 額 費 用 の 合 計 1 0 1 , 5 0 0 円 (敷金を除く) 1 6 5 , 0 0 0 円 (敷金を除く) 家 賃 4 2 , 0 0 0 円 5 0 , 0 0 0 円 （ １ 室 ） サ ー ビ ス 費 用 特定施設入居者生活介護※１の費用 1 8 , 1 3 6 円 （ 1ヵ 月 30日 計 算 に て 算 出 、 加 算 を 含 む ） 1 8 , 1 3 6 円 × 2 名 分 （ 1ヵ 月 30日 計 算 に て 算 出 、 加 算 を 含 む ） 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 の 費 用 4 2 , 5 0 0 円 8 5 , 0 0 0 円 （ 2 名 分 ） 管 理 費 1 7 , 0 0 0 円 3 0 , 0 0 0 円 （ １ 室 ） 介 護 費 用 光 熱 水 費 そ の 他 ・ 暖 房 費 1 人 5 , 0 0 0 円 （ 冬 期 間 1 1 月 ～ 3 月 ） ・ 個 別 的 な 選 択 サ ー ビ ス （ 外 出 1時 間 あ た り 800円 、 ｵﾌﾟｼｮﾝ入 浴 1回 500円 、 金 銭 管 理 ひ と 月 1,000円 ） ※１ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用（ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ）
（ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 敷 金 本契約解除の際に、賃料等の滞納、原状回復に要する費用 介 護 費 用 ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。 管 理 費 共用施設等の維持管理費、事務費、生活サービス等に係る人件費他 食 費 食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備費・備品代（調理器具・食器等）。 光 熱 水 費 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 費 用 算 定 根 拠 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※ に 対 す る 自 己 負 担 指 定 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 契 約 書 の 第 二 章 第 7 条 、 重 要 事 項 説 明 書 ５ に 基 づ く 。 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※ に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス（ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） ※介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 （ 前 払 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能 算 定 根 拠 想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） ヶ 月 償 却 の 開 始 日 入 居 日 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額（ 初 期 償 却 額 ） 円 初 期 償 却 率 ％ 返 還 金 の 算 定 方 法 入居後３月以内の契約終了 入居後３月を超えた契約終了 前 払 金 の 保 全 先 １ 連帯保証を行う銀行等の名称 ２ 信託契約を行う信託会社等の名称 ３ 保証保険を行う保険会社の名称 ４ 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 ５ そ の 他 （ 名 称 ： ）
７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 載 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 4 人 女 性 1 1 人 年 齢 別 6 5 歳 未 満 0 人 6 5 歳 以 上 7 5 歳 未 満 0 人 7 5 歳 以 上 8 5 歳 未 満 2 人 8 5 歳 以 上 1 3 人 要 介 護 度 別 自 立 0 人 要 支 援 １ 0 人 要 支 援 ２ 0 人 要 介 護 １ 3 人 要 介 護 ２ 4 人 要 介 護 ３ 3 人 要 介 護 ４ 3 人 要 介 護 ５ 2 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 0 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 2 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 7 人 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 1 人 1 0 年 以 上 1 5 年 未 満 5 人 1 5 年 以 上 0 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 8 8 . 8 歳 入 居 者 数 の 合 計 1 5 人 入 居 率※ 1 0 0 ％ ※入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 0 人 社 会 福 祉 施 設 0 人 医 療 機 関 0 人 死 亡 者 0 人 そ の 他 0 人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 0 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 0 人 （ 解 約 事 由 の 例 ）
８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 状 況 ） ※ 複 数 あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 こ と 。 窓 口 の 名 称 介 護 付 有 料 老 人 ホ ー ム パ ー ト ナ ー ハ ウ ス 電 話 番 号 ０ １ １ － ８ ６ ０ － １ ７ ０ １ 対 応 し て い る 時 間 平 日 ８ ： ３ ０ ～ １ ８ ： ０ ０ 土 曜 ８ ： ３ ０ ～ １ ８ ： ０ ０ 日 曜 ・ 祝 日 ８ ： ３ ０ ～ １ ８ ： ０ ０ 定 休 日 年 中 無 休 （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り （ その内容）三井海上火災保険の「施設賠償責任保険」 サービスの提供にあたっての事故等によ り 入居者の生命や財産に損害が生じた場合は 速 やかに賠償を行います。ただし、入居者側 に 重大な過失がある場合は損害額を減する場 合 が あ り ま す 。 （ 契 約 書 第 1 0 条 ） ２ な し 介護サービスの提供により賠償 すべき事故が発生したときの対応 １ あ り （ そ の 内 容 ） ２ な し 事故対応及びその予防のための指針 １ あ り ２ な し （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 意 見 箱 設 置 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 評価機関名称 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し
９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
10． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 回 ２ な し １ 代替措置あり （ 内 容 ） ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 29条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第23条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に 規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 １ あ り ２ な し 有料老人ホーム設置運営指導指針 「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項 １ あ り ２ な し 合致しない事項がある場合 「 第 7 既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 不適合事項がある場合の内容
添 付 書 類 ：
別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ※ 様 説 明 年 月 日 年 月 日 説 明 者 署 名 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。別 添 １ 事 業 主 体 が 札 幌 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 介 護 サ ー ビ ス の 種 類 事業所の名称 所 在 地 ＜ 居 宅 サ ー ビ ス ＞ 訪 問 介 護 あ り な し 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 訪 問 看 護 あ り な し 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 通 所 介 護 あ り な し ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ七色の風 札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し ｼｮｰﾄｽﾃｲ七色の風 札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 介護付有料老人ホームパートナーハウス2号館 札幌市清田区北野1条2丁目10番40号 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ＞ 定期巡回・随時訪問介護・看護 あ り な し 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し グループホームハートの家 札幌市東区北11条東3丁目1番10号 あ り な し グループホームハートの家弐番館 札幌市東区東雁来9条1丁目8番5号 あ り な し グループホームハートの家参番館 札幌市白石区平和通り2丁目南6-28 あ り な し グループホームハートの家伍番館 札幌市白石区菊水上町1条2丁目179-5 あ り な し グループホームハートの家七番館 札幌市北区屯田９条９丁目６番３号 地域密着型特定施設入居者生活介護 あ り な し 介護付有料老人ホームパートナーハウス 札幌市白石区平和通り2丁目南6-28 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 あ り な し 看護小規模多機能型居宅介護 あ り な し 居 宅 介 護 支 援 あ り な し ケアプランセンター七色の風 札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 あ り な し ケアプランセンターハートさっぽろ 札 幌 市 東 区 北 11条 東 3丁 目 1番 8号 ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 訪 問 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 看 護 あ り な し 介護予防訪問リハビリテーション あ り な し 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 介 護 予 防 通 所 介 護 あ り な し ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ七色の風札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 介護予防通所リハビリテーション あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し ｼｮｰﾄｽﾃｲ七色の風 札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 介護予防特定施設入居者生活介護 あ り な し 介護付有料老人ホームパートナーハウス2号館 札幌市清田区北野1条2丁目10番40号 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介護予防認知症対応型通所介護 あ り な し 介護予防小規模多機能型居宅介護 あ り な し 介護予防認知症対応型共同生活介護 あ り な し グループホームハートの家 札幌市東区北11条東3丁目1番10号 あ り な し グループホームハートの家弐番館 札幌市東区東雁来9条1丁目8番5号 あ り な し グループホームハートの家参番館 札幌市白石区平和通り2丁目南6-28 あ り な し グループホームハートの家伍番館 札幌市白石区菊水上町1条2丁目179-5 あ り な し グループホームハートの家七番館 札幌市北区屯田９条９丁目６番３号 介 護 予 防 支 援 あ り な し ケアプランセンター七色の風 札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 あ り な し ケアプランセンターハートさっぽろ 札 幌 市 東 区 北 11条 東 3丁 目 1番 8号 ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞ 介 護 老 人 福 祉 施 設 あ り な し 特別養護老人ホーム七色の風 札 幌 市 北 区 屯 田 9 条 9 丁 目 5 番 1 5 号 介 護 老 人 保 健 施 設 あ り な し 介 護 療 養 型 医 療 施 設 あ り な し
別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり なし 特定施設入居者生活介護 費で、実施するサービス （利用者一部負担※１） 個別利用料で実施するサービス 備 考 （利用者が全額負担） 包含※２ 都度※２ 料金※３ 介護サービス 食事介助 あり なし あり なし 食事の都度一部介助 排泄介助・おむつ交換 あり なし あり なし ケアプランに基づき介助 おむつ代 あり なし ○ 実費徴収 入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり なし ○ 1 回 500 円 週2 回入浴時介助（3 回目以降の入浴は 1 回 500 円） 特浴介助 あり なし あり なし 身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり なし ケアプランに基づき介助 機能訓練 あり なし あり なし 週2～3 回身体状況に応じた訓練 通院介助（協力医療機関） あり なし あり なし 通常利用区域：白石区内 通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり なし ○ 1 時間 800 円 交通費実費 生活サービス 居室清掃 あり なし あり なし 週2 回 リネン交換 あり なし あり なし 日常の洗濯 あり なし あり なし 居室配膳・下膳 あり なし あり なし 入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし ○ 実費徴収 おやつ あり なし ○ 実費徴収 理容師による理美容サービス あり なし ○ 実費徴収 買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり なし 通常利用区域：白石区内 買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり なし ○ １回300 円 交通費実費徴収 役所手続き代行 あり なし あり なし 随時 金銭・貯金管理 あり なし あり なし ○ ひと月 1,000 円 特別の事情がある場合1,000 円（金銭管理細則による） 健康管理サービス 定期健康診断 あり なし ○ 年2 回（医療費入居者負担） 健康相談 あり なし あり なし 随時（又は月1 回） 生活指導・栄養指導 あり なし あり なし 必要に応じ随時 服薬支援 あり なし あり なし 随時 生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり なし 随時 入退院時・入院中のサービス 移送サービス あり なし あり なし 入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり なし 通常利用区域：白石区内 入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり なし 入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり なし ホームと協議の上、応相談 入院中の見舞い訪問 あり なし あり なし ※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）
