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長岡技術科学大学
平成２９年度 後期 授業料免除申請書類
【注意事項】
本学の授業料免除制度は、免除を受けることのできる学生数を前期
及び後期ごとに決定し、困窮度の高い順に免除を許可している。
したがって、期限を厳守して真面目に書類を提出した学生との公平性
を保つ理由から、
（１）申請期間を過ぎてからの申請は一切認めない
（申請期間後の申請者が許可されれば、期限厳守で提出した者が許
可されない場合があるため）
長期にわたり不在となる場合または期間中に提出できない場合は、事
前に学生支援課まで連絡すること。
Application AFTER the period is NOT accepted for any
reason. If you cannot make the application during the
period, please come and talk to Gakusei-Shien-ka
beforehand.
（２）不足書類があり、提出を要請したにもかかわらず、提出がなかった場
合は、書類不備で免除申請を取り下げたものとみなす。
－ ２ － 平成２９年７月 申 請 希 望 者 へ （本学在学生用） 学 生 支 援 課
平成２９年度後期分授業料免除の申請手続きについて
授業料免除は、経済的理由により授業料の納付が著しく困難であると認められる者に対し、選考のうえ、 授業料の全額又は半額を免除する制度です。審査は、各期ごとに本人の申請に基づき行います。 【申請者の条件】 （１） 経済的理由によって授業料の納入が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者。 （２）平成29年4月1日以降、学資を主として負担している者（以下「学資負担者」という。留学生の場 合は学生本人とする。）が死亡し、又は本人若しくは学資負担者が火災・地震・風水害等の災害 を受け、授業料の納入が著しく困難であると認められる者。 ※ただし、次の者については選考の対象としません。Those who correspond to any of the conditions below cannot apply. ①今年度の後期分の授業料をすでに納入している者。
Those who have already paid tuition fee for this year. ②在籍期間が修業年限を超えている者。
（留年者。ただし、病気・留学など特別な理由があると認められるものを除く。） Those who are repeating a year.
③留学生で国や政府からの奨学金を受給している者
International students who receive scholarship from Monbukagakusho(MEXT) or home government.
※学力基準については、Ｐ７《別表２》を参照してください。
１．申請期間・申請場所
（１）期間 平成２９年８月２１日（月）～９月８日（金） 平日９時～１７時 August ２１(Mon) 2017 - September 8(Fri) 2017
（２）場所 学生支援課 奨学支援係 窓口
Please bring the documents directly to Division of Student Affairs (open from Monday to Friday, 9:00 am - 17:00 pm).
※期間以外は受け付けませんので、添付書類で間に合わないものがある場合でも「授業料免除願」 「家庭調書」の２点と、その時点で添付できる書類は必ず申請期間内に提出してください。（ただし、不 足書類は、至急取り揃えてください。）
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２．提出書類
《日本人学生》 前期授業料免除を申請した者が、後期も授業料免除を申請する場合、家計状況の変更の有無に よって提出する書類が異なります。 ●前期免除申請を出していない場合 （１） 授業料免除提出書類チェックリスト（別添の所定用紙） （２） 授業料免除願（別添の所定用紙） （３） 家庭調書（別添の所定用紙） （４） 住民票（世帯全員の表示があるもの） （平成29年5月以降に発行したもの） ▽世帯主名、続柄、筆頭者名は省略しないでください。 ▽主たる家計支持者と生活をともにしている家族全員が記載されたものを提出してください。 世帯が分かれていても同一住所に住んでいる場合は同一生計とみなしますので、すべての 世帯の住民票が必要です。 ▽就学のために住民票を移している者（本人・兄弟等）の住民票は必要ありません。 ただし、申請者本人が独立生計の場合は、本人を含む家族全員の住民票が必要です。 （5）平成２８年分の所得証明書［課税（非課税）証明書ともいう］ ▽収入金額、扶養控除、税額の記載があるもの。（市区町村によって税額の記載された所得 証明書が発行できない場合は、別途課税（非課税）証明書も合わせて提出してください。） ▽平成29年10月１日現在で同一生計を営む、18歳以上の、本人を含む家族全員（高等学校・ 高等専門学校以下の就学者は除く）の所得証明書が必要です。（所得のない者も所得金額 「０円」と記載のある証明書が必要です。金額欄が「＊」や「空白」のものは認められません。） （6）各種証明書（Ｐ６《別表１》参照） 《別表１》の中で該当する証明書等を全て提出してください。収入のある者については、 所得証明書の他に源泉徴収票・確定申告書等の証明書類が必要です。 ●前期免除申請後、家計状況に変更がない場合 （１） 授業料免除願（別添の所定用紙） （２） 家計状況の変更事項申告書（別添の所定用紙） ●前期免除申請後、家計状況に変更がある場合 （１） 授業料免除提出書類チェックリスト（別添の所定用紙） （２） 授業料免除願（別添の所定用紙） （３） 家庭調書（別添の所定用紙） （４） 家計状況の変更事項申告書（別添の所定用紙） （５） 変更があった事項の証明書（Ｐ６《別表１》参照） 「家計状況に変更がある場合」とは？ 同一生計の家族の…就職・転職・退 職・倒産/死亡・離別・結婚・独立/退 学・転学/長期療養者・障害者の増 減/住所変更/父が単身赴任になっ た/災害の被害にあった/その他収入 の大幅な増減 等－ ４ －
《留学生用 － For International Students》 ※別添の所定用紙に記入し、提出してください。 （１）授 業 料 免 除 提 出 書 類 チ ェッ クリ スト － D ocum ent s Ch eck li st fo r Tui t io n Fee
E xem p t io n
（２）授業料免除願 － Application Form for Tuition Fee Exemption 保証人欄は記入不要です。
（３）家庭調書 － Form for Family Condition
申請時現在、日本に住んでいる家族を記入してください。
家族がいる場合は、家族全員の住民票（平成２９年８月以降に発行のもの）を提出してください。 在留資格は省略しないこと。
（４）アルバイト等収入証明書 － Certificate of Salary
申請時に実施しているアルバイトがある場合は、アルバイト先に証明してもらってください。 （５）私費外国人留学生授業料免除推薦書 － Recommendation Letter from Supervisor
指導教員等に記入してもらうこと。
３．記入要領
書類は、保証人の欄を除き申請者本人が記入してください。間違って記入したときは、 二本線（ ）で抹消して訂正してください（訂正印不要）。修正液は使用しないでください。 （１） 授業料免除願（別添の所定用紙） ▽ 本人及び保証人の氏名・住所等は、それぞれ自筆で記入してください。 同じ筆跡と思われるものは申請を受け付けません。 ▽ 保証人は、特別の事情がない限り父母のいずれかを選んでください。 ※ 私費外国人留学生は、保証人の欄を記入する必要はありません。 ▽ 住所欄は、平成29年10月以降の住所を都道府県名から正確に記入してください。アパート名・ 部屋番号も省略しないでください。 ▽ 理由欄は、申請者本人が具体的に記入してください。 （２） 家庭調書（別添の所定用紙） ＊【家庭調書の記入例】も参照してください。 ▽ 内容は平成29年10月1日現在の状況で記入してください。 ▽ 太線枠内は記入しないでください。 ▽ 「就学者を除く家族」欄は、同一生計を営む、就学者以外の家族全員を記入してください。 ※ 私費外国人留学生は、現在日本に住んでいる家族を記入してください。本国にいる家族は記 入しないでください。 ▽ 父又は母が死亡・離婚・別居の場合は、その理由と年月を「職業・勤務先」欄及び特別控除関係 の「母子・父子世帯」欄に記入してください。－ ５ － ▽ 平成28年1月以降に就職・退職した者がいる場合は、会社名と就職（退職）年月も記入してください。 ▽ 家族に就学者がいる場合は、「本人を除く就学者」欄の「設置区分」、「学校種別」、「通学区分」 の該当する数字に○印を付け、「在学学校名」を正確に記入してください。 ▽ 「収入状況」欄は、給与所得者の場合は源泉徴収票の支払金額を、給与以外の所得者の場合は 確定申告書の所得金額を千円未満の端数を切り捨てて記入してください。 なお、平成28年1月以降に就職・転職した者の収入（見込）金額は記入しないでください。 ▽ 本人のアルバイト等の年間収入は、平成29年中における金額及び見込額を記入してください。 ▽ 「本人の奨学金受給状況」欄は、採用が決定している奨学金について記入してください。申請 予定又は申請中の奨学金は記入する必要はありません。 ▽ 「障害者のいる世帯」欄は、障害者手帳や医師の証明書により記入してください。 ▽ 「長期療養者のいる世帯」欄は、６か月以上療養中又は療養を要する者の療養開始年月を記入 してください。 ▽ 「主たる家計支持者別居の世帯」欄は、主たる家計支持者が単身赴任等で別居のために特別に 支出している住居費、水・光熱費等の年間支出（見込）額を記入してください。 ▽ 「火災・風水害等の被害を受けた世帯」欄は、罹災証明書等により簡潔に記入してください。
４．申請結果
後期授業料免除の申請結果は、学部生は保護者へ、大学院生は本人へ平成29年12月中に文書で 郵送にて通知します。留学生には学生支援課窓口で通知します。－ ６ －
《 別 表 １ 》 各 種 証 明 書 に つ い て
※ 提 出 欄 ◎ ： 全 員 ○ ： 該 当 者 区 分 証 明 書 等 発 行 先 等 ※ 提 出 主たる家計支持者と同一生計の家族 全員 住民票（世帯全員の表示があるもの） （平成29年5月以降に発行したもの） 市 区 町 村 役 場 ◎ あなたを含む同一生計の家族全員 （高校生・高専生を除いた１８歳以上の者） H28年分の所得証明書[課税（非課税）証明書] （収入・扶養控除・税額等が把握できるもの） 市 区 町 村 役 場 ◎ ☆ 上 記 書 類 の 他 に 、 下 記 の 区 分 に 該 当 す る も の が あ る 場 合 は 提 出 し て く だ さ い 。 給 与 所 得 者 （ パ ー ト ・ ア ル バ イ ト も 含 む ） 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 平 成 2 8 年 分 ) ［ 同 族 会 社 の 役 員 と な っ て い る 者 は 、 会 社 の 決 算 報 告 書 ( 内 訳 含 む ) も 添 付 す る こ と ］ 勤 務 先 ○ 給 与 以 外( 農 ・ 林 ・ 水 産 ・ 商 ・ 工 業 等 )・ 不 動 産 ・ 配 当 ・ 株 式 ・ 雑 所 得 の あ る 者 確 定 申 告 書 （ 第 一 表 ・ 第 二 表 ） の 写 及 び 確 定 申 告 書 の 収 支 内 訳 書 等 の 写 。青 色 申 告 の 場 合 は 青 色 申 告 決 算 書 の 写 も 必 要 。( 平 成 2 8 年 分 ) 税 務 署 等 ○ 転 作 奨 励 金 を 交 付 さ れ た 者 と も 補 償 金 交 付 確 定 通 知 書 の 写 農 業 経 営 確 立 助 成 補 助 金 確 定 通 知 書 の 写 農 協 市 区 町 村 役 場 ○ 年 金 （ 恩 給 ） 受 給 者 厚 生 年 金 ・ 国 民 年 金 企 業 年 金 ・ 退 職 年 金 遺 族 年 金 ・ 障 害 年 金 等 源 泉 徴 収 票 の 写 又 は 年 金 振 込 通 知 書 の 写 等 で 最 新 の 年 金 の 金 額 が わ か る も の 。 ※ 振 込 通 知 書 の 場 合 は 年 間 の 支 払 回 数 を 余 白 に 記 入 の こ と 。 市 区 町 村 役 場 都 道 府 県 保 険 課 社 会 保 険 庁 等 そ の 他 ○ 平 成 2 8 年 １ 月 以 降 に 就 職 ・ 転 職 し た 者 給 与 明 細 書 の 写 （ 最 近 3 か 月 分 ） 又 は 年 収 見 込 証 明 書 （ 賞 与 の 有 無 を 明 記 ） 勤 務 先 ○ 失 業 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 第 １ 面 ～ 第 ４ 面 ) の 写 職 業 安 定 所 ○ 扶 養 さ れ て い な い 無 職 の 者 学 校 を 卒 業 後 、 進 学 ・ 就 職 し て い な い 者 無 職 ・ 無 収 入 証 明 書 民 生 委 員 等 ○ 生 活 保 護 受 給 世 帯 生 活 保 護 受 給 証 明 書 の 写 生 活 保 護 決 定 （ 変 更 ） 通 知 書 の 写 社 会 福 祉 事 務 所 ○ 身 体 障 害 者 、 被 爆 者 障 害 者 （ 被 爆 者 ） 手 帳 の 写 都 道 府 県 等 ○ ｢ 要 介 護 認 定 ｣ 又 は ｢ 要 支 援 認 定 ｣ を 受 け 、 6 か 月 以 上 状 況 が 継 続 し て い る 者 要 介 護 （ 支 援 ） 認 定 通 知 書 の 写 介 護 サ ー ビ ス 等 の 領 収 書 の 写 （ 最 近 6 か 月 分 ） 市 区 町 村 役 場 介 護 保 険 施 設 等 ○ 長 期 療 養 者( 申 請 時 現 在 、 6 か 月 以 上 療 養 中 の 者 又 は 今 後 6 か 月 以 上 の 療 養 を 必 要 と 認 め ら れ る 者 ) 医 師 の 診 断 書 ・ 治 療 計 画 書 等 の 写 医 療 費 等 の 領 収 書 の 写 （ 最 近 6 か 月 分 ） 高 額 医 療 費 差 額 支 給 決 定 通 知 書 等 の 写 医 療 機 関 等 市 区 町 村 役 場 ○ 学 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 等 に よ り 別 居 し て い る 場 合 単 身 赴 任 等 が 証 明 で き る 書 類 の 写 給 与 明 細 書 の 写 （ １ か 月 分 ） 住 居 費 、 水 ・ 光 熱 費 等 の 領 収 書 （ 写 ） （ 最 近 3 か 月 分 ） 勤 務 先 等 ○ 平 成 2 9 年 4 月 以 降 に 学 資 負 担 者 が 死 亡 し た 場 合 死 亡 診 断 書 又 は そ れ を 証 明 で き る 書 類 の 写 医 師 等 ○ 6 か 月 以 内 に 火 災 ・ 地 震 ・ 風 水 害 等 の 被 害 を 受 け た 世 帯 罹 災 証 明 書 の 写 ( 市 区 町 村 発 行 ) 及 び 災 害 を 受 け た 住 宅 ・ 家 財 等 の 損 害 の 申 告 書 ( 本 学 の 所 定 用 紙 ) 保 険 金 支 払 証 明 書 、 修 繕 費 等 の 領 収 書 （ 写 ） 市 区 町 村 役 場 消 防 署 等 保 険 会 社 等 ○ 本 人 以 外 の 高 校 生 以 上 の 就 学 者 ( 予 備 校 生 、 農 業 大 学 校 生 、 職 業 能 力 開 発 大 学 校 生 、 大 学 の 研 究 生 等 は 就 学 者 と み な し ま せ ん 。 ） 在 学 証 明 書 （ 平 成 2 9 年 8 月 又 は 9 月 の 日 付 で 証 明 し て も ら う こ と 。 ） 在 学 し て い る 学 校 ○ 本 人 が 申 請 時 に 実 施 し て い る ア ル バ イ ト が あ る 場 合 ア ル バ イ ト 等 収 入 証 明 書 （ 別 添 の 所 定 用 紙 ） 又 は 源 泉 徴 収 票 の 写 （ 平 成 2 8 年 分 ） ア ル バ イ ト 先 ○ 私 費 外 国 人 留 学 生 私 費 外 国 人 留 学 生 授 業 料 免 除 推 薦 書 （ 別 添 の 所 定 用 紙 ） 指 導 教 員 等 ○ 日 本 に 家 族 が い る 私 費 外 国 人 留 学 生 家 族 全 員 の 表 示 が あ る 住 民 票 （ 平 成 2 9 年 8 月 以 降 に 発 行 の も の 。 ） 市 区 町 村 役 場 ○－ ７ －
《 別 表 ２ 》 学 力 の 基 準
１．評 定 平 均 値 は、学 部 第 １学 年 にあっ ては５段 階 評 価 、学 部 第 ２学 年 以 上 にあっ ては ３段 階 評 価 によ り取 扱 うものと し 、その評 定 平 均 値 が小 数 点 第 ２位 以 下 の端 数 を 生 じ た 場 合 は、小 数 点 第 ２位 を 四 捨 五 入 するものとする。 ２ ． ３ 段 階 評 価 の 評 定 平 均 値 は 、 修 得 単 位 １ 単 位 に つ い て 、 次 に よ り 換 算 合 計 し た 数 を 修 得 単 位 数 で 除 し て得 た数 とする。 ア ． 学 業 成 績 秀 （ Ｓ ） 及 び 優 （ Ａ ） は ３ イ ． 学 業 成 績 良 （ Ｂ ） は ２ ウ ． 学 業 成 績 可 （ Ｃ ） は １ なお、他 の段 階 評 価 を 採 用 し ているものは、同 様 の方 法 により取 扱 うものと する。 （ 例 ） ３ 単 位 の 科 目 を Ａ 、 ２ 単 位 の 科 目 を Ａ 、 １ 単 位 の 科 目 を Ｂ で 取 得 し た 場 合 、 評定平均値： （３〔単位〕×３〔Ａ〕＋２〔単位〕×３〔Ａ〕＋１〔単位〕×２〔Ｂ〕）／（３＋２＋１）＝２．８ と なる 。なお 、単 位 数 が不 明 の 場 合 は、評 定 の合 計 を科 目 数 で 割 って算 出 す る 。 学 年 修 得 単 位 数 成 績 区 分 学 部 学 生 第 １ 学 年 出 身 学 校 最 終 ２学 年 の評 定 平 均 値 が 3 . 5 以 上 の 者 第 ２ 学 年 ３ ３ 前 学 年 にお ける 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が 2 . 1以 上 の 者 第 ３ 学 年 ( 第 １ 学 年 入 学 ) ６ ６ 前 学 年 ま で に 修 得 した 単 位 数 の うち評 定 平 均 値 が 2 . 1 以 上 の 者 第 ３ 学 年 ( 編 入 学 者 ) 出 身 学 校 最 終 ２ 学 年 に お い て 修 得 し た 単 位 数 の う ち 評 定 平 均 値 が 2. 1 以 上 の者 第 ４ 学 年 ３ ２ 前 学 年 にお ける 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が 2 . 1以 上 の 者 大 学 院 学 生 修 士 課 程 ・ 専 門 職 学 位 課 程 第 １ 学 年 出 身 学 校 最 終 ２ 学 年 に お い て 修 得 し た 単 位 数 の う ち 評 定 平 均 値 が 2. 1 以 上 の者 第 ２ 学 年 １ ５ 前 学 年 にお ける 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が 2 . 1以 上 の 者 博 士 後 期 課 程 第 １ 学 年 大 学 院 ２ 学 年 に お い て 修 得 し た 単 位 数 の う ち 評 定 平 均 値 が 2 . 1 以 上 の者 第 ２ 学 年 ６ 前 学 年 にお ける 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が 2 . 1以 上 の 者 第 ３ 学 年 １ ０ 前 学 年 ま で に 修 得 した 単 位 数 の うち評 定 平 均 値 が 2 . 1 以 上 の 者【家庭調書の記入例】
家 庭 調 書
Form for Family Condition
ながおか たろう 1 2 3 4 1 2 3 4長 岡 太 郎
29 年 9 月より 受給額（年額） 千円 6 0 0 人 被害年月日・内容 （平成 年 月 日） 被害額 千円 ※ 欄は、大学認定欄のため記入しないこと。 ※ 留学生は、現在日本に住んでいる家族のみ記入してください。 48 75長岡 洋子
１：有 り 名称（ 日本学生支援機構 ） 生活保護 独立生計者 １：有 り 父 千円 合計 千円 障害者のいる世帯 母子・父子世帯 続柄 （ 祖母 ） 手帳番号 （ ○○県 第○○○○○号 ） 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 人 種類 給与 ・ 貸与 ０：不適格 １：適 格 給与所得 千円 在 学 学 校 農業、障害年金 (ふりがな) 本人氏名 25長岡 トミ
学 籍 番 号 氏 名長岡 学
長岡 良子
就 学 者 を 除 く 家 族 姉 続柄 年齢 父 1．自宅通学 2．自宅外通学 通学 区分 病死（平成29年5月） パート ㈱○○印刷工業 遺族年金 月額 50,000 円 通学区分 給与所得以外の所得 千円 本人の奨学金受給状況 1．自宅通学 2．自宅外通学 1．自宅通学 2．自宅外通学 1．自宅通学 2．自宅外通学 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 職業・勤務先 ○○商店（平成29年４月就職） 姉 千円 母 千円 特 別 控 除 関 係 給与所得 給与以外の所得 その他の雑所得 臨時所得 計 ※ 給与以外の所得とは、「商業」「工業」「農・林業」「漁業」等 その他の雑所得とは、「家賃・地代」「利子・配当」「内職」等 臨時所得とは、「資産譲渡所得」「山林所得」等 であり、前年１年間（１～１２月）の所得金額（確定申告書の所得金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 240 240 210 960 本 人 を 除 く 就 学 者 本人 千円 学校名○○専門学校
（ ２年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 学校名 （ 年） 学校名 （ 年） １．国立 ２．公立 ３．私立 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 学校名○○大学
（ ４年） 設置区分 続柄 氏 名 年齢長岡 一
21 収 入 状 況 １：一般 ２：家計 ３：学力 ４：事由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 申請区分 住居・光熱水費等 千円 合計 千円 主たる家計支持者別居 の世帯 火災・風水害等の 被害を受けた世帯 合計 千円 2,560 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 受給開始年月 家族数 学力 父無 死亡・離婚・別居 （H29年5月） 母無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） 母 祖母 19 ※ 給与所得とは、「給料・賃金」「役員報酬」「専従者給与」「年金・恩給」「失業給付金」「生活扶助費」等 であり、前年１年間（１～１２月）の収入金額（源泉徴収票の支払金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 1,720 840 長期療養者のいる世帯 ０ ：該当せず １ ：該 当 1,170 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 平成29年度に受給予定の 奨学金 （記入せず） 妹 １．国立 ２．公立 ３．私立 １．国立 ２．公立 ３．私立 １．国立 ２．公立 ３．私立 千円 祖母 千円 兄長岡 祥子
この欄は記入
不要です。
この欄は記入
不要です。
－ 8 －学年(grade) 所属（Major） ※太枠内は学生支援課が記入 区分 No. 提出 不足 提出期限 提出日 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 5 / / 6 / / / / / / 8 / / 9 / / / / / / / / / / 12 / / 13 / / 14 / / 15 / / 16 / / / / / / / / / / / / / / / / / / 20 / / / / / / / / 22 / / / / / / / / 受付 担当 不足受付 担当 不足受付 担当 【本学様式】アルバイト等収入証明書 本人がアルバイトをしている場合 年金（恩給）受給者はいずれかを提出 振込通知書には年間の支払回数を明記 年金（恩給）振込通知書等の写 【本学様式】授業料免除願 【本学様式】家庭調書 そ の 他 19 単身赴任等が証明できる書類の写 学資負担者が単身赴任等により別居 している場合 給与明細書の写（最近1か月分） 住居費、水・光熱費等の領収書の写 （最近3か月分） / / / 不足受付 担当 【本学様式】私費外国人留学生授業料免除推薦書 私費外国人留学生 死亡診断書等の写 平成29年4月以降（新入生は入学前 １年以内）に学資負担者が死亡した場合 災害を受けた住宅・家財等の損害の申告書 保険金支払証明書、修繕費等の領収書の写 長期療養者（申請時現在、6か月以上 療養中の者又は今後6か月以上の療養 が必要と認められる者 医療費等の領収書の写（最近6か月分） 高額医療費差額支給決定通知書等の写 該 当 者 は 提 出 雇用保険受給資格者証（第1～4面）の写 失業者 無職・無収入証明書 扶養されていない無職の者 在学証明書 本人以外の高校生以上の就学者 平成29年8月又は9月発行のもの 障害者（被爆者）手帳の写 身体障害者、被爆者 17 要介護（支援）認定通知書の写 「要介護認定」又は「要支援認定」を受 け、6か月以上状況が継続している者 介護サービス等の領収書の写（最近6か月分） 18 医師の診断書・治療計画書等の写 21 罹災証明書の写 平成29年4月以降（新入生は入学前 １年以内）に火災・地震・風水害等の 被害を受けた世帯 10 年金（恩給）の源泉徴収票の写 11 生活保護受給証明書の写 生活保護受給世帯 生活保護決定（変更）通知書の写 所得証明書［課税（非課税）証明書］ （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 平成28年分（収入・扶養・税額の状況が 把握できるもの。所得0円でも必要。） 給与明細の写（最近3か月分） （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 平成28年1月以降に就職・転職した者は いずれかを提出 賞与の有無・見込も明記 年収見込証明書 （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） とも補償金交付確定通知書の写 転作奨励金を交付された者 農業経営確立助成補助金確定通知書の写 転作奨励金を交付された者 / 本人アルバイト (Part-time job) あり ・ なし ( Yes / No ) 2.提出書類の不明な点は、学生支援課奨学支援係（0258-47-9254）へお尋ねください。 3.提出書類の「提出」欄に○印を記入し、この提出書類チェックリストを一番上にして、番号順に揃えて提出してください。 4.提出書類欄に「（本人・父・母…）」等の続柄の記載がある書類については、該当する続柄に〇を付けてください。
区分 学籍番号（Student Number） 氏名（Name） 1.前期授業料免除申請者で、その後家計状況に変更のない人は提出不要です。 学部・修士・博士 （ B ・M ・D ） （注）前期授業料免除申請者は、N0.3～は変更のあった事項のみ書類を提出してください。 該 当 の 収 入 が あ る 者 は 提 出 平成28年源泉徴収票の写 （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ）給与所得者（パート・アルバイトも含む） 平成28年確定申告書（第一表・第二表等）の写 （父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 給与以外の所得がある者 7 提出書類 注意事項等 受付 全 員 が 提 出 （ 注 ） 住民票（世帯全員のもの） （本人・父・母・祖父・祖母・兄・弟・姉・妹・ ） 世帯全員の表示があるもの 平成29年5月以降に発行したもの あり ・ なし ( Yes ・ No ）
平成２９年度後期授業料免除 提出書類チェックリスト
Documents Checklist for Tuition Fee Exemption
前期 申請
Application for the first term 平成２９年 月 日
長岡技術科学大学長 殿 【申請者】 所 属 学籍番号 本人氏名（自署） 同住所〒 携帯電話番号 E-mail * 【保証人】 保証人氏名（自署） 同住所〒 電話番号 * 留学生は記入する必要ありません。 下記により、授業料免除を御許可くださるよう保証人の連署をもって申請します。 理由（申請者本人が具体的に記入のこと） 記 平成 年 月 日
平成２９年度 後期分
授 業 料 免 除 願
Application for Tuition Fee Exemption
課程
専攻 第 学年
上記課程・専攻に
（ふりがな） 本人氏名 年 月より 受給額（年額） 千円 人 被害年月日・内容 （平成 年 月 日） 被害額 千円 ※ 欄は、大学認定欄のため記入しないこと。 ※ 留学生は、現在日本に住んでいる家族のみ記入してください。
〔授業料免除用〕
家 庭 調 書
Form for Family Condition
学 籍 番 号 通学 1．自宅通学 区分 2．自宅外通学 就 学 者 を 除 く 家 族 続柄 氏 名 年齢 職業・勤務先 給与所得 千円 給与所得以外の所得 千円 父 母 通学区分 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 本 人 を 除 く 就 学 者 続柄 氏 名 年齢 設置区分 在 学 学 校 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 1．自宅通学 2．自宅外通学 収 入 状 況 本人 千円 父 千円 母 千円 千円 千円 千円 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 本人の奨学金受給状況 給与所得 平成29年度に受給予定の 奨学金 ※ 給与所得とは、「給料・賃金」「役員報酬」「専従者給与」「年金・恩給」「失業給付金」「生活扶助費」等 であり、前年１年間（１～１２月）の収入金額（源泉徴収票の支払金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 名称（ ） 給与以外の所得 種類 給与 ・ 貸与 その他の雑所得 月額 円 受給開始年月 計 臨時所得 特 別 控 除 関 係 母子・父子世帯 父無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） 母無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） ０ ：該当せず １ ：該 当 長期療養者のいる世帯 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 合計 千円 合計 千円 生活保護 独立生計者 主たる家計支持者別居 の世帯 住居・光熱水費等 千円 合計 千円 申請区分 １：一般 ２：家計 ３：学力 ４：事由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 火災・風水害等の 被害を受けた世帯 家族数 障害者のいる世帯 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 人 学力 ０：不適格 １：適 格 ※ 給与以外の所得とは、「商業」「工業」「農・林業」「漁業」等 その他の雑所得とは、「家賃・地代」「利子・配当」「内職」等 臨時所得とは、「資産譲渡所得」「山林所得」等 であり、前年１年間（１～１２月）の所得金額（確定申告書の所得金額）を記入すること。（千円未満切捨て） １：有 り １：有 り
アルバイト等収入証明書
Certificate of Salary
長 岡 技 術 科 学 大 学 所 属 課 程 ・ 専 攻 年 氏 名 上 記 の 者 の 賃 金 支 払 （ 見 込 ） 額 等 は 、 下 記 の と お り で あ る こ と を 証 明 し ま す 。 記 １ ． 賃 金 ： 円 （ 日 額 ・ 月 額 ・ 年 額 ） ２ ． 日 数 ： 日 ／ 月 ３ ． 開 始 日 ： 年 月 日 ４ ． 期 間 ： 年 月 日 ～ 年 月 日 （ 期 間 が 決 ま っ て い る 場 合 は 記 入 ） 平 成 年 月 日 所 在 地 代 表 者 名 （ 会 社 名 ） ○印 授 業 料 免 除 用【前期授業料免除申請者用】
後期授業料免除 家計状況の変更事項申告書
提出日 平成 年 月 日. 所属 . 学籍番号 . 氏名(直筆) . 平成２９年度前期に提出した「家庭調書」について、平成２９年１０月１日の状況を 下記のとおり申告します。〔A または B に○を付してください〕 A 変更ありません →以下は記入不要です。 授業料免除願と本申告書を提出してください。 B 変更があります 変更事項欄に記入し、下記の書類を提出してください。 ・授業料免除提出書類チェックリスト ・授業料免除願 ・家庭調書（全ての項目を記入のこと） ・変更があった事項の証明書類※ ※証明書類は「後期授業料免除申請書類」P６《別表 1》参照のこと変更事項
変更のあった事項に○を付してください。 １ 本人現住所 ２ 家族住所 ３ 就学者を除く家族（就職、転職、退職、離別、同・別居、独立、等） ４ 本人を除く就学者（就学先退学、独立、同・別居、等） ５ 本人（アルバイト就職・退職、独立、結婚、等） ６ 特別控除 父子又は母子家庭 障害者 長期療養者 家計支持者の別居（単身赴任等） 火災・地震・風水害等の被害 ７ その他（同一生計者の収入の大幅な増減、倒産等、上記に該当しない事項） 課程 専攻 第 学年平成 年 月 日
私費外国人留学生授業料免除推薦書
Recommendation Letter for Tuition Fee Exemption 長岡技術科学大学長 殿 所 属（系） 職 名 推薦者氏名 （自署または押印） 下記により、平成２９年度後期分授業料免除について推薦します。 記 １．推薦する学生の課程（専攻）、学年、氏名 所属 課程・専攻 年 氏名 ２．本学入学前の経歴等 年 月 日 入国 ３．推薦理由 ４．本人の経済的状況等 ５．その他特記事項等
