慈恵 ICU 勉強会 2014/7/29
阿部 建彦
CONTENTS
① INTRODUCTION
② METHOD
③ RESULT
④ DISCUSSION
⑤ CONCLUSION
⑥ EDITORIAL
⑦ ! TAKE HOME MESSAGES !
① INTRODUCTION
Ø 2011 年 PE/DVT ガイドライン by AHA
ü 重症度分類
ü 治療の種類
ü 血栓溶解療法の位置づけ
2011.05.31 慈恵 ICU 勉強会
笹倉 渉
重症度分類
• Massive PE
• Submassive PE ( = Intermediate-‐risk PE )
• Low-‐risk PE
• Massive PE
・ 急性肺塞栓症
・ 持続性の低血圧
: sBP<90 が最低 15 分以上持続するか強心剤を必要
とする、他の原因例えば不整脈、低容量、敗血症、
左心機能低下によらないこと
・ 脈が触知しない
・ 持続性の著名な徐脈
: HR<40 でショックの症状や所見を伴う
• Submassive PE
:急性の PE で全身性の低血圧を伴わない( sBP>90 )が、右室機能 障害や心筋壊死を伴うもの
右室機能障害とは以下のうち最低一つがあるもの ・ 右室拡張( 4-‐chamber で RV/LV>0.9 )
・ ECHO で右室収縮期機能異常
・ BNP 上昇( >90pg/ml )
・ N-‐terminal pro-‐BNP 上昇( >500pg/ml )
・ ECG 変化(新規 cRBBB 、前壁中隔 ST 上昇や低下、 T 波陰転化)
心筋壊死とは
・ troponin I ( >0.4ng/ml )か troponin T ( >0.1ng/ml )
• Low-‐risk PE
急性 PE で先に挙げた Massive や Submassive PE を定義する予後 を悪化させる臨床的マーカーが認められないもの
Short term mortality 1% 程度
この群の死亡は age や既往歴など患者個々の因子による
治療の種類
ü Inical Anccoagulacon ü Thrombolysis
ü Catheter-‐Based Intervencons ü Surgical Embolectomy
ü IVC filters
Recommendacons for Inical Anccoagulacon for Acute PE
1.低分子ヘパリン(LMWH)の皮下注、モニターした未分画ヘパリン(UFH)のivか皮下注、
モニターしていないが体重補正したUFHの皮下注、fondaparinuxの皮下注による抗 凝固療法を、客観的に診断確定したPE患者に対し禁忌がない限り投与すべき
(Class Ⅰ;Level of Evidence A)
2.診断のworkup中、臨床的にPEの可能性が中等度~高度の患者には禁忌がな
い限り抗凝固療法をすべき
(ClassⅠ;Level of Evidence C)
HITが疑われるような時は、danaparoid,lepirudin,argatroban,bivalirudin等を用い た抗凝固療法をする。
Warken'n TE; Treatment and preven'on of heparin-‐induced thrombocytopenia Chest.2008;133(suppl):
340S-‐380S
Recommendacons for Fibrinolysis for Acute PE
1.Massive acute PE患者に対しては、出血のリスクが許容内であれば線溶療
法は妥当(ClassⅡa;Level of Evidence B)
2.Submassive acute PE患者に対しては、予後不良の所見(新たな不安定な
血行動態、悪化する呼吸不全、重篤な右室機能障害、主要な心筋壊死)が あると判断され、出血のリスクが低い時は線溶慮法を考慮する
(Class Ⅱb;Level of Evidence C)
3.low-‐risk PE患者とsubmassive acute PE患者でも右室機能障害が軽度、心
筋壊死が軽度、臨床所見の悪化がない場合は、線溶療法は勧めない
(Class Ⅲ;Level of Evidence B)
4.原因不明の心停止では線溶療法は勧めない
(Class Ⅲ;Level of Evidence B)
線溶療法のアルゴリズム
PEを3つにわける
線溶療法の利益を考える
重症度増加の所見の有無を評価する
禁忌を考慮
Alteplaseを投与
線溶療法の禁忌
絶対的禁忌
脳出血、既知の脳血管病変(AVMなど)、既知の脳内悪性腫瘍、3か月以内 の虚血性脳梗塞、大動脈解離の疑い、活動性出血や出血性素因、最近の 脊髄や脳の手術、放射線学的に明らかな骨折や脳損傷を伴う最近の頭部 顔面外傷
相対的禁忌
75歳以上、抗凝固剤の最近の使用、妊娠、圧迫できない血管穿刺、外傷性 ないし長期(10分以上)のCPR、2~4週間以内の内出血、慢性重症コントロール不 良な高血圧(sBP>180,dBP>110)、痴呆、3か月以上前の虚血性脳梗塞、3週 間以内の主要な手術
The clinician is in the best posi'on to judge the rela've merits of
fibrinolysis on a case-‐by-‐case basis.
Recommendacons for Catheter Embolectomy and Fragmentacon
1. カテーテルによる血栓除去や破砕、外科的血栓除去術はmassive PEで線溶療法の 禁忌がある患者には妥当(ClassⅡa;Level of Evidence C)
2.カテーテル血栓除去や破砕、外科的血栓除去術はmassive PEで線溶療法後も依然 として不安定な症例では妥当(ClassⅡa;Level of Evidence C)
3.Massive PEで線溶療法が禁忌の患者や線溶療法後も不安定な場合はカテーテル
治療や外科治療ができる施設に搬送も考慮する(ClassⅡa;Level of Evidence C)
4.Submassive PEで新たな血行動態の不安定、呼吸状態の悪化、重症な右室機能
障害、主要な心筋壊死などの予後不良な所見がある場合(ClassⅡb;Level of Evidence C)
5.low-‐risk PE患者やsubmassive PE患者で右室機能障害・心筋壊死が軽度、臨床
的に悪化を認めない場合には、勧められない(ClassⅢ;Level of Evidence C)
Recommendacons on IVC Filters in the Semng of Acute PE
1.成人で確認されたAcute PE(or近位部DVT)患者で、抗凝固療法が禁忌な いし活動性出血がある患者はIVC filterを入れるべき
(ClassⅠ;Level of Evidence C)
2.抗凝固療法は、以前に抗凝固剤に禁忌ないし活動性出血がありIVC filter を入れた患者でも、問題が解消されれば再び行うべき
(ClassⅠ;Level of Evidence C)
3.回収可能なIVC filtersを入れた患者は定期的に評価を受けるべき
(ClassⅠ;Level of Evidence C)
4.治療域にある抗凝固療法を施行している患者に再発性のPEが起きたら IVC filterは妥当 (ClassⅡa;Level of Evidence C)
Recommendacons on IVC Filters in the Semng of Acute PE の続き
5.DVTないしPE患者で永久型IVC filterを必要とする(抗凝固が長期間禁忌)
場合、永久型IVC filter deviceを選択することは妥当
(ClassⅡa;Level of Evidence C)
6.DVTないしPE患者で時間を区切ってのIVC filterの適応(短期間抗凝固が禁
忌)の場合、回収型IVC fliter diviceを選択することは妥当
(ClassⅡa;Level of Evidence C)
7.急性PEで心肺予備能が乏しい場合、massive PEを含め、IVC filterを考慮し てもよい (ClassⅡb;Level of Evidence C)
8.抗凝固療法や線溶療法の補助的手段としてroucneにIVC filterを行うべき でない (ClassⅢ;Level of Evidence C)
② METHOD
P : Intermediate-‐risk PE の患者に I : Thrombolysis を行うことは
C : Anccoagulant と比較して
O :死亡率、重篤な出血を改善させるか
② METHOD
ü Study Seleccon
• Data sources : PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, EBSCO, Web of Science, and CINAHL databases
• Duracon : 2014/4/10 まで
• Search terms :。。。
• RCTs : Thrombolysis vs Anccoagulant Outcome mortality
使用薬剤の種類、投与量の比較はなし
• 2 authors, independent, resolved by discussion
• Without language restriccons
• Primary outcome
: all-‐cause mortality, major bleeding
• Secondary outcome
: risk of a recurrent PE, ICH
・ Low-‐risk :血行動態安定、右室障害なし
・ Intermediate-‐risk :血行動態安定、右室障害あり
・ High-‐risk :血行動態不安定、 sBP<90mmHg ・ Unclassifiable
*右室障害 : Echo, troponin &BNP
ü Stacsccal Analysis
• 信頼区間 95%
• I
2統計量、 Egger’s test 、 Funnel plot を用いて異 質性の検討を行った
• Intermediate-‐risk PE: 8 trials, Ater 2009: 6 trials
• Subgroup: Age(>65y, <65y), Intermediate-‐risk
• The net clinical benefit = (Tm
anc-‐Tm
throm) – weighcng factor x (Ti
throm-‐Ti
anc)
* Weighcng factor 0.75: ICH = ¾ x mortality
• Type 1: 5%, Type 2: 20% (Power 80%)
③ RESULT
• Study seleccon
• (1) All-‐cause mortality
• (2) Major bleeding
• (3) ICH
• (4) Recurrent PE
• Subgroup Analysis
: (5) Age >65y, <65y, (6) Intermediate-‐risk PE
• The net clinical benefit
72→16RCTs, n=2115
・ Low: 210(9.93%)
・ Intermediate
: 1499(70.87%)
・ High: 31(1.47%)
・ Unclassified
: 385(18.2%)
(1) All-‐cause mortality → Lower
2.17% (23/1061) vs 3.89% (41/1054)
OR 0.53 (95%CI, 0.32-‐0.88), NNT 59 (95%CI, 31-‐380)
* A mean duracon of follow-‐up of 81.7 days
(2) Major bleeding → Higher
9.24% (98/1061) vs 3.42% (36/1054)
OR 2.73 (95%CI 1.91-‐3.91), NNH 18 (95%CI, 13-‐27)
* major bleeding includes ICH
(3) ICH → Higher
1.46% (15/1024) vs 0.19% (2/1019)
OR 4.63 (95%CI, 1.78-‐12.04), NNH 78 (95% CI, 48-‐206)
(4) Recurrent PE → Lower
1.17% (12/1024) vs 3.04% (31/1019)
OR 0.40 (95% CI, 0.22-‐0.74), NNT = 54
• Fixed-‐effects model の結果
• 全ての検定で異質性は認められず
• Random-‐effects model でも同様の結果が有意
差をもって得られた
• 次は Subgroup Analysis について …
(5) >65y
Mortality: ns (OR 0.55; 95% CI, 0.29-‐1.05) Major bleeding: higher
(OR 3.10; 95% CI, 2.10-‐4.56)
<65y
Mortality: ns
Major bleeding: ns
(OR 1.25; 95%CI, 0.50-‐3.14)
Mortality → Lower
1.39% (12/866) vs 2.92% (26/889) OR 0.48 (95% CI, 0.25-‐0.92)
Major bleeding → Higher
7.74% (67/866) vs 2.25% (20/889) OR 3.19 (95% CI, 2.07-‐4.92)
(6) <Intermediate-‐risk PE>
The net clinical benefit
• The net clinical benefit
= (Tm
anc-‐Tm
throm) – weighcng factor x (Ti
throm-‐Ti
anc)
• Weighcng factor 0.75: ICH = ¾ x mortality
• 今回の研究では …
All-‐cases: 0.81% (95%CI, 0.65% to 1.01%)
Intermediate-‐risk PE: 0.62% (95%CI, 0.57% to 0.67%)
Death and Disability from Warfarin-‐Associated Intracranial and Extracranial Hemorrhages
The American Journal of Medicine (2007) 120, 700-‐705
④ DISCUSSION
Ø 今回の研究が、 Intermediate-‐risk PE に対しての
Thrombolysis で死亡率を減少させる初めての報告
Ø 既存のガイドラインは、 Intermediate-‐risk PE に対する
Thrombolysis で死亡率を改善を調べるのは難しい
→ イベント数が少なく、 RCT が困難
Ø 今回のメタ解析では、 Anccoagulant 群の死亡率 (2-‐3%)
がこれまでの統計 (8%) より低い
Ø 以前から Major bleeding は高齢者でリスクが上がって いたが、今回も 65 歳以上で上昇
Ø 65 歳以下では Thrombolysis の良い適応 Ø 除外項目
: Recent major surgery or trauma;
Accve or recent bleeding;
Intracranial trauma, hemorrhage, or mass;
Severe uncontrolled hypertension;
Pregnancy;
Recent stroke or transient ischemic azack
Ø 出血性合併症の起こしやすい患者を同定する
>75y, recent bleeding, cancer, Cr >1.2mg/dl, anemia, pulmonary embolism
Ø 最小限の出血リスクで、最大限の効果を引き出すため に、今後は投与量や投与方法を焦点におく
→ 全身投与やカテーテルによる投与など
PredicOve variables for major bleeding events in paOents presenOng with documented acute venous thromboembolism
Thromb Haemost. 2008;100(1):26-‐31.