抗 て ん か ん 薬 簡 易 分 析 法 の 確 立 と 多 剤 併 用 小 児 て ん か ん 患 者 へ の 応 用
E s t a b l i s hm e n t o f S i m p l e D e t e r m i n a t i o n M e t h o d s o f A n t i e p i l e p t i c D r u gs a n d A p p l i c a t i o n t o T h e r a p e u t i c D r u g M o n i t o r i n g o f In f a n t P a t i e n t s w i t h E p i l e p s y U n d e rgo i n g P o l yp h a r m a c y
平 成
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年 度 論 文 博 士 申 請 者 髙 橋 良 平( Ta k a h a s h i , Ryo h e i )
指 導 教 員 吉 田 久 博て ん か ん は 種 々 の 成 因 に よ っ て も た ら さ れ る 慢 性 の 脳 疾 患 で 、そ の 多 く が 新 生 児 期 か ら 幼 児 期 に 発 病 す る 小 児 特 有 の 疾 病 で あ る 。ま た 抗 て ん か ん 薬 は 、薬 剤 管 理 指 導 料 が 算 定 で き る「 特 に 安 全 管 理 が 必 要 な 医 薬 品 」に 該 当 し 、血 中 濃 度 を 測 定 す る こ と に よ り 保 険 請 求 が で き る 。 し か し 、保 険 請 求 回 数 に 上 限 が あ り 、頻 回 測 定 を 要 す る 患 者 に 対 応 す る た め に は 、安 価 で 臨 床 応 用 可 能 な 簡 易 分 析 法 を 開 発 す る 必 要 が あ る 。 ま た 小 児 は 成 人 と 異 な り 成 長 過 程 に あ り 、身 長 、体 重 お よ び 薬 物 動 態 も 年 齢 に 伴 い 変 化 し て い る こ と か ら 、至 適 薬 物 療 法 を 遂 行 す る た め に は 患 者 ご と の 血 中 濃 度 測 定 は 極 め て 重 要 で あ り 、小 児 科 領 域 に お い て 抗 て ん か ん 薬 の 血 中 濃 度 管 理 に 薬 剤 師 に よ る 積 極 的 な 参 画 が 切 望 さ れ て い る 。
一 方 、小 児 に お い て 採 血 自 体 が 大 き な 負 担 と な る こ と か ら 、医 薬 品 の 臨 床 試 験 に 関 す る ガ イ ダ ン ス 、な ら び に 欧 州 の 基 準 に も 小 児 集 団 に 対 し て 採 血 量 を 少 な く す る よ う に 記 載 さ れ て お り 、よ り 少 量 の 試 料 で 測 定 で き る 高 感 度 分 析 法 の 確 立 が 望 ま れ て い る 。
本 研 究 で は 、難 治 性 小 児 て ん か ん 患 者 に 用 い ら れ る
3
種 の 抗 て ん かん 薬 、 ト ピ ラ マ ー ト 1 )、 ラ モ ト リ ギ ン 2 )お よ び ス チ リ ペ ン ト ー ル 3 )の 血 中 濃 度 を 簡 便 か つ 迅 速 に 微 量 サ ン プ ル で 測 定 で き る 分 析 法 の 開 発 を 行 う と と も に 、こ れ を 小 児 て ん か ん 患 者 に 適 用 し 、至 適 薬 物 療 法 を 遂 行 す る た め の ツ ー ル と し て の 有 用 性 に つ い て 評 価 し た 。
【 分 析 方 法 】 ト ピ ラ マ ー ト は 、特 異 的 な
U V
吸 収 が な く 蛍 光 発 光 も し な い こ と か ら 、 一 般 にLC / M S
法 ま た は 蛍 光 ラ ベ ル 化 剤 を 用 い たH P LC
法 に て 測 定 さ れ て い る 。 し か し 前 者 は 装 置 が 高 価 で 医 療 現 場 に普 及 し て お ら ず 、容 易 に 血 中 濃 度 が 測 定 で き な い こ と 、ま た 後 者 は サ ン プ ル 量 が 多 く 小 児 患 者 の 濃 度 測 定 に は 適 し て い な い こ と か ら 、新 規 ラ ベ ル 化 剤 に よ る 簡 便 か つ 高 感 度 な 微 量 分 析 法 の 開 発 を 行 っ た 。す な わ ち 、血 漿 試 料 に 除 タ ン パ ク 操 作 を 加 え 、酸 性 条 件 下 、有 機 溶 媒 に て 抽 出 し 、 有 機 層 を 蒸 発 乾 固 し た 後 、 残 渣 を 水 に 溶 解 し ア ル カ リ 性 下 、 ア ミ ノ 基 蛍 光 ラ ベ ル 化 剤
( 4 - c h l o r o - 7 - n i t r o b e n z o f u r a z a n )
を 加 え 、加 熱 処 理 し て 測 定 試 料 と し 、 逆 相 カ ラ ムH P LC
に て 蛍 光 分 析 を 行 っ た 。ラ モ ト リ ギ ン は 、
U V
吸 収 に 基 づ くH P LC
測 定 が 可 能 で あ る が 、 併 用 薬 剤 の 影 響 を 避 け る た め 、固 相 抽 出 法 に よ る 前 処 理 や 多 波 長 検 出 器 に よ る 分 離 分 析 が 行 わ れ て い る 。今 回 、除 タ ン パ ク 法 な ら び に 移 動 相 を 改 変 す る こ と に よ り 簡 便 か つ 容 易 に 測 定 で き る 測 定 法 を 開 発 し た 。 す な わ ち 、A c C N
に て 除 タ ン パ ク し た 後 、 テ ー リ ン グ を 抑 制 す る た め 上 清 に 精 製 水 を 加 え て 測 定 試 料 と し た 。逆 相 カ ラ ムH P LC
の 移 動 相 に2 5 m M
リ ン 酸 緩 衝 液( p H 4 . 6 )
とC H
3O H : A c C N
混 液( 4 : 3 )
の 濃 度 勾 配 溶 液 を 使 用 す る こ と に よ り 薬 剤 分 離 を 促 進 し た 。ス チ リ ペ ン ト ー ル も ラ モ ト リ ギ ン と 同 様 に
U V
吸 収 に 基 づ くH P LC
測 定 が 可 能 で あ る が 、併 用 薬 剤 の 影 響 を 受 け や す い こ と か ら 、高 感 度 で 微 量 分 析 可 能 な 蛍 光 分 析 法 の 開 発 を 行 っ た 。 す な わ ち 血 漿 試 料 をA c C N (
含I. S . )
に て 除 タ ン パ ク 操 作 を 行 な い 、上 清 を 測 定 試 料 と し た 。 薬 物 定 量 に は 逆 相 カ ラ ムH P LC
法 を 使 用 し 、 検 出 に は 蛍 光 検 出 器( Ex : 2 1 0 n m , E m : 4 0 0 n m )
を 、 移 動 相 に は2 5 m M
リ ン 酸 緩 衝 液( p H 2 . 6 ) / A c C N ( 4 3 : 5 7 , v / v )
を 使 用 し て 分 析 を 行 っ た 。【 定 量 性 評 価 】 ト ピ ラ マ ー ト 、ラ モ ト リ ギ ン お よ び ス チ リ ペ ン ト ー ル の 各 測 定 法 の 定 量 性 に つ い て 検 討 し た 結 果 、い ず れ の 薬 物 も 検 量 線 は ほ ぼ 原 点 を 通 る 直 線 を 示 し 、治 療 濃 度 範 囲 内 で の 定 量 測 定 に 支 障 の な い こ と を 認 め た 。日 内 変 動 お よ び 日 間 変 動 は 、全 て の 測 定 濃 度 に お い て 変 動 係 数
1 0 %
以 下 で あ り 、再 現 性 の 優 れ た 測 定 法 で あ る こ と を 認 め た 。併 用 薬 に よ る 特 異 性 試 験 に つ い て も 、共 存 薬 物 の 影 響 は 認 め ら れ ず 、 標 的 薬 物 を 良 好 か つ 高 精 度 で 分 離 定 量 で き る こ と を 認 め た 。【 患 者 血 中 濃 度 測 定 と 動 態 特 性 】 い ず れ の 薬 物 も 半 減 期 が 長 く 、投 与
2
時 間 後 に ピ ー ク 濃 度 に 到 達 し2
－4
時 間 ほ ぼ 一 定 な こ と か ら 、 各 薬 剤 に つ い て 反 復 投 与 時 の 体 重 当 た り の 投 与 量 （D
） と ピ ー ク 近 傍 濃 度 （C
） と の 関 係 に つ い て 比 較 検 討 し た 。 そ の 結 果 、 ト ピ ラ マ ー ト お よ び ラ モ ト リ ギ ン に つ い て は 、D
とC
と の 間 に 良 好 な 直 線 関 係 を 認 め た 。一 方 、ス チ リ ペ ン ト ー ル に つ い て は 投 与 量 と ピ ー ク 濃 度 の 間 に 非線 形 性 を 認 め た 。ミ カ エ リ ス ・ メ ン テ ン の 改 変 式 を 用 い て 解 析 し た 結 果 、
K m 3 . 0 m g/ L , V m ax 5 4 . 5 m g/ d a y/ k g
を 得 た 。 ト ピ ラ マ ー ト は タ ン パ ク 結 合 率1 5 %、尿 中 未 変 化 体 排 泄 率 8 5 %の 腎 排 型 の 薬 物 、ラ モ ト リ
ギ ン は 主 にU G T
で 代 謝 さ れ タ ン パ ク 結 合 率5 3
％ 、 尿 中 未 変 化 体 排 泄率
1 0 %
、 肝 抽 出 率0 . 3
以 下 の 肝 代 謝 能 依 存 型 の 薬 物 、 ま た ス チ リ ペ ント ー ル は
C Y P 2 C 1 9
な ど で 代 謝 さ れ 、 タ ン パ ク 結 合 率9 9 %
、 肝 抽 出 率0 . 3
以 下 の タ ン パ ク 結 合 依 存 性 肝 代 謝 能 依 存 型 の 薬 物 と 判 断 さ れ た 。そ こ で ト ピ ラ マ ー ト の 変 動 要 因 に つ い て 精 査 し た 結 果 、 各 薬 物 共 に
C / D
比 と 年 齢 及 び 体 重 と の 間 に 弱 い 相 関 を 認 め た 。成 長 に 伴 う 骨 格 筋量 の 増 加 が ク リ ア ラ ン ス に 影 響 し て い る も の で あ る と 推 察 さ れ た 。
【 薬 物 相 互 作 用 】 ト ピ ラ マ ー ト は 、一 部
C Y P 3 A 4
に よ り 代 謝 さ れ る こ と か ら 、C Y P 3 A 4
誘 導 剤 に よ る 薬 物 動 態 へ の 影 響 を 明 ら か に す る た め 、 誘 導 剤 併 用 の 有 無 に よ るC / D
比 の 変 動 に つ い て 検 討 し た(
表1 )
。 そ の 結 果 、フ ェ ノ バ ル ビ タ ー ル 併 用 群 に お い て 著 明 に 低 下 し 、酵 素 誘 導 効 果 を 認 め た 。カ ル バ マ ゼ ピ ン に つ い て は 症 例 数 が 少 な く 有 意 差 を 得 る こ と が で き な か っ た 。ラ モ ト リ ギ ン は 、グ ル ク ロ ン 酸 抱 合 に よ り 代 謝 さ れ る こ と か ら 、グ ル ク ロ ン 酸 抱 合 が 主 代 謝 経 路 で あ る バ ル プ ロ 酸 の 併 用 の 有 無 に よ る ラ モ ト リ ギ ン の
C / D
比 の 変 動 に つ い て 検 討 し た(
表2 )
。 そ の 結 果 、 バル プ ロ 酸 併 用 群 で は
C / D
比 が 高 く 、小 児 に ラ モ ト リ ギ ン を 投 与 す る 際 に も 、 併 用 薬 の 代 謝 酵 素 に 注 意 す る 必 要 が あ る こ と を 認 め た 。【 臨 床 応 用 】 ト ピ ラ マ ー ト 血 中 濃 度 が
0 . 7 µ g/ m L
と 低 値 を 示 す 患 児( 2
歳1 0
ヶ 月 、女 児 、1 2 . 0 k g)
にT D M
介 入 を 行 っ た 。肝 機 能 、腎 機 能 お よ び 臨 床 検 査 値 に 異 常 が 認 め ら れ な い こ と か ら 、体 重 を 考 慮 し た 動 態 特 性 結 果 よ り 、 有 効 血 中 濃 度 を5 . 0 µ g/ m L
に す る に は 投 薬 量 を1 . 5
m g/ k g
か ら4 . 9 m g/ k g
に す る 必 要 が あ る と 推 察 さ れ た 。 し か し 、 臨 床医 は 代 謝 性 ア シ ド ー シ ス の 発 症 を 懸 念 し 、
2
段 階 で の 増 量 を 実 施 し た 。 す な わ ち 、 一 旦3 . 0 m g/ k g
に 増 量 し た 結 果 、 血 中 濃 度 が2 . 8 µ g/ m L
に 上 昇 す る も 副 作 用 が 発 現 し な い こ と か ら 、 さ ら に 投 与 量 を6 . 0 m g/ k g
に 増 量 し 、 血 中 濃 度 を6 . 0 µ g/ m L
で 維 持 し た 。 現 在 、 発 作 症 状 も な く 良 好 に 経 過 し て い る 。ラ モ ト リ ギ ン と バ ル プ ロ 酸 の 併 用 投 与 患 児
( 1 4
歳1 0
ヶ 月 、 女 児 、4 9 . 3 k g)
。 肝 機 能 、 腎 機 能 お よ び 臨 床 検 査 値 に 異 常 が 認 め ら れ ず 、 てん か ん 発 作 も 消 失 し て お り 、妊 娠 可 能 年 齢 に 達 し た こ と か ら 、有 効 性 の 低 い バ ル プ ロ 酸 の 投 与 中 止 を 目 標 に
T D M
介 入 を 行 っ た 。 バ ル プ ロ 酸 併 用 時 の ラ モ ト リ ギ ン 血 中 濃 度 は9 . 1 µ g/ m L
で あ っ た が 、 併 用 中 止 し た 場 合 、血 中 濃 度 が 低 下 す る こ と か ら 投 与 量 を 増 や す 必 要 が あ る と判 断 さ れ た 。ラ モ ト リ ギ ン は 急 激 な 増 量 に よ り 致 死 的 な 皮 膚 障 害 な ど の 副 作 用 を 発 症 す る こ と か ら 、バ ル プ ロ 酸 中 止 後 の 血 中 濃 度 を 確 認 し て か ら 投 与 設 計 す る こ と に し た 。ラ モ ト リ ギ ン の 血 中 濃 度 は 、バ ル プ ロ 酸 中 止 に 伴 い
3 . 4 µ g/ m L
に 低 下 し た が 、 投 与 量 を6 . 0 m g/ k g
に 増 量 し た 結 果 、5 . 4 µ g/ m L
に 上 昇 し た 。【 総 括 】 小 児 て ん か ん 患 者 に 至 適 薬 物 療 法 を 遂 行 す る た め に は 微 量 試 料 で 迅 速 か つ 的 確 に 薬 物 血 中 濃 度 を モ ニ タ リ ン グ で き る 測 定 法 を 確 立 こ と は 極 め て 重 要 で あ る 。 今 回
3
種 の 抗 て ん か ん 薬 に つ い て 、H P LC
に よ る 微 量 試 料 を 用 い た 簡 易 高 感 度 分 析 法 を 開 発 し 、 臨 床 応 用し た 。そ の 結 果 、い ず れ の 分 析 法 も 極 め て 特 異 性 に 優 れ 、共 存 薬 物 の 影 響 を 受 け る こ と な く 良 好 に 分 離 定 量 す る こ と が で き た 。ま た 一 部 の 患 者 に 治 療 的 薬 物 濃 度 管 理 を 実 施 し た 結 果 、血 中 薬 物 濃 度 を 良 好 に コ ン ト ロ ー ル す る こ と が で き た 。こ れ ら の 成 績 は 、今 回 開 発 し た 分 析 方 法 が 抗 て ん か ん 薬 の 血 中 濃 度 モ ニ タ リ ン グ に 極 め て 有 用 で あ り 、有 効 か つ 安 全 な 薬 物 療 法 を 遂 行 す る 上 で 有 益 な ツ ー ル と な り 得 る こ と を 示 唆 し て い る 。
《 参 考 文 献 》
1 .
髙 橋 良 平,
今 井 浩 一,
吉 田 栄 充,
田 中 学,
浜 野 晋 一 郎,
新 井 康俊
,
医 療 薬 学, 3 6 , 4 8 6 - 4 9 2 ( 2 0 1 0 ) .
2 .
髙 橋 良 平,
今 井 浩 一,
吉 田 栄 充,
中 村 益 美,
中 島 絵 梨 花,
松 浦 隆樹
