小児科救急
平成30年2月8日 モーニングレクチャー 鳥取市立病院 小児科 藤井 宏美
目次
• 小児科救急の特徴
• 初期評価と初期対応
• 代表的な症状
＜救急外来＞
• 主な受診目的は・・・相談
「結果として」軽症が多い
• 「帰してはいけない児」
or
「帰してよい児」
「吐いた！熱ある！いつもと違う～」 「これからどうなるの？」 「どうすればいいの？」＋助言
±処置
＜病院内＞
• 状態の変化に
気付き
、対応する
いつもと違う？ でも入院したから 大丈夫かな 変化あり？なし？ 朝まで観察可？ 緊急コール？ いま検査？ いま処置？気付き、判断するために
【初期評価】
緊急度の把握（トリアージ）、一見の診断を行う
→ 第一印象「
initial impression
」（旧称PAT）
A
ppearance
B
reathing
C
irculation to skin
Appearance
外観頭文字TICLS、PALSなどいろいろ覚え方はあるが
「
見た目が元気か、健康的か
」
小児救急治療ガイドライン改訂第3版,2015,診断と治療社 ぐったりしていないか？ 視線は合うか？ ぼんやりしていないか？ 自分で座れるか？ 手足を動かしているか？ 興味を示すか？ 遊んでいるか？ 保護者があやして落ち着くか？ 優しくして落ち着くか？ 会話は可能か？ 泣き方は弱くないか？ かすれ声でないか？ 診察に抵抗するか？ initial impressionそれぞれのいつも通り
少 し 大 人 な 会 話 落 ち 着 い て 座 る 指 示 に 従 え る 声 掛 け で 落 ち 着 け る 緊 張 し て 固 く な る 不 安 で 泣 く つ ら く て 泣 く 褒 め ら れ て 得 意 げ 会 話 が で き る 階 段 を の ぼ る 走 る 単 語 が 出 る 歩 く よ た よ た 歩 く 伝 い 歩 き す る 独 り 立 ち す る つ か ま り 立 ち す る ハ イ ハ イ す る 四 つ 這 い に な る 母 か ら 離 す と 泣 く 安 定 し て 座 る ぐ ら ぐ ら 座 る 寝 返 り す る 片 側 だ け 寝 返 り す る お も ち ゃ を 握 る 手 を 顔 の 前 で 合 わ せ る 首 が ぐ ら ぐ ら し な い な ん だ か 言 っ て い る 追 視 す る 固 視 す る 抱 っ こ で 揺 ら す と 寝 る 手 足 を ば た ば た す るBreathing
呼吸状態 小児救急治療ガイドライン改訂第3版,2015,診断と治療社呼吸数
喘鳴（ゼーゼー）、咳嗽（コンコン、ケンケン）
肩呼吸
シーソー呼吸（胸と腹が交互に波打つ）
陥没呼吸（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間、心窩部）
呻吟（うーうー）
鼻翼呼吸（鼻の穴がぴくぴく）
※できれば服をまくり上げて確認する「
違和感
を感じるか」
initial impression 努 力 呼 吸Circulation to Skin
皮膚への循環 小児救急治療ガイドライン改訂第3版,2015,診断と治療社チアノーゼ（蒼白）
末梢冷感
まだら皮膚
「
不自然な
色、冷たさ」
initial impression 部屋は暖かいのに 手足が冷たいここまで
30
秒が目安
A
ppearance
いつも通りの外観か
B
reathing
違和感のない呼吸状態か
C
irculation to skin 不自然な皮膚色ではないか
第一印象のまとめ
initial impression初期評価の後、または平行して
【バイタルチェック】
A
irway
気道
B
reathing
呼吸
C
irculation
循環
D
isability
神経学的評価
E
xposure
全身観察
PALSプロバイダーマニュアル,AHAガイドライン2010準拠Airway
気道「上気道の
開通性
を判定する」
バイタルチェック PALSプロバイダーマニュアル,AHAガイドライン2010準拠陥没呼吸
異常な呼吸音
（いびき、吸気性喘鳴）
気道開通〇 気道開通× なし あり 頭部後屈あご先挙上法/下顎挙上 鼻腔・口腔内吸引 背部叩打法/腹部突き上げ法 鼻咽頭・口咽頭エアウェイ 持続的気道陽圧法（CPAP） 気管挿管 輪状甲状間膜切開 初 期 対 応Breathing
呼吸「計測値は
年齢相当
か」
バイタルチェック PALSプロバイダーマニュアル,AHAガイドライン2010準拠見る
聴く
計測
努力呼吸（initial impression参照） 吸気性喘鳴 呼気性喘鳴 など 初 期 対 応 ボスミン吸入 ベネトリン吸入 呼吸数 SpO₂ 酸素投与 （鼻カヌラ、マスク、 吹き流し）Circulation
循環「計測値は
年齢相当
か」
バイタルチェック PALSプロバイダーマニュアル,AHAガイドライン2010準拠見る
触る
計測
皮膚色（initial impression参照） 末梢冷感 毛細血管再充満時間（CRT：capillary refilling time） 脈拍触知
心音リズム
聴く
Disability
神経学的評価「
意識レベル
の低下はないか」
バイタルチェック PALSプロバイダーマニュアル,AHAガイドライン2010準拠GCS
AVPU
瞳孔
Eye opening （開眼） Verbal （言語） Motor （運動） Alert （意識清明） Voice （声掛けに反応） Painful （痛みにだけ反応） Unresponsive （意識なし）Glasgow Coma Scale
※成人用、小児用、乳児用がある
Exposure
全身観察「
重症の徴候
を確認する」
バイタルチェック PALSプロバイダーマニュアル,AHAガイドライン2010準拠見る
計測
外出血、打撲痕、骨折、点状出血、紫斑 体温（四肢・体幹、表在・深部）触る
計測時の注意
バイタルチェック 信 頼 度児
モニター
安静
適切に装着
啼泣、体動、食事
外れている
高 低第一印象や初期評価とつり合っているか
計測時の状況で適切な評価ができるか
代表的な症状
発熱
• 体温37.5～38.0℃以上を発熱とする
中学生以上はその時の体調と平熱を考慮し判定• 原因は感染症、環境温度が多い
環境温度の影響：1枚脱いで10分後に再検してみる• 高熱が必ずしも重症というわけではない
「40℃台で脳に後遺症がでる」は迷信 継続的な飲水ができれば「わりと元気」 ただし、急性脳症・脳炎時は高熱を放置しない• しんどい、眠れないときは解熱剤（生後6ヶ月～）
アンヒバ® アルピニー® カロナール® コカール® ×「病気を治す」 △「熱をさげる」 ◎「体が少し楽になる」 効果があるうちに、飲水、休息をとらせる• 月齢、随伴症状の確認
生後1ヶ月以下：発熱のみで無呼吸発作がでる可能性 生後1～6ヶ月： 随伴症状がないときこそ要注意（ex.髄膜炎） たかが鼻閉でも飲めない、眠れない、で入院適応 汗、涙、排尿量/回数減少、ぐったりは補液～入院検討•
研修医のうちは「生後3ヶ月未満の発熱は小児科コール」
【救急外来】
【病院内】
