Title
ベリニ管癌の1例
Author(s)
川西, 博晃; 青山, 輝義; 吉田, 徹; 佐々木, 美晴; 伊藤, 忠弘
Citation
泌尿器科紀要 (2000), 46(6): 401-404
Issue Date
2000-06
URL
http://hdl.handle.net/2433/114300
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要46:401-404,2000 401
ベ
リ
ニ
管
癌
の1例
静 岡 市 立静 岡病 院 泌尿 器 科(科 長:佐 々木 美 晴)
川 西
博 晃,青
山
輝 義*,吉
田
徹,佐
々 木 美 晴
静 岡市 立 静 岡 病 院病 理 科(科 長:伊 藤 忠 弘)
伊
藤
忠
弘
BELLINI DUCT CARCINOMA
OF THE KIDNEY :
A CASE REPORT
Hiroaki KAWANISHI,
Teruyoshi AOYAMA,
Toru YOSHIDA
and Miharu SASAKI
From the Department of Urology,
Shizuoka City Hospital
Tadahiro ITOH
From the Department of Pathology, Shizuoka City Hospital
This is a report of a case of Bellini duct carcinoma of the kidney. A 72-year-old male was
admitted to our hospital for the treatment of left renal tumor. The abdominal computed tomographic
scan showed hypoattenuating tumor with infiltrative spread into the renal cortex. The renal
angiography revealed a hypovascular tumor.
Left nephro-ureterectomy was performed because
transitional cell carcinoma was suspected in the frozen section.
The gross examination revealed an infiltrating white-gray tumor centered in the renal medulla.
No hemorrhage was discovered, but partial necrosis was found. Capsular infiltration was not seen.
Histologically, tumor cells were mostly scattered and partially showed a papillary and tubular
structure.
Cells had abundant eosinophilic cytoplasm and large irregular nuclei.
Immunohisto-chemical studies revealed positive reactions for cytokeratin, epithelial membrane antigen and ulex
europaeus agglutinin.
We diagnosed this patient with Bellini duct carcinoma.
He died due to drastic
progression of metastasis from carcinoma two months postoperatively.
(Acta Urol. Jpn. 46: 401-404, 2000)
Key words : Bellini duct carcinoma, Kidney
緒
言
腎 細 胞 癌 は従 来 近 位 尿 細 管 由来 と考 え られ て い た
が,1970年
代 後 半 よ り遠 位 尿 細 管 ない しは集 合 管 由 来
の 腎細 胞 癌 の存 在(ベ
リニ管 癌)が 報 告 され る よ うに
な ったL2)ベ
リニ 管 癌 は,こ れ まで 特 殊 な 腎癌 と さ
れ て きたが,症 例 報 告 の増 加 と共 に病 理 組 織 学 的,電
子 顕微 鏡 的,免 疫 組織 化 学 的 検 討 な どが進 み,1999年
に改 訂 され た腎 癌 取 扱 い規 約3)で は,腎 実 質 の 上 皮性
腫 瘍 の一 地 位 を 占め る よ うに な った.今 回,ベ リニ 管
癌 の1例 を経験 した ので 報 告 す る と共 に現 在 の ベ リニ
管 癌 の診 断 基準 につ い て考 察 を加 え た.
症
例
症 例:72歳,男
性
主 訴:肉 眼 的血 尿
既往 歴:慢 性 糸 球 体 腎 炎,高 血 圧
*現:京
都 大学 医学 部 泌 尿 器 科 学教 室
家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し 現 病 歴:1999年1月21日,肉 眼 的 血 尿 出 現 し近 医 受 診.腹 部 超 音 波 検 査,CTに て 左 腎 腫 瘍 が 疑 わ れ た た め 当 科 紹 介 と な る. 入 院 時 現 症:体 温37.5℃.左 肩 痛,左 側 腹 部 痛 あ り.乾 性 咳 漱 み ら れ る. 入 院 時 検 査 所 見:血 液 検 査WBClO。1×103/mm3, RBC351×104/mm3,HbIO.9g/dl,Ht32。5%, PLT33.9×IO4/mm3,生 化 学 検 査CRP5..14mg/dl 以 外 異 常 所 見 な し.腫 瘍 マ ー カ ーCAI9-9216U/ml (37以 下),CEA2.Ong/ml(5.0以 下),IAP1,018 μg/ml(500以 下)(括 弧 内 は 正 常 値).尿 細 胞 診 疑 陽 性. 画 像 検 査:DIPで は 左 腎 中 腎 杯 の 上 方 へ の 圧 排 像 を 認 め た.CTで は 左 腎 中 下 極 に 健 常 部 と の 境 界 不 明 瞭 な 低 吸 収 の 腫 瘍 が1彌 漫 性 に 腎 実 質 内 に 浸 潤 し て い た.腫 瘍 の 突 出 は 認 め ず,腎 全 体 の 腫 大 が み ら れ た (Fig.1-a).ま た,左 腎 茎 部 に φ2cmの リ ン パ 節 腫 脹 が み ら れ た(Fig.1-b).左 腎 動 脈 造 影 で は,腎 下 極402
泌 尿 紀要46巻6号2000年
μ燈r
\ こ触, , ゆ擁
(1-a}
ThegrossexaminationidentifiedaFig.2・ white-graytumor(arrows),Thetumor waslocatedpredominantlyintherenal medullaandithadin丘ltratively spreadintotherenalcortex・ (1-b} Fig.1.TheabdominalCTscanrevealeda hypoattenuatingtumorin且1tratinginto therenalcortex(1-a)andregional lymphnodeswelling(arrows)(1-b). が 動 脈 相 で 濃 染 せ ずhypovascularで あ っ た.骨 シ ン チ グ ラ フ ィ ー で は 異 常 集 積 は な か っ た.画 像 所 見,現 症,CAI9-9高 値 よ り胸 部,消 化 器 原 発 を 疑 い 精 査 し た が 異 常 所 見 認 め な か っ た.以 上 の 所 見 か ら 腎 浸 潤 性 移 行 上 皮 癌 ま た は ベ リ ニ 管 癌 の 診 断 に て2月18日 左 腎 摘 お よ び リ ンパ 節 郭 清 術 施 行 した.術 中 迅 速 標 本 に て 移 行 上 皮 癌 の 可 能 性 が 示 唆 さ れ た た め 左 腎 尿 管 全 摘 に 変 更 した. 肉 眼 的 所 見:腫 瘍 割 面 は 灰 白 色 で 髄 質 か ら 皮 質 に 向 け て 浸 潤 性 増 殖 を 示 し,被 膜 の 形 成 は見 られ な か っ た (Fig.2).腎 被 膜 へ の 浸 潤 は 認 め ら れ な か っ た.ま た,出 血 像 は な い が,壊 死 像 が 一 部 み ら れ た. 病 理 学 的 所 見:好 酸 性 の 胞 体 を も っ た 核 異 型 の 強 い 多 形 性 の 細 胞 が 多 く は 散 在 性 に 増 生 し,部 分 的 に は 乳 頭 状,腺 管 状 部 分 も認 め ら れ た.移 行 上 皮 へ の 分 化 を 示 す 部 分 もみ ら れ た.腫 瘍 胞 巣 間 は 豊 富 な線 維 性 結 合 織 よ りな っ て い た.ま た,腫 瘍 近 傍 の 集 合 管 上 皮 に 異 型 性 を認 め た(Fig,3).腎 髄 質 を 中 心 と した 腫 瘍 で あ る こ と か ら,腫 瘍 の 発 生 部 位 の 検 索 を 目 的 と し て 免 疫 組 織 化 学 的 検 索 を 行 っ た,遠 位 尿 細 管 集 合 管 マ ー カ ー と さ れ る サ イ ト ケ ラ チ ン(cytokeratin,CK), 上 皮 膜 抗 原(epithelialmembraneantigen,EMA), ulexeuropaeusagglutinin(UEA-1)で 検 索 を 行 い,鑛 灘鱒灘
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Fig.3-a・ 、覆 鑛 蹉` ,,竃饗 灘
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腰 寸'タ」 拳雛 璽槻 葛_.。 Thetumorcellsweremostlyscat- teredandpartiallyshowedapapil-laryandtubularstructure.There wasanestofcellsembeddedina densedesmoplasticstroma(Hema-toxylinandeosinstain,×20).灘 錘
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Fig.3-b.Thecellshadabundanteosinophilic cytoplasm,largenuclei,andpromin。 entnucleoli・Atypicalhyperplastic changesweref()undinsomeofthe a〔ijacentcollectingducts(Hema-toxylinandeosinstain,×200).それ ぞ れ腫 瘍 部 分 が 陽 性 に 染色 され た.以 上 の 所 見 を
総 合 的 に判 断 してベ リニ 管癌 と診 断 した.ま た,腎 茎
部 に3個 の リ ンパ 節 転 移 を認 め,ベ
リニ 管 癌,G3,
川 西,ほ か ベ リニ 管 癌 腎 403
pT2pN2MOと
最 終 診 断 した.
経 過:補 助 療 法 は本 人,家 人 と も希 望 せ ず経 過 観 察
と した.術 後約1カ 月 で 腰椎 転移 か ら下 半 身麻 痺 と な
り,急 激 な転 帰 を た ど り術 後2カ 月 目の4月28日
に癌
死 した.
考
察
腎 細 胞 癌 は 従 来,組 織 学 的 構 築 型,細 胞 型 に よ り分 類 さ れ て き た.し か し,こ の 分 類 は 腎 細 胞 癌 の 病 態 を 十 分 に 反 映 し な い 点 が 少 な くな か っ た.そ こ で1986年 に新 し い 病 理 組 織 分 類 が 提 唱 さ れ た.こ れ は 組 織 形 態 所 見 の 他 に,組 織 化 学 的,電 子 顕 微 鏡 的,細 胞 遺 伝 学 的 な ら び に 分 子 化 学 的 因 子 を 加 味 し て 分 類 し,clear-cell,chromophilic(papillary),chromophobic, oncocytic,collecting-duct(Bellini'sduct)の5つ の タ イ プ に 分 け て い る4)今 後 細 胞 遺 伝 学 的 検 査 が 進 む に し た が い,こ の 種 の 分 類 法 が 普 及 して くる と考 え ら れ る. 本 邦 で も こ の 流 れ を う け,1999年 に 腎 癌 取 扱 い 規 約 がWHO分 類(1998年)に 準 じ て 改 訂 さ れ た3)ベ リニ 管 癌 は 第2版 の 規 約5)で は,腎 細 胞 癌 の 中 の そ の 他 特 殊 な 癌 と して 記 載 さ れ て い た が,今 回 の 改 訂 版 で は 腎 実 質 の 上 皮 性 腫 瘍 の1つ と し て 腎 細 胞 癌 と は 別 の 独 立 し た 地 位 を 占 め て い る. そ の 中 で,ベ リ ニ 管 癌 を 腎 孟 開 口 部 に 近 い 集 合 管 (ベ リ ニ 管)に 類 似 し た 構 造 を 呈 す る 腎 の 悪 性 腫 瘍 と 定 義 し て い る.肉 眼 的 特 徴 は,灰 白 色 浸 潤 性 腫 瘍 で, 髄 質 中 心 に 発 育 す る 傾 向 が 認 め ら れ,よ ぼ ど大 き く な け れ ば 腎 形 は よ く保 持 さ れ て い る.病 理 組 織 学 的 特 徴 は,管 状 発 育 を 主 体 と し,し ば し ば 乳 頭 状 構 造 を 混 在 す る.と き に 移 行 上 皮 へ の 分 化 を示 す こ と が あ る.腫 瘍 細 胞 は 単 層 あ る い は 数 層 の 好 酸 性 細 胞 に よ る 管 状 構 造 を形 成 し,異 型 の 強 い 核 が み ら れ る.胞 巣 問 は 比 較 的 豊 富 な 線 維 性 結 合 織 よ り成 り,し ば しば 高 度 の リ ン パ 球 を 主 体 と す る 炎 症 性 細 胞 浸 潤 を み る.近 傍 の 集 合 管 上 皮 に 異 型 を認 め る こ と が あ る. 松 嵜 ら6)は,病 理 学 的 に ベ リ ニ 管 癌 を 乳 頭 状 の 配 列 を示 す 乳 頭 状 腺 癌 型 と,腎 細 胞 癌 成 分 と移 行 上 皮 癌 成 分 が 混 在 す る混 合 型 の2型 に 大 別 で き る と して い る. 乳 頭 状 腺 癌 型 は 被 膜 形 成 が 認 め ら れ,grade2の 腎 細 胞 癌 と 同 様 な 予 後 で あ り,混 合 型 は 浸 潤 増 殖 傾 向 が 強 く予 後 不 良 で あ る と述 べ て い る.本 邦 の 症 例 報 告 は こ れ に 倣 い 乳 頭 状 腺 癌 型 と 混 合 型 に 分 類 して い る も の が 多 い.し か し,乳 頭 状 腺 癌 型 の 中 に は 大 部 分 乳 頭 状 腺 管 状 だ が 一 部 に 移 行 上 皮 癌 へ の 移 行 を 伴 う 症 例 が あ っ た り7・8),混 合 型 に も乳 頭 状 腺 管 状 部 分 が 混 在 し て い る 例 もあ る6)ま た,明 ら か な 乳 頭 状 腺 癌 型 の 症 例 で も 浸 潤 転 移 傾 向 が 強 い 例9)や 予 後 不 良 例10・11)も散 見 さ れ る.明 確 に 両 者 に 分 け る こ と は 難 し い し,あ ま り意 味 を 持 つ も の で な い と 考 え る, ベ リニ 管 癌 は,乳 頭 状 腎 細 胞 癌 や 腎 孟 移 行 上 皮 癌 と 類 似 した 構 造 を と る こ と か ら,そ の 診 断 は 通 常 の 染 色 に よ る 観 察 だ け で は 難 し い 場 合 が あ る.近 年,免 疫 組 織 化 学 的 手 法 を 用 い る こ と に よ り,発 生 母 地 の 特 定 が で き る よ う に な っ た.遠 位 尿 細 管 集 合 管 マ ー カ ー と し て レ ク チ ン.EMA,CKな ど が 有 用 と い わ れ て い る12)た だ し,腎 細 胞 癌 を 近 位 尿 細 管 マ ー カ ー が 染 ま る 腎 細 胞 癌 と遠 位 尿 細 管 集 合 管 マ ー カ ー が 染 ま る 腎 細 胞 癌 に 大 別 で き る と い う も の で も な く13),ま た, 各 種 マ ー カ ー に 対 す る 染 色 性 の 評 価 は,報 告 者 に よ っ て 異 な り且2),現 時 点 で は 免 疫 組 織 化 学 的 手 法 は 補 助 的 診 断 と と ら え る べ き で あ る. ベ リ ニ 管 癌 の 診 断 に は,肉 眼 的 所 見,病 理 組 織 学 的 所 見 を 中 心 に 免 疫 組 織 化 学 的 所 見 を補 助 と して 総 合 的 に 行 わ れ る べ き と考 え る.今 回 の 症 例 で も,肉 眼 的 所 見,病 理 組 織 学 的 所 見 よ りベ リ ニ 管 癌 と診 断 し,免 疫 組 織 化 学 的 所 見 も そ の 診 断 を 満 足 さ せ る も の で あ っ た. 昨 今,腎 細 胞 癌 の 細 胞 遺 伝 的 研 究 の 報 告 に よ り,各 組 織 型 に 特 徴 的 な 遺 伝 子 異 常 が み ら れ る こ と が わ か っ て き た.淡 明 細 胞 癌 に は 染 色 体3pの 欠 損,乳 頭 状 腎 細 胞 癌 に は 染 色 体7-17な ど の ト リ ソ ミ ー が 特 徴 的 に 見 ら れ る 哺 ベ リ ニ 管 癌 に つ い て も細 胞 遺 伝 的 研 究 が 散 見 さ れ る よ う に な っ た.FUzesiら15)は,ベ リ ニ 管 癌3例 の 染 色 体 分 析 の 結 果,3例 す べ て に 染 色 体1,6,14,15, 22の モ ノ ソ ミ ー が 共 通 し て み ら れ た と報 告 して い る. ベ リ ニ 管 癌 は 腎 実 質 の 上 皮 性 腫 瘍 の 中 で,淡 明 細 胞 癌,乳 頭 状 腎 細 胞 癌 と 明 ら か に 異 な る 存 在 で あ る と 述 べ て い る.と こ ろ が,Cavazzanaら16)の 症 例 は 乳 頭 状 腎 細 胞 癌 に み ら れ る 染 色 体7,17の ト リ ソ ミ ー が み ら れ,ベ リ ニ 管 癌 は 乳 頭 状 腎 細 胞 癌 の 中 に 含 ま れ る と 述 べ て い る.Gregori-Romeroら 五7)の3例 の 報 告 で も,乳 頭 状 腎 細 胞 癌 に み ら れ る 染 色 体7,12,16, 17,20の ト リ ソ ミ ー な ど の 異 常 が み ら れ て い る.報 告 者 に よ り結 果 が 違 う原 因 と して 診 断 そ の もの が 統 一 さ れ て い な か っ た 可 能 性 は あ る.統 一 し た 診 断 基 準 を も と に 今 後 細 胞 遺 伝 的 研 究 が 進 み,ベ リ ニ 管 癌 の 腎 腫 瘍 に お け る 地 位 が 明 ら か に な る こ と が 期 待 さ れ る.結
語
1)72歳,男
性 の ベ リニ管 癌 の1例
を経 験 した.
2)現
時点 のベ リニ 管癌 の診 断 は肉 眼 的所 見,病 理
組織 学 的所 見 を 中心 に,ま た免 疫 組 織 化 学 的所 見 を総
合 して行 う必 要 が あ る と考 え られ た.
本 論 文 の要 旨 は, て 発 表 した. 第49回 日本泌 尿 器 科 学 会 中 部 総 会 に お い404