歯周病患者は脳卒中になりやすい？

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(1)● シンポジウム 8 生活習慣病と脳卒中・認知症. 歯周病患者は脳卒中になりやすい？細見直永＊，松本昌泰. 要旨アテローム動脈硬化病巣において PCR により歯周病菌の存在が示されており，歯周病菌感染症がアテローム動脈硬化に関与していることが示唆されている．歯周病と脳卒中との関連に関して，歯周炎による脳卒中の発症への影響が報告されている．脳梗塞患者の病型別における各種歯周病菌の血清中抗体価の検討により，歯周病菌の一つである prevotella intermedia に対する抗体価がアテローム血栓性脳梗塞において高値を示しており，頸動脈のアテローム動脈硬化病変との関連性が示唆された．また異なる歯周病菌である porphyromonas gingivalis に対する抗体価の上昇により心房細動との関連性が示唆され，異なる歯周病菌の影響により，機序の異なる脳梗塞が発症する可能性を示した．このように，脳梗塞の新たな危険因子として歯周病の関与を解明することにより，脳梗塞の発症抑制法として新たに歯周病対策を考慮する必要性が示唆されるが，歯周病対策による脳卒中発症予防効果はまだ明らかになっていない．（脳循環代謝 26：125∼128，2015）. キーワード : 脳梗塞，頸動脈肥厚，心房細動，歯周病. 発生する．また，歯垢が関与しない歯周疾患も存在す. はじめに. る．歯周病のうち，歯肉に限局した炎症が起こるものを歯肉炎，他の歯周組織にまで炎症が起こっているも. 本邦では，2050 年に高齢者人口が 35.7％の超高齢社. のを歯周炎と呼び，これらが二大疾患となっている．. 会を迎えるとされ，心筋梗塞，脳梗塞などのアテロー. 歯周病は日本人成人の約 80％が罹患していると考えら. ム血栓性疾患が今後さらに激増することが予測されて. れている．厚生労働省による平成 23 年患者調査の概. いる．我が国の脳卒中（脳梗塞，脳出血，くも膜下出. 要によると，歯周病および歯周疾患は傷病分類別にみ. 血）による死亡者は年間約 13 万人で，死亡原因の第 4. た種類別推計外来患者数の第 2 位と報告されている．. 位を占めており，脳卒中は寝たきりの最大の原因でも. 歯垢は歯に付着している細菌の塊であり，同重量あた. ある．脳卒中はいずれの病型であっても一旦発症する. りの細菌数は大腸内と同等であるとされている．歯垢. と永続的な後遺症が残存する可能性も高く，また生命. と食べカスは異なるものであり，食べカスはうがいや. 予後を短縮することから，その発症・再発予防法を確. 爪楊枝などで取れるが，歯垢は取ることができず，歯. 立していくことが極めて重要である．. 磨きでも取り切れていないとされている．歯垢における細菌種は 500 種類を超えているとされており，多種. 歯周病とは. 類の細菌がコミュニティーを作り，口腔内に常在している．口腔内衛生が低下すると数千倍に口腔内細菌は. 歯周病とは，歯周組織に発生する疾患の総称であ. 増殖するとされている．. る．歯垢がその主要な原因の一つであるとされている. 口腔内細菌数は通常，起床時に最も菌数が多く，食. が，単に歯垢のみでなく，多くの複合的要因によって. 事とともに変動し食後に低下していることが知られて. 広島大学大学院脳神経内科学＊〒 734-8551 広島市南区霞 1-2-3 TEL: 082-257-5201 FAX: 082-505-0490 E-mail: [email protected]. いる．したがって，食事を経口摂取していない場合，口腔内にて定常的に細菌が増殖しており，一日中細菌数が多い状態が続いていると考えられる．. ─ 125 ─.

(2) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. が中心であり，歯周病を治療したことにより脳心血管. 脳卒中急性期に及ぼす嚥下性肺炎の影響. イベントを予防しえたというエビデンスは出されていない．また，歯周病と脳心血管イベントには共通した. 発熱により脳卒中急性期死亡率が増加することが知. リスク因子である喫煙，加齢，糖尿病との関連性が高. られている．そして脳卒中発症後 30 日以内に起こり. く並存しているだけであるという可能性も示唆されて. やすい合併症の一つとして呼吸器感染症が挙げられて. いる7）．. おり，その原因として考えられる嚥下障害は脳卒中. 我々は脳梗塞患者における各種歯周病菌の血清中抗. 1）. 2）. 急性期に合併しやすい．脳卒中による入院時には意. 体価の脳梗塞の病型別および既知の発症リスクとし. 識障害を示している患者を除外しても，約半数が嚥下. て，頸動脈 IMT や心房細動との関連性の検討を行っ. 障害を示しており，入院後 1 週間にて約 1/4 まで嚥下. た．歯周病がどのように心血管疾患のリスクを上昇さ. 障害の合併率は低下してくる．このため，急性期脳卒. せるかについては，いくつかの説が注目されている．. 中にて入院した患者には，入院当日は絶飲食とし，丁. 1 つは，歯周病原細菌が循環器系組織に直接影響し，. 寧な嚥下障害の評価を行った上で，嚥下可能であれば. 心血管疾患の発症や進行を促進するという仮説であ. 食事を開始することが一般的な対応となっている．嚥. る．重度歯周病患者では，歯周病原細菌を含む口腔細. 下障害が認められたり，意識障害を合併している場合. 菌による一過性の菌血症が日常生活で生じている．ブ. には，嚥下性肺炎を予防する観点から絶飲食とし，経. ラッシング開始後 5 分間は，歯周病菌血症を引き起こ. 鼻胃管などによる流動食により栄養を維持することと. している8）．また，心臓人工弁置換術後で心内膜炎リ. なるが，その間も丁寧な口腔ケアが重要である．それ. スクの高い患者に対する歯科治療は，口腔からの細菌. は，人の唾液分泌が 1 日に 1∼1.5 L とされており，通. 感染を防ぐために術前の抗菌薬投与を行う必要があ. 常はこの量の唾液を嚥下しており，その唾液の不顕性. る．これは，歯周病菌が心内膜へ定着することを予防. 誤嚥による嚥下性肺炎を予防するためである．. するという考え方で，細菌の直接的な影響が懸念され. 3）. る．アテローム組織あるいは大動脈瘤組織からも複数. 口腔内環境による脳梗塞発症リスク. の歯周病菌が検出されており9），細菌の直接的な影響が発症や進行を促進する可能性がある．総頸動脈内膜. 近年，冠動脈疾患などにおいて，その病因の一つと. 中膜厚 intima-media thickness（IMT）は，その肥厚に伴. して感染症が注目されている．現在までにその関連性. い脳卒中・心筋梗塞の発症を増加させる10, 11）．そし. が示されているものとして，クラミジア，ピロリ菌な. て，C reactive protein（CRP）値は総頸動脈 IMT 値と相. どが挙げられるが，歯周病菌もその一つである．歯周. 関し12），さらに CRP 値と IMT 値は脳心血管イベント. 病は高血圧，糖尿病，喫煙など心血管疾患の危険因子. 発症や全死亡を規定する因子である13）．我々の検討し. として挙げられている生活習慣病により，その病状が. た 3 種の歯周病菌に対する抗体価は血清 CRP 値と相. 悪化することが知られている．さらに，アテローム. 関しなかった．その 3 種の歯周病菌抗体価のうち，抗. 動脈硬化病変において PCR により歯周病菌の存在が. prevotella intermedia 抗体価が内頸動脈分岐部または内. 示されている．このような結果により，歯周病菌感染. 頸動脈に IMT 肥厚（プラーク）を有する症例で高値を. 症がアテローム動脈硬化に関与していることが示唆さ. 示し，性別や，高血圧，糖尿病，脂質異常症，飲酒，. れ始めている．なかでもバージャー病に関しては，そ. 高感度 CRP で調整すると，抗 prevotella intermedia 抗. の病因として歯周病菌の関与が強く示唆されている．. 体価が 10 倍高値となれば，内頸動脈肥厚を有するリ. コホート研究においては，低口腔内環境は，既知の脳. スクが 10 倍以上も高くなることが示された14）．. 梗塞発症に影響する因子を調整因子として入れた多変. 心原性脳塞栓症の原因疾患のうち，非弁膜症性心房. 量解析においても脳梗塞発症と関連している可能性が. 細動（NVAF）はその 45％を占めると言われてきたが，. 4）. 示唆されている．また，歯周病と脳卒中との関連に. 脳卒中データバンク 2009 では約 70％に NVAF が合併. 関しては，The First National Health and Nutrition Exami-. していると報告された15）．NVAF は加齢に伴いその有. nation Survey and Its Follow-up Study により，9962 例の. 病率が増加し，加齢に伴い脳卒中に対する寄与危険率. 追跡調査による歯周病のリスクの解析が行われてい. も増加するとされている16）．さらに BMI の増加に. る．その結果，歯肉炎では明らかな脳卒中発症への. よっても心房細動の発症率は増加することが知られて. 影響を認めなかったが，歯周炎において明らかな脳卒. いる17）．これらの結果も踏まえ，Framingham study で. 中の発症，とくに非出血性脳卒中の発症への影響を認. は年齢，BMI，血圧，降圧薬治療，PR 間隔，著明な. めた．しかしながら，これまでの検討はコホート研究. 心雑音の発現年齢，心不全の発症年齢が心房細動発症. 5）. 6）. ─ 126 ─.

(3) 歯周病患者は脳卒中になりやすい？. のリスクであり，これらの項目により心房細動の発症. 1996. リスクの 78％を予測できると報告している．Fram-. 3） Smithard DG, O’ Neill PA, England RE, Park CL, Wyatt R,. ingham study によると，心房細動を合併した脳梗塞患. Martin DF, Morris J: The natural history of dysphagia fol-. 18）. lowing a stroke. Dysphagia 12: 188–193, 1997. 者の 1 年後の生存率は約 40％とされている．単純比 19）. 4） Nishimura F, Iwamoto Y, Soga Y: The periodontal host. 較はできないものの，この死亡率の高さは胃がんの. response with diabetes. Periodontol 2000 43: 245–253,. Stage IV に匹敵するものである．さらに，心房細動を. 2007. 有する脳卒中患者の脳梗塞再発率は平均 5％/年であ. 5） Grau AJ, Buggle F, Ziegler C, Schwarz W, Meuser J, Tas-. り，心房細動のない患者に比べて 2∼7 倍高い19）．し. man AJ, Bühler A, Benesch C, Becher H, Hacke W: Asso-. たがって，心房細動患者をより早期に診断し，その塞. ciation between acute cerebrovascular ischemia and. 栓症の発症リスクを鑑別した上で，脳梗塞の発症予防. chronic and recurrent infection. Stroke 28: 1724–1729,. を適切に行うことが重要である．心房細動における脳. 1997. 梗塞発症リスクは CHADS2 スコアによるリスク層別. 6） Wu T, Trevisan M, Genco RJ, Dorn JP, Falkner KL, Sem-. 化が推奨されている20）．我々の検討した 3 種の歯周病. pos CT: Periodontal disease and risk of cerebrovascular. 菌抗体価のうち，抗 porphyromonas gingivalis 抗体価と. disease: the first national health and nutrition examination survey and its follow-up study. Arch Intern Med 160:. 抗 prevotella intermedia 抗体価が心房細動を有する症例. 2749–2755, 2000. で高値を示し，性別や，高血圧，糖尿病，脂質異常. 7） Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O,. 症，飲酒，高感度 CRP で調整すると，抗 porphyromo-. Trevisan M, Levison ME, Taubert KA, Newburger JW,. nas gingivalis 抗体価が 10 倍高値となれば，内頸動脈. Gornik HL, Gewitz MH, Wilson WR, Smith SC, Baddour. 肥厚を有するリスクが約 4 倍に高くなることが示さ. LM; American Heart Association Rheumatic Fever, Endo-. れた14）．. carditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epi-. おわりに. demiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology: Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evi-. このように，脳梗塞の新たな危険因子として歯周病. dence support an independent association?: a scientific. の関与を解明することにより，脳梗塞の発症抑制法と. statement from the American Heart Association. Circula-. しての歯周病対策を確立することが必要である．した. tion 125: 2520–2544, 2012. がって，医科と歯科との連携のもとで，歯周病菌感染. 8） Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ,. 症に対する除菌治療や歯周病治療介入による脳梗塞発. Bahrani-Mougeot FK: Bacteremia associated with tooth-. 症の一次・二次予防効果の検討が必要と考えられる．. brushing and dental extraction. Circulation 117: 3118–. このような研究活動が新たな脳梗塞発症予防治療を確. 3125, 2008. 立する礎となるものと考えている．一方で，国の政策. 9） Kurihara N, Inoue Y, Iwai T, Umeda M, Huang Y,. として行われている健康日本 21 の中に取り上げられ. Ishikawa I: Detection and localization of periodontopathic. ている歯周病菌対策として 8020 運動がある．これに. bacteria in abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endo-. 関しても歯科のみでなく医科においても高齢者の嚥下性肺炎対策などと合わせて対応していく必要がある．. vasc Surg 28: 553–558, 2004 10） O’ Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK, Jr: Carotid-artery intima and media. 脳卒中医療連携においても，歯科と医科の連携が少し. thickness as a risk factor for myocardial infarction and. ずつ動き始めているが，まだ相互の連携は十分なもの. stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Col-. とは言えず，さらに有効な関係を深めていくことが重. laborative Research Group. N Engl J Med 340: 14–22,. 要である．. 1999 11） Grønholdt ML, Nordestgaard BG, Schroeder TV, Vorstrup S, Sillesen H: Ultrasonic echolucent carotid plaques pre-. 文献. dict future strokes. Circulation 104: 68–73, 2001. 1） Hajat C, Hajat S, Sharma P: Effects of poststroke pyrexia. 12） Winbeck K, Kukla C, Poppert H, Klingelhöfer J, Conrad B,. on stroke outcome : a meta-analysis of studies in patients.. Sander D: Elevated C-reactive protein is associated with. Stroke 31: 410–414, 2000. an increased intima to media thickness of the common carotid artery. Cerebrovasc Dis 13: 57–63, 2002. 2） Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP: Complications after acute stroke. Stroke 27: 415–420,. 13） Cao JJ, Arnold AM, Manolio TA, Polak JF, Psaty BM,. ─ 127 ─.

(4) 脳循環代謝第 26 巻第 2 号. Hirsch CH, Kuller LH, Cushman M: Association of. Vasan RS, Benjamin EJ: Obesity and the risk of new-onset. carotid artery intima-media thickness, plaques, and. atrial fibrillation. JAMA 292: 2471–2477, 2004. C-reactive protein with future cardiovascular disease and. 18） Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, Pencina MJ, Massaro. all-cause mortality: the Cardiovascular Health Study. Cir-. JM, D’ Agostino RB, Newton-Cheh C, Yamamoto JF,. culation 116: 32–38, 2007. Magnani JW, Tadros TM, Kannel WB, Wang TJ, Ellinor. 14） Hosomi N, Aoki S, Matsuo K, Deguchi K, Masugata H,. PT, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ: Development of a. Murao K, Ichihara N, Ohyama H, Dobashi H, Nezu T,. risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study):. Ohtsuki T, Yasuda O, Soejima H, Ogawa H, Izumi Y,. a community-based cohort study. Lancet 373: 739–745,. Kohno M, Tanaka J, Matsumoto M: Association of serum anti-periodontal pathogen antibody with ischemic stroke.. 2009 19） Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS,. Cerebrovasc Dis 34: 385–392, 2012. Benjamin EJ, D’ Agostino RB: Stroke severity in atrial. 15）永金義成，中川正法，汐月博之，小林祥泰：病型別. fibrillation. The Framingham Study. Stroke 27: 1760–. にみた脳梗塞危険因子．In: 脳卒中データバンク 2009，小林祥泰編，中山書店，東京，2009, pp 60–61. 1764, 1996 20） Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich. 16） Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB: Atrial fibrillation as an. MW, Radford MJ: Validation of clinical classification. independent risk factor for stroke: the Framingham Study.. schemes for predicting stroke: results from the National. Stroke 22: 983–988, 1991. Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 285: 2864–2870,. 17） Wang TJ, Parise H, Levy D, D’ Agostino RB, Wolf PA,. 2001. Abstract Does periodontitis associate with stroke occurrence? Naohisa Hosomi and Masayasu Matsumoto Department of Clinical Neuroscience and Therapeutics, Hiroshima University Graduate School of Biomedical & Health Sciences, Hiroshima, Japan Periodontitis increases the risk of atherosclerotic cardiovascular disease and ischemic stroke. In this study, we evaluated whether serum antibody levels against individual periodontal pathogens are significantly associated with ischemic stroke subtypes and their risk factors. Serum hs-CRP levels were significantly associated with acute ischemic stroke even after controlling for acute ischemic stroke, hypertension, diabetes mellitus, and bulb/ICA atherosclerosis that were statistically selected. The serumantibody level of Pi was significantly higher in atherothrombotic-stroke patients than in patients with no previous stroke. Detectable serum anti-Pg antibody was significantly associated with atrial fibrillation, and detectable serum anti-Pi antibody was significantly associated with bulb/internal carotid artery atherosclerosis after controlling for the statistically selected associated factors. The levels of serum anti-Pi antibody were significantly associated with atherothrombotic stroke with the statistically selected associated factors excluding bulb/ICA atherosclerosis. However, when we included bulb/ICA atherosclerosis into this model, the levels of serum anti-Pi antibody were no longer significantly associated with atherothrombotic stroke. Our results suggest that anti-Pg antibody is associated with atrial fibrillation and anti-Pi antibody is associated with carotid artery atherosclerosis. Additionally, anti-Pi antibody may be associated with atherothrombotic stroke through its association with carotid artery atherosclerosis. Thus, periodontitis may lead to serious systemic diseases. Key words: ischemic stroke, carotid artery plaque, atrial fibrillation, periodontitis. ─ 128 ─.

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