平成２８年度 十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る 公募型プロポーザル
提出書類様式集
提 出 様 式 様式－１ 応募意志表明書 様式－２ 質問書 様式－３ 応募書類 様式－４ ５年以内の同種又は類似の業務の実 績、業務実施体制 様式－５（１）～（６） 配置予定の管理技術者等の経歴、手持 ち業務の状況等 様式－６ 確約書 様式－７ 企画提案書（鏡） 様式－８ 企画提案書の例（表紙） 様式－９ 業務工程表の例 様式－１０ 企画提案書の例（A3,3 枚以内） 様式－１１ 参考見積書の例（平成 28,29 年度毎に 分けて提出） 様式－１２ 参考内訳書の例（平成 28,29 年度毎に 分けて提出） 様式－１３ 提出書類チェックリスト 様式－１４ プロポーザル参加辞退届様式－１
応募意思表明書
平成 年 月 日
十和田市長 小山田 久 様
住
所
商号又は名称
代 表 者 職 氏 名 印
当社は、平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルに
ついて、応募を予定しておりますので、その旨を意思表明いたします。
事務担当連絡先
所属・職 氏 名 電話番号 ＦＡＸ Ｅメール ※記載・押印のうえ提出してください様式－２
質 問 書
平成 年 月 日十和田市長 小山田 久 様
平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルについて
質問がありますので提出いたします。
住
所
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
項目 質問内容 ※用紙が不足する場合は別紙を添付しても可。
担
当
者
連
絡
先
所 属 ・ 役 職
氏
名
住
所
電
話
E メ ー ル
様式－３
応 募 書 類
平成 年 月 日 十和田市長 小山田 久 様 業務名称：平成 28 年度十和田市立地適正化計画策定業務委託 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 １ 建設コンサルタント登録規程その他の登録規程に基づく登録状況 登 録 規 程 名 登 録 番 号 登 録 年 月 日 登 録 部 門 ２ 専門分野別の技術職員の状況 専 門 分 野 技 術 職 員 数 う ち 有 資 格 技 術 職 員 数 都市計画及び地方計画分野 名 名 そ の 他 名 名 合 計 名 名 （注）１ 専門分野は、主たる専門分野の技術者数は記入すること。 ２ １人の職員が２つ以上の専門分野に従事する場合は、主たる専門分野のみに記載し、重複記入をしないこと。 ３ 資格は、技術士、博士、ＲＣＣＭ、土木学会認定技術者とすること。 ４ 記載・押印の上提出すること。様式－４ ３ 会社として５年以内の同種又は類似の業務の実績 業務名 TECRIS 登録番号 （同種・類似） TECRIS 登録番号 （同種・類似） 発注機関名 契約金額 履行期間 業務の概要 技術的特徴 （業務に当たり特に配 慮した点） ４ 業務実施体制 予 定 者 名 担当する分担業務の内容 管理技術者 照査技術者 主任担当技術者 担当技術者 1) 2) 3)
様式－５（１） ５ 配置予定の管理技術者等の経歴、手持ち業務の状況等 1)管理技術者 氏名 ふりがな 生年月日 現在の所属・役職名 保有資格(資格名、部門、取得年月日) 技術士（部門： 分野： 登録番号： 登録年月日： ） RCCM （部門： 登録番号： 登録年月日： ） その他（名称： 登録番号： 登録年月日： ） 同種・類似業務経歴 ※TECRIS 登録がない業務を記す場合、業務内容を確認できる業務計画書、特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 ① 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 ② 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 手持ちの業務の状況 （業務名、発注機関、職務上の立場、履行期限、契約金額） （手持ち業務 合計○件、○円） （注）１ 保有する資格証の写し及び、公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類(被保険者証、その他証明書)の 写しを添付すること。 ２ 主な業務経歴は、過去５年以内（平成２３年度以降）に完成した業務（2 件以内）を対象とすること。ただし、照査 技術者としての業務は該当しないこととする。 ※業務実績は、前職を含めて記載することを妨げないものとします。 ３ 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする。
様式－５（２） ２）照査技術者 氏名 ふりがな 生年月日 現在の所属・役職名 保有資格(資格名、部門、取得年月日) 技術士（部門： 分野： 登録番号： 登録年月日： ） RCCM （部門： 登録番号： 登録年月日： ） その他（名称： 登録番号： 登録年月日： ） 同種・類似業務経歴 ※TECRIS 登録がない業務を記す場合、業務内容を確認できる業務計画書、特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 ① 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 ② 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 手持ちの業務の状況 （業務名、発注機関、職務上の立場、履行期限、契約金額） （手持ち業務 合計○件、○円） （注）１ 保有する資格証の写し及び、公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類(被保険者証、その他証明書)の 写しを添付すること。 ２ 主な業務経歴は、過去５年以内（平成２３年度以降）に完成した業務（2 件以内）を対象とすること。ただし、照査 技術者としての業務は該当しないこととする。 ※業務実績は、前職を含めて記載することを妨げないものとします。 ３ 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする。
様式－５（３） ３）主任担当技術者 氏名 ふりがな 生年月日 現在の所属・役職名 保有資格(資格名、部門、取得年月日) 技術士（部門： 分野： 登録番号： 登録年月日： ） RCCM （部門： 登録番号： 登録年月日： ） その他（名称： 登録番号： 登録年月日： ） 同種・類似業務経歴 ※TECRIS 登録がない業務を記す場合、業務内容を確認できる業務計画書、特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 ① 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 ② 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 手持ちの業務の状況 （業務名、発注機関、職務上の立場、履行期限、契約金額） （手持ち業務 合計○件、○円） （注）１ 保有する資格証の写し及び、公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類(被保険者証、その他証明書)の 写しを添付すること。 ２ 主な業務経歴は、過去５年以内（平成２３年度以降）に完成した業務（2 件以内）を対象とすること。ただし、照査 技術者としての業務は該当しないこととする。 ※業務実績は、前職を含めて記載することを妨げないものとします。 ３ 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする。
様式－５（４） ４）担当技術者－１ 氏名 ふりがな 生年月日 現在の所属・役職名 保有資格(資格名、部門、取得年月日) 技術士（部門： 分野： 登録番号： 登録年月日： ） RCCM （部門： 登録番号： 登録年月日： ） その他（名称： 登録番号： 登録年月日： ） 同種・類似業務経歴 ※TECRIS 登録がない業務を記す場合、業務内容を確認できる業務計画書、特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 ① 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 ② 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 手持ちの業務の状況 （業務名、発注機関、職務上の立場、履行期限、契約金額） （手持ち業務 合計○件、○円） （注）１ 保有する資格証の写し及び、公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類(被保険者証、その他証明書)の 写しを添付すること。 ２ 主な業務経歴は、過去５年以内（平成２３年度以降）に完成した業務（2 件以内）を対象とすること。ただし、照査 技術者としての業務は該当しないこととする。 ※業務実績は、前職を含めて記載することを妨げないものとします。 ３ 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする。
様式－５（５） ５）担当技術者－２ 氏名 ふりがな 生年月日 現在の所属・役職名 保有資格(資格名、部門、取得年月日) 技術士（部門： 分野： 登録番号： 登録年月日： ） RCCM （部門： 登録番号： 登録年月日： ） その他（名称： 登録番号： 登録年月日： ） 同種・類似業務経歴 ※TECRIS 登録がない業務を記す場合、業務内容を確認できる業務計画書、特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 ① 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 ② 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 手持ちの業務の状況 （業務名、発注機関、職務上の立場、履行期限、契約金額） （手持ち業務 合計○件、○円） （注）１ 保有する資格証の写し及び、公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類(被保険者証、その他証明書)の 写しを添付すること。 ２ 主な業務経歴は、過去５年以内（平成２３年度以降）に完成した業務（2 件以内）を対象とすること。ただし、照査 技術者としての業務は該当しないこととする。 ※業務実績は、前職を含めて記載することを妨げないものとします。 ３ 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする。
様式－５（６） ６）担当技術者－３ 氏名 ふりがな 生年月日 現在の所属・役職名 保有資格(資格名、部門、取得年月日) 技術士（部門： 分野： 登録番号： 登録年月日： ） RCCM （部門： 登録番号： 登録年月日： ） その他（名称： 登録番号： 登録年月日： ） 同種・類似業務経歴 ※TECRIS 登録がない業務を記す場合、業務内容を確認できる業務計画書、特記仕様書等の該当部分の写し添付 職務上の立場 業務名 発注機関 履行期間 契約金額 ① 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 ② 業 務 分 類 （ 同 種 ・ 類 似 ） （TECRIS 登録番号） 業務の概要 技術的特徴、当該技術者の業務担当内容 手持ちの業務の状況 （業務名、発注機関、職務上の立場、履行期限、契約金額） （手持ち業務 合計○件、○円） （注）１ 保有する資格証の写し及び、公募参加業者と 3 か月以上の雇用関係を証明できる書類(被保険者証、その他証明書)の 写しを添付すること。 ２ 主な業務経歴は、過去５年以内（平成２３年度以降）に完成した業務（2 件以内）を対象とすること。ただし、照査 技術者としての業務は該当しないこととする。 ※業務実績は、前職を含めて記載することを妨げないものとします。 ３ 手持ち業務は平成 28 年 5 月 30 日現在のものとする。
様式－６
確 約 書
平成 年 月 日 十和田市長 小山田 久 様 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルの応募にあたって、下記の事項 に該当しないことを確約します。 記 １．地方自治法施行令 167 条の４の規程に該当しません。 ２．会社更生法に基づき更正手続開始の申し立て、又は民事再生法に基づき再生手続きの申し立て は行っておりません。 ３．十和田市暴力団排除条例に違反しておりません。様式－７
企 画 提 案 書
平成 年 月 日 十和田市長 小山田 久 様 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 十和田市立地適正化計画策定業務委託に係る公募型プロポーザルの応募にあたって、別添のとお り企画提案書を提出します。様式－８ 企画提案書の例（表紙）様式は任意でかまいません 表紙は規定する枚数制限には含めません。 十和田市立地適正化計画策定業務委託
企 画 提 案 書
平成 年 月 日 社名等： ※社名入り１部、社名が入らないもの９部様式－９ 業務工程表の例：様式は任意でかまいません。 ・業務フロー ※業務工程表は規定する枚数制限には含めません。 ・工程計画 検討項目 (業務内容) 業 務 工 程 備考 平成２８年度 平成２９年度 ※工程表作成の際は、仕様書や予定スケジュール表を参考に作成してください。
様式－１０ 企画提案書の例：様式は任意でかまいません。 （記載上の留意事項） ※企画提案は簡潔に記載し、A3 判 3 枚以内とする。（構成等は自由） ※A3 版を使用する場合は A4 サイズに折り込んで提出してください。 ※表紙及び業務工程表は枚数制限に含みません。（1 部は会社名等を記載のうえ押印し、9 部は会社名等が分からないよ うにし提出してください。）
様式－１１ 参考見積書の例（平成２８年度分、平成２９年度分も作成し提出してください。）：様式は任意でかまい ません。
参 考 見 積 書
平成 年 月 日 十和田市長 小山田 久 様 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 印 次のとおり見積いたします。￥ 円
（上記金額には消費税及び地方消費税を含まない。） 業務名：平成２８年度十和田市立地適正化計画策定業務委託 ※平成２９年度分についても作成し提出してください。様式―１２ 内訳書の例（平成２８年度分、平成２９年度分も作成し提出してください。）：様式は任意でかまいませ ん。
平成２８年度十和田市立地適正化計画策定業務委託 参考内訳書
項目 技師 単価 数量 単位 金額 適用 直接人件費計 諸経費 技術経費 直接経費 旅費・交通費 業務価格計 消費税相当額 委託業務料合計 ※平成２９年度分についても作成指定出してください。平成２８年度分は消費税8％、平成２９年度分に ついては消費税10％で積算してください様式－１３
提出書類チェックリスト
会社名 担当者職氏名 印 住 所 〒 担当者連絡先 tel fax 携帯 No 様式・添付書類 提出書類 提出部数 事業者チェック 十和田市確認欄 社名有 社名無 1 様式－３ 応募書類 1 部 － □ 2 様式－４ ５年以内の同種又は類似の 業務の実績、業務実施体制 1 部 － □ 3 様式－５(1)～ (6) 配置予定の管理技術者等の 経歴、手持ち業務の状況等 各 1 部 － □ 4 添付資料① ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄの登録が確認できる資料 の写し 1 部 － □ 5 添付資料② 過去５年以内（平成 23 年度以降） の類似業務の実績等が分かる資 料（契約書及び業務完了検査結果 通知の写し） 各 1 部 － □ 6 添付資料③ 配置予定の管理、照査、主任（担 当）技術者等の資格証等の写し 各 1 部 － □ 7 添付資料④ 配置予定の管理、照査、主任（担 当）技術者等の３ヶ月以上の雇用 関係を証明できる書類（被保険者 証等）の写し 各 1 部 － □ 8 添付資料⑤ 平成 27 年度納税証明書等の原本 各 1 部 － □ 9 様式－６ 確約書 1 部 － □ 10 様式－７ 企画提案書（鏡） 1 部 － □ 11 様式－８ 企画提案書（表紙） 1 部 9 部 □ 12 様式－９ 業務工程表 1 部 9 部 □ 13 様式－１０ 企画提案書 1 部 9 部 □ 14 様式－１１ 参考見積書（H28・H29） 各 1 部 － □ 15 様式－１２ 参考内訳書（H28・H29） 各 1 部 － □ 16 様式－１３ 提出書類チェックリスト 1 部 － □様式－１４
