大阪市中央公会堂指定管理者指定申請に係る様式集【資料 1】
様式１－１
大阪市中央公会堂指定管理者指定申請書（単独法人等用）
１－２
大阪市中央公会堂指定管理者指定申請書（連合体用）
２－１ 指定管理者指定申請に係る誓約書
２－２ 指定管理者指定申請に係る誓約書（再委託相手方用）
３－１
法人等の概要
３－２
出資者名簿
３－３
芸術文化施設等類似施設の運営実績等
４
指定管理者申請団体役員名簿
５ 障がい者雇用状況報告書（公共職業安定所への報告義務がない事業主用）
６
障がい者雇入れ計画書
７
応募団体の取組について
８ 大阪市中央公会堂の管理運営に関する事業計画書
９－１
収支計画書
９－２
収支計画積算明細
９－３
収入計画施設別明細
９－４
自主事業収支計画書
９－５ 自主事業収支積算明細
９－６
スーベニアショップ収支計画書
10 大阪市中央公会堂指定管理者指定申請にかかる説明会参加申込書
11 大阪市中央公会堂指定管理者指定申請に関する質問票
12－１ 辞退届（単独法人等用）
12－２ 辞退届（連合体用）
（様式１－１）
大阪市中央公会堂指定管理者指定申請書
平成 年 月 日
大阪市長 橋下 徹 様
（申請者）
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者氏名 印
大阪市公会堂条例第12条の規定により、大阪市中央公会堂の指定管理者の指定を受けた
いので、別紙の書類を添付して申請します。
担当者氏名及び連絡先
担当者氏名
電話番号
（様式１－２）
大阪市中央公会堂指定管理者指定申請書
平成 年 月 日
大阪市長 橋下 徹 様
（申請団体名称）
（代表者）
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者氏名 印
（構成員）
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者氏名 印
（構成員）
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者氏名 印
（構成員）
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者氏名 印
大阪市公会堂条例第12条の規定により、大阪市中央公会堂の指定管理者の指定を受けた
いので、別紙の書類を添付して申請します。
担当者氏名及び連絡先
担当者氏名
電話番号
（様式２－１）
大阪市中央公会堂指定管理者指定申請に係る誓約書
平成 年 月 日
大阪市長 橋下 徹 様
（申請者）
主たる事務所の所在地
法人等の名称
代表者氏名 印
大阪市中央公会堂の指定管理者指定申請を行うに当たり、次に掲げる事項を誓約します。
１ 私は、大阪市中央公会堂指定管理者募集要項に定める申請資格をすべて満たしており、
大阪市公会堂条例第13条各号に該当しておらず、添付書類の内容について事実に相違あ
りません。
２ 私は、大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる事項のいずれにも該当しま
せん。
３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が大阪市から大阪府警察本部に提供されることに同意
します。
４ 私が本誓約書２に該当する事業者であると、大阪市が大阪府警察本部から通報を受け、
又は大阪市の調査により判明した場合には、大阪市が大阪市ホームページ等において、
その旨を公表することに同意します。
５ 私が下請負人等を使用する場合は、これら下請負人等（ただし、契約金額500万円未
満のものは除く。
）から誓約書を徴し、当該誓約書を大阪市に提出します。
６ 私が使用する下請負人等が、本誓約書２に該当する事業者であると大阪市が大阪府警
察本部から通報を受け、又は大阪市の調査により判明し、大阪市から下請契約等の解除
又は二次以降の下請負にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は当該指導に従います。
（様式２－２）
（再委託相手方用）
平成 年 月 日 大阪市長 橋下 徹 様 主たる事務所の所在地 法人等の名称 代表者氏名 印 生年月日 年 月 日生 私は、大阪市が大阪市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務事業により暴力団を利 することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を指定管理者業務から排除している事を 承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。 １ 私は、次の業務を行うにあたり、大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる事項のいず れにも該当しません。 業務の名称： 契約の相手方： ２ 私は、大阪市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、大阪 市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。 ３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が大阪市から大阪府警察本部に提供されることに同意します。 ４ 私が本誓約書１に該当する事業者であると、大阪市が大阪府警察本部から通報を受け、又は大阪 市の調査により判明した場合には、大阪市が大阪市ホームページ等において、その旨を公表するこ とに同意します。 ５ 私が下請負人等を使用する場合は、これら下請負人等（ただし、契約金額500万円未満のものは除 く。）から誓約書を徴し、当該誓約書を大阪市に提出します。 ６ 私が使用する下請負人等が、本誓約書１に該当する事業者であると大阪市が大阪府警察本部から 通報を受け、又は大阪市の調査により判明し、大阪市から下請契約等の解除又は二次以降の下請負 にかかる契約等の解除の指導を受けた場合は当該指導に従います。（様式３－１）
法人等の概要
平成 年 月 日現在
名
称
（フリガナ）法人等の所在地
〒
申 請 団 体 名
（連合体の場合） （フリガナ）□ 代表者
□ 構成員
(いずれかに○)設 立 年 月 日
従 業 員 数
資 本 金
主 な 業 務 内 容
免 許 ・ 登 録
（様式３－２）
出 資 者 名 簿
法人等名称：
出 資 者
出資額又は株式数
出 資 割 合
（様式３－３）
芸術文化施設等類似施設の運営実績
法人等名称：
施設名
所在地
年間利用者数 施設内容、業務内容運営形態
（直営、○○市からの 運営委託など）運営期間
年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 ※ 単に管理運営実績や受託実績（良い面）のみを記載するのでなく、当該業務の実施に関して発生した事故、事件、 業務の実施に関して受けた行政処分、指導、ペナルティ等（悪い面）についても漏れなく記載すること。文化活動、芸術活動にかかる業務実績
実施場所
業務内容
（主催、○○市からの運営形態
運営委託など）運営期間
年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月（様式４）
指定管理者申請団体役員名簿
平成 年 月 日現在
申請対象施設
団 体 名
（商号又は名称）
所 在 地
役 職 名
フ リ ガ ナ性
別
生年月日
住 所
（注：番地まで記載のこと）氏 名
留意事項 ・この名簿には、法人にあっては代表者のほか非常勤を含む役員及びその経営に事実上参加している者、法人格を有し ない団体にあってはその代表者及び経営に事実上参加している者全員について記入してください。 ・この名簿により提出いただいた個人情報は、募集要項に規定する欠格条項及び失格条項の該当の有無を確認するため の照会に使用することがありますので、あらかじめ御了承ください。〒 － （電話番号） ％ （支社、支店、営業所、工場、事務所等の場合） 主たる事業所の所在及び名称： 人 人 人 人 人 人 人 人 ％ 人数等 （署名又は記名押印） 人 人 人 備考 人 人 人 人 人 人 人 ③常用雇用身体障がい者、知的障がい者及び精神障がい者の数 （チ）重度身体障がい者以外の身体障がい者である短時間労働者の数 （ホ）重度身体障がい者の数（短時間労働者を除く） （ヘ）重度身体障がい者以外の身体障がい者の数（短時間労働者を除く） （ト）重度身体障がい者である短時間労働者の数 （ヌ）重度知的障がい者の数（短時間労働者を除く） ⑤実雇用率（ ④÷②（二）×100 ） 区 分 B 雇 用 の 状 況 ①除外率 ②常用雇用労働者の数 ④計（③の（リ）＋③の（カ）＋③の（レ）） （カ）知的障がい者の数（（ヌ）×２＋（ル）＋（ヲ）＋（ワ）×0.5） （ヨ）精神障がい者の数（短時間労働者を除く） （タ）精神障がい者である短時間労働者の数 （レ）精神障がい者の数（（ヨ）＋（タ）×0.5） （リ）身体障がい者の数（（ホ）×２＋（ヘ）＋（ト）＋（チ）×0.5） （ル）重度知的障がい者以外の知的障がい者（短時間労働者を除く） （ヲ）重度知的障がい者である短時間労働者の数 （ワ）重度知的障がい者以外の知的障がい者である短時間労働者の数 （イ）常用雇用労働者の数（短時間労働者を除く） （ロ）短時間労働者の数 （ハ）常用雇用労働者の数（（イ）＋（ロ）×0.5 ） （ニ）法定雇用障がい者の算定の基礎となる労働者の数 （様式５） 障がい者雇用状況報告書（公共職業安定所への報告義務がない事業主用） 主たる事業所の所在 ふりがな 名称 A 事 業 主 ふりがな 代表者役職氏名 事業の種類 平成 年６月１日現在 （ ）
○ 記載上の注意 ○ 雇用障がい者数の対象 ・身体障がい者、知的障がい者および精神障がい者である常用雇用労働者 ○ 常用雇用労働者の範囲 イ 雇用期間の定めの無い労働者 ロ ハ ○ ①除外率欄 ○ ②ニ「法定雇用障がい者数の算定の基礎となる労働者の数」欄 ○ ③ホ「重度身体障がい者」とは ・身体障害者福祉法に規定する身体障害者手帳の等級が１級又は２級とされる方 ○ ③ヘ「身体障がい者」とは ・身体障害者福祉法に規定する身体障害者手帳の等級が３級から６級とされる方 ○ ③ヌ「重度知的障がい者」とは ・知的障がい者のうち、知的障がいの程度が重いと判定された方。具体的には次のいずれかの場合に該当 ◆療育手帳で程度が「A」とされている方 ○ ③ル「知的障がい者」とは ○ ③ヨ「精神障がい者」とは ・精神保健福祉手帳の交付を受けている方 ◆障害者の雇用の促進等に関する法律第19条の障害者職業センターにより「重度障がい者」と反転された方（重度障害者介 助等助成金、特定求職者雇用開発助成金、職場適応訓練の適用等に当たって行われている「知的障がいの程度が重い」範囲 と同様の範囲で判定が行われます。） ・児童相談所、知的障害者福祉法第12条第１項に規定する知的障害者更生相談所、精神保健及び精神障害者福祉に関する法 律第６条第１項に規定する精神保健福祉センター、精神保健指定医又は障害者の雇用の推進等に関する法律第19条の障害者 職業センターにより「知的障がい者」と判定された方 連合体等での申請の場合は、それぞれの構成員毎に作成すること。 5 ・主たる事業の種類が障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則別表４の除外率設定業種欄に掲げる業種に該当する場合 のみ、その率を記入してください。 ・②ハ「常用雇用労働者の数」欄の数に①「除外率」欄の除外率を乗じて得た数（１人未満の端数切り捨て）を、②ハ「常 用雇用労働者の数」欄の数から控除した数を記入してください。 ◆児童相談所、知的障害者福祉法第12条第１項に規定する知的障害者更生相談所、精神保健及び精神障害者福祉に関する法 律第６条第１項に規定する精神保健福祉センタ、精神保健指定医による療育手帳の「A」に相当する程度（特別障害者控除を 受けられる程度等）とする判定書を貰っている方 出向中の労働者は、原則としてそのものが生計を維持するに必要な主たる賃金を受ける事業主の労働者として取り扱い ます。なお、いずれの事業主の労働者といて取り扱うかについては、雇用保険の取り扱いを行っている事業者の労働者 として取り扱って差し支えありません。 外国にある支社、支店、出張所等に勤務している労働者は、日本国内の事業所から派遣されている場合に限り、その事 業主の雇用する労働者とします。したがって現地で採用している労働者は含みません。 生命保険会社の外務員等については、雇用保険の被保険者として取り扱われているかどうかによって判断してください いわゆる登録型の派遣労働者の場合、契約期間の多少の日数の隔たりがあっても、同一の派遣元事業主と雇用契約を更 新または市契約して引き続き雇用されることが状態となっている場合には、常用労働者に含まれる場合があります。 短時間労働者とは、常用雇用労働者の内、１週間の所定労働時間が、当該事業主の事業所に雇用する通常の労働者の1 週間の所定労働時間に比し短く、かつ、20時間以上30時間未満である労働者のことです。 ・重度身体障がい者、重度知的障がい者である常用雇用労働者（１人につき身体障害者又は知的障害者２人を雇用している ものとみなされます） ・常用雇用労働者とは、次のように１年を超えて引き続き雇用されるものをいいます。ただし、１週間の所定労働時間が20 時間未満の者については、障がい者雇用率制度上の常用雇用労働者の範囲には含まれませんのでご留意ください。 一定期間（１カ月、６カ月等）を定めて雇用される者であっても、その雇用期間が反復更新されて、事実上"イ"と同一 の状態にあると認められる者 日々雇用される者であっても、雇用契約が日々更新されて、事実上"イ"と同一の状態にあると認められる者 この報告書は、当該団体に属する本社、支社、支店、営業所、工場、事務所等毎に作成すること。 1 4 3 2 ②ハ、ニ、③リ、カ、レ、④については、小数点以下第１位まで記入すること。 ⑤欄には小数点以下第３位を四捨五入した数を記入すること。 ①の除外率を事業所ごとに適用し、各事業所の④の雇用障がい者数を合計した人数を②ニの労働者を合計した人数で除 した数値を事業主の雇用率とします。
（様式６）
障がい者雇入れ計画書 １ 障がい者の雇用計画人 数 人 ２ 雇用計画の期間 雇用予定時期 人 数 年 月 人 年 月 人 年 月 人 ３ 就業予定場所等 就業予定場所 職種名 人数 人 人 人 人 人 ４ 計画を実現するための 具体的な取組み 上記のとおり障がい者の雇入れ計画については、確実に実施することとし、雇用後は速やかに 報告します。 大阪市長 橋下 徹 様 平成 年 月 日 主たる事務所の所在地 法人等の名称 代表者氏名 印（様式７）
応募団体の取組について
（社会的責任・市の施策との整合）
法人等名称：
⑴ 環境への取組（ISO 取得など）
⑵ 雇用への取組み実績
就労支援事業名
雇用実績者数
大阪市地域就労支援センター 名 大阪市障害者就業・生活支援センター 名 大阪市母子家庭等就業・自立支援センター 名 大阪市自立支援センター・公園仮設一時避難所 名 その他就職困難者等の就労支援の取組等⑶ 個人情報の保護・情報公開に関する規程の整備及び具体的な取組状況
障がい者雇用率 （平成 25 年度実績） 常用労働者の総数 常用雇用障害者数 障がい者雇用率人
人
％
（様式８）
大阪市中央公会堂の管理運営に関する事業計画書
１ 施設の管理運営にかかる提案
（２）利用者サービス向上策
施設利用の受付の手順、利用料金の収受の手順、手順の変更に係る周知の方法等利用者への 配慮等
（４）利用料金の提案 ※金額については、条例・規則の金額を上限として設定すること。（消費税込み） ※現行の利用料金を変更する場合は、すでに施設使用料を納付している者及び予約している 者への取扱いや、その他の利用者への周知期間など十分考慮すること。 ○料金設定の概要
① 基本的な考え方
② 現状との変更点
③ 割引料金制度等の導入
①各部屋(条例・規則の金額を上限とする)
施設
利用料金
入場料その他これに類する料金を徴収しない場合 入場料そ の他これ に類する 料金を徴 収する場 合 日曜日、 土曜日及 び休日に おける取 扱 本市主催 事業等に おける取 扱 午前 午前 9 時 30 分から 正午まで 午後 午後 1 時 から午後 5 時まで 夜間 午後 6 時 から午後 9 時 30 分 まで 終日 午前 9 時 30 分から 午後 9 時 30 分まで 超過料金 経過時間 30 分まで ごとに 全館大集会室 中集会室 小集会室 第 1 控室 第 2 控室 大会議室 第 1 会議室 第 2 会議室 第 3 会議室 第 4 会議室 第 5 会議室 第 6 会議室 第 7 会議室 第 8 会議室 第 9 会議室 展示室 特別室 ※時間区分等については、指定管理者において変更可能。 ※時間区分も含めた利用料金は、条例の定める範囲内で市と協議し、市長の承認を得て指定管理 者が定めることができますが、すでに施設利用料を納付している者及び予約している者への取扱 いや、その他の利用者への周知期間など十分考慮する必要があります。
②附属設備(改正後の条例・規則の金額を上限とする) 種 別 単 位 利 用 料 金 利 用 区 分 （ 時 間 的 な 配 分 を 記 入 ） 午 前 9 時 3 0 分 か ら 正 午 ま で 午 後 1 時 か ら 午 後 5 時 ま で 午 後 6 時 か ら 午 後 9 時 3 0 分 ま で 照 明 設 備 ボーダーライト １列 サスペンションライト １列 フロントサイドスポットライト 一式 客席サイドスポットライト 一式 フロントスポットライト １列 トーメンタルタワーライト 一式 アッパーホリゾントライト 一式 ロアホリゾントライト 一式 ピンスポットライトＡ １台 ピンスポットライトＢ １台 ピンスポットライトＣ １台 シーリングライト １台 スポットライトＡ １台 スポットライトＢ １台 パーライト １台 エフェクトスポットライト １台 ミラーボール １台 マルチストロボ １台 カラーフィルター １枚 音 響 設 備 拡声装置Ａ 一式 拡声装置Ｂ 一式 拡声装置Ｃ 一式 拡声装置Ｄ 一式 録音・再生ワゴン １台 マイク １台 ワイヤレスマイクＡ １台 ワイヤレスマイクＢ １台 マイクスタンド １台 ３点つりマイク １台 音場支援装置 一式 映 写 設 備 16ミリ・35ミリ兼用映写機 １台 16ミリ映写機 １台 35ミリスライド映写機Ａ １台 35ミリスライド映写機Ｂ １台 ビデオプロジェクターＡ １台 ビデオプロジェクターＢ １台 ビデオプロジェクターＣ １台
オーバーヘッドプロジェクターＡ １台 オーバーヘッドプロジェクターＢ １台 レーザーポインター １台 テレビ １台 ビデオ １台 スクリーンＡ １台 スクリーンＢ １台 そ の 他 設 備 グランドピアノＡ １台 グランドピアノＢ １台 グランドピアノＣ １台 アップライトピアノ １台 迫り舞台 １台 音響反射板 一式 所作台 一式 平台 １枚 箱足 １個 開き足 １脚 指揮台（譜面台付） 一式 譜面台 １台 譜面灯 １台 金びょうぶ １双 緋 ひ 毛せん １枚 高座用座布団 １枚 演台 １台 司会台 １台 花台 １台 プログラムめくり台 １台 長机 １脚 コントラバスいす １脚 いす １脚 展示板（フック付き） １枚 冷蔵ケース １台 コールドワゴン １台 ホットワゴン １台 電 源 使 用 料 定格消 費電力 １ＫＷ までご とに ※時間区分等については、指定管理者において変更可能。 ※時間区分も含めた利用料金は、条例の定める範囲内で市と協議し、市長の承認を得て指定管理 者が定めることができますが、すでに施設利用料を納付している者及び予約している者への取扱 いや、その他の利用者への周知期間など十分考慮する必要があります。
（５）舞台等操作業務に関する提案 使用者の便宜に供するために指定管理者が提供する役務等への対価（条例・規則に掲げるも の以外に使用者が負担する経費等）として、舞台・照明・音響等操作技術者にかかる経費（料 金）がある。大集会室及び中集会室における舞台操作業務の基本人員体制や人員を追加する場 合の算定根拠、及びそれらの必要経費（料金）について、基準を具体的に示すこと。記入にあ たっては、下記項目について考慮すること。 ・基本人員体制とその根拠及び料金 ・人員を追加する場合の根拠及び料金 ・料金が発生しない場合の基準 ・使用時間区分ごと及び区分を連続して使用する場合の料金 ・音響、照明、舞台設備ごとの対応人員とその根拠 ・予定時間を超過した場合の対応 ・前日仕込み、リハーサルなどへの対応 ・キャンセルへの対応
（６）施設の管理運営にあたり、個人情報及び情報公開の取扱いについての考え方を記載するこ と。（研修の実施やマニュアルの作成など）
（７） 人員配置計画 人員配置計画について、次の各項目ごとに具体的に記入してください。 ① 館長 候補者氏名 年 齢 齢（平成 26 年 4 月 1 日現在） 資 格 雇用形態 ・ 正 職 員 ・ 派 遣 職 員 （ 派 遣 元 ： ） ・ そ の 他 （ ） ＊いずれかに○をしてください。 主な経歴 施設名 主 な 業 務 期 間
②副館長、専門職員、警備員及びその他 項目区分 配置人員の資格、人数、雇用形態（正職員、パート等）、主な経歴 副館長 舞台操作業務 担当者 設備担当者 受付・経理 担当者 警 備 員 そ の 他
（８）職員ローテーション 職員のローテーションの考え方とローテーション（週間ベース）の一例を記載してください。 職員ローテーションの考え方 ローテーション（週間ベース）の一例 雇用形態 月 火 水 木 金 土 日 館長 副館長 舞台操作担当 設備担当 受付・経理担当 警備員 その他 （ ） （記入上の注意） ・平常開館時の人員配置を記入すること。 ・雇用形態の欄に、正職員・パート等の区分を記入すること。 ・欄が不足する場合は、適宜追加すること。 ・各欄に個人ごとの勤務時間を記入すること。（例：９～17 など） ・人員配置は募集要項に定めている資格を有した者を配置すること。
（９）中央公会堂における高齢者・障害者の雇用方針
（11）指定期間の３ヶ月前程度から中央公会堂の管理運営業務の引継作業などを行う予定である が、それに関する考え方や人員の確保など具体的に記入すること。
（12）配置する職員に対する研修計画
職員に対する業務能力の開発のための研修、専門技術的な研修、人権問題や個人情報保護な どに対する研修方針や研修計画について具体的に記入すること。
（13）危機管理対策
事故防止など安全対策、災害や事故発生時の連絡体制などに対する基本的な考え方と実施計 画を記入すること。
① 事故防止等安全対策
２ 施設の情報発信及び集客・利用促進業務にかかる提案
（１） 集客・利用促進にかかる具体的施策
全国的又は国際的な、水準の高い芸術文化の催し、学会、講演会等大阪の都市魅力の創 造・発信に資する催しの誘致にかかる具体的方策を含むこと。
（２）利用者の満足度の把握や施設管理への反映
３ 魅力向上事業にかかる提案
（１）東側鉄扉等の開放・館内ガイドについての提案
（３）スーベニアショップの運営方針 ① コンセプト
② 主な取扱商品、価格等
③ 従業員計画、営業時間等
４ 自主事業にかかる提案
重要文化財としての魅力を活かすとともに、中央公会堂の価値（ブランド）を高め、集客・利用 促進につながる提案をすること。ただし、提案にあたっては、貸館事業及び大阪市主催事業に留意 し、収支の上で館の管理運営業務に負担をかける提案は避けること。 参加費を徴収し、指定管理者の収入とすることは可能であるが、施設利用料は利用料金収入 に計上すること。 事業名 目的・内容・場所等 実施時期・回数・ 観客動員数 事業名 目的・内容・場所等 実施時期・回数・ 観客動員数 事業名 目的・内容・場所等 実施時期・回数・ 観客動員数５ 施設の有効利用にかかる提案
６ 業務の一部について第三者委託を予定している場合は、その業務と委託予定先を記入
すること。
委託予定業務 委託予定先名称・所在地
