第 三 者 行 為 に よ る 傷 病 届
被 害 者 被保険者証記号番号 49-○○ ・ 1234 種別 一般 退職本人 退職被扶養 氏 名 被保険者の氏名を記入 (事故原因、過失の大小に関わらず、被保険者 が被害者、相手が加害者になります。) ○○年○○月○○日生 世帯主と の続柄 本人 加 害 者 に 関 す る こ と 氏 名 相手の氏名を記入 ( △年△月△日生) 左 の 使 用 者 等 関 係 使用者 その他( ) 住 所 〒197-0804 あきる野市秋川○-○-○ ABC ハイム 101 ℡○○○-△△△△ 所在地 〒 ℡ 職 業 氏 名 加害者が不明のとき (理由・状況を詳しく) 【例】歩行中に後方から来た自動車に轢かれた。運転者が自動車から降りてくること もなく、そのまま走り去ってしまったため、加害者は分からない。 交 通 事 故 の 場 合 自 賠 責 保 険 契 約 会 社 名 保険株式(相互)会社 農業協同組合 証明書番号 第 号 契 約 者 氏 名 契 約 者 住 所 所 有 者 氏 名 所 有 者 住 所 登 録 番 号 又 は 車 両 番 号 八王子○○ あ ○○○○ ( 交 通 事 故 証 明 書 に 記 入 さ れ て い ま す。) 車 台 番 号 交通事故証明書では分からないため、不明の場合 は空欄で構いません。 任 意 保 険 (対人)の有無 保険株式(相互)会社 有 農業協同組合 無 事 故 の 状 況 発 生 年 月 日 ○○年○○月○○日 午前・午後 ○○時 ○○分頃 発 生 場 所 事故地の住所や施設名などを記入してください。(交通事故証明書に記入されています。) 発 病 の 原 因 又 は 負 傷 時 の 状 況 事故の原因や状況について、簡潔に記入してください。 【例】 自動車を運転中、交差点の信号が赤であったため停車していたところ、後方から来た自動車 に追突された。加害者は考え事をしていて、気づくのが遅れたらしい。 被 害 の 状 況 疾 病 又 は 負 傷 の 程 度 主な怪我の部位及び状況を記入し てください。 【例】 頭部打撲、頚椎捻挫、右肩脱臼、 右半身打撲、左大腿骨骨折、 右手擦過傷、肋骨骨折、肺挫傷 など 初診年月日 年 月 日 国 保 診 療 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 診 療 見 込 期 間 日間 月間 診 療 を 受 け た 医 療 機 関 の 名 称 ℡ ( ) 上 記 の と お り お 届 け し ま す 。 年 月 日 世帯主 住 所 氏 名 世帯主の氏名を記入 ㊞ 電 話 ( ) あ き る 野 市 長 殿 自動車等の事故の場合、加害車両に掛けられている自賠責保険の会社名及び証明書 番号を記入してください。交通事故証明書に記入されています。 自賠責保険の契約者の氏名及び住所を記入してください。交通事故証明書では分から ないため、借りた車などでは確認が必要です。 加害車両の所有者氏名及び住所を記入してください。交通事故証明書では分からない ため、借りた車などでは確認が必要です。 自動車等の事故の場合、加害車両に掛けられている任意保険の有無及び会社名を記入してください。 自転車保険や個人賠償保険、火災保険の特約などの場合もここに記入してください。 また、保険会社の担当者が分かっている時は、連絡先等を記入してください。 医療機関の初診日のほか、診 療見込期間等が分かっている 場合には記入してください。 診療を受けた医療機関(予定や整骨院等の受診も含む。)の名称等を記入してくださ い。複数箇所ある場合は、可能な限り記入をしてください。 交通事故用記入例 左記と同様の場合は 空欄で構いません。保険証明書 番 号 当 事 者 甲(加害運転者) 氏名 相手の氏名を記入 (電話) ○○○-△△△△ 自動車の番号 八王子○○ あ ○○○○ (加害者の自動車の番号を記入してくだ さい。交通事故証明書に記入されてい ます。) 乙(被害者) 氏名 被保険者の氏名を記入 (電話) ○○○-△△△△ 運転・同乗 歩行・その他 天 候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 混雑・普通・閑散 明 暗 昼間・夜間・明け方・夕方 道 路 状 況 してある ある 舗装 歩道(両・片) 直線・カーブ してない ない 良い 平坦・坂 、 見通し 積雪路・凍結路 悪い 信号又は標識 信 号 駐停車禁止 その他の標識 ある されている ない されていない 速 度 甲車両 20km/h(制限速度 50km/h)、乙車両 0km/h(制限速度 50km/h) 事 故 現 場 に 於 け る 自 動 車 と 被 害 者 の 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 事故発生状況略図(道路幅をmで記入してください) 自 車 相 手 車 進行方向 信 号 人 間 自 転 車 オートバイ 上 記 図 の 説 明 及 び 負 傷 の 程 度 【例】自動車を運転中、交差点の信号が赤であったため停車していたところ、後方から来た自動車 に追突された。ハンドルに頭部を打ち、首の痛み、右手にしびれが出ている。 診 療 を 受 け た 医 療 機 関 の 名 称 ℡ ( ) 別紙交通事故証明に補足して、上記のとおり報告します。 年 月 日 甲・乙 との関係( ) 報告者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 ( ) あきる野市長 殿 号を記入してください。交通事故 証明書に記入されています。 診療を受けた医療機関(予定や整骨院等の受診も含む。)の名称等を記入してください。複数 箇所ある場合は、可能な限り記入してください。 報告者の氏名等を記入 してください。