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第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

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(1)

第 三 者 行 為 に よ る 傷 病 届

被 害 者 被保険者証記号番号 49-○○ ・ 1234 種別 一般 退職本人 退職被扶養 氏 名 被保険者の氏名を記入 (事故原因、過失の大小に関わらず、被保険者 が被害者、相手が加害者になります。) ○○年○○月○○日生 世帯主と の続柄 本人 加 害 者 に 関 す る こ と 氏 名 相手の氏名を記入 ( △年△月△日生) 左 の 使 用 者 等 関 係 使用者 その他( ) 住 所 〒197-0804 あきる野市秋川○-○-○ ABC ハイム 101 ℡○○○-△△△△ 所在地 〒 ℡ 職 業 氏 名 加害者が不明のとき (理由・状況を詳しく) 【例】歩行中に後方から来た自動車に轢かれた。運転者が自動車から降りてくること もなく、そのまま走り去ってしまったため、加害者は分からない。 交 通 事 故 の 場 合 自 賠 責 保 険 契 約 会 社 名 保険株式(相互)会社 農業協同組合 証明書番号 第 号 契 約 者 氏 名 契 約 者 住 所 所 有 者 氏 名 所 有 者 住 所 登 録 番 号 又 は 車 両 番 号 八王子○○ あ ○○○○ ( 交 通 事 故 証 明 書 に 記 入 さ れ て い ま す。) 車 台 番 号 交通事故証明書では分からないため、不明の場合 は空欄で構いません。 任 意 保 険 (対人)の有無 保険株式(相互)会社 有 農業協同組合 無 事 故 の 状 況 発 生 年 月 日 ○○年○○月○○日 午前・午後 ○○時 ○○分頃 発 生 場 所 事故地の住所や施設名などを記入してください。(交通事故証明書に記入されています。) 発 病 の 原 因 又 は 負 傷 時 の 状 況 事故の原因や状況について、簡潔に記入してください。 【例】 自動車を運転中、交差点の信号が赤であったため停車していたところ、後方から来た自動車 に追突された。加害者は考え事をしていて、気づくのが遅れたらしい。 被 害 の 状 況 疾 病 又 は 負 傷 の 程 度 主な怪我の部位及び状況を記入し てください。 【例】 頭部打撲、頚椎捻挫、右肩脱臼、 右半身打撲、左大腿骨骨折、 右手擦過傷、肋骨骨折、肺挫傷 など 初診年月日 年 月 日 国 保 診 療 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 診 療 見 込 期 間 日間 月間 診 療 を 受 け た 医 療 機 関 の 名 称 ℡ ( ) 上 記 の と お り お 届 け し ま す 。 年 月 日 世帯主 住 所 氏 名 世帯主の氏名を記入 ㊞ 電 話 ( ) あ き る 野 市 長 殿 自動車等の事故の場合、加害車両に掛けられている自賠責保険の会社名及び証明書 番号を記入してください。交通事故証明書に記入されています。 自賠責保険の契約者の氏名及び住所を記入してください。交通事故証明書では分から ないため、借りた車などでは確認が必要です。 加害車両の所有者氏名及び住所を記入してください。交通事故証明書では分からない ため、借りた車などでは確認が必要です。 自動車等の事故の場合、加害車両に掛けられている任意保険の有無及び会社名を記入してください。 自転車保険や個人賠償保険、火災保険の特約などの場合もここに記入してください。 また、保険会社の担当者が分かっている時は、連絡先等を記入してください。 医療機関の初診日のほか、診 療見込期間等が分かっている 場合には記入してください。 診療を受けた医療機関(予定や整骨院等の受診も含む。)の名称等を記入してくださ い。複数箇所ある場合は、可能な限り記入をしてください。 交通事故用記入例 左記と同様の場合は 空欄で構いません。

(2)

保険証明書 番 号 当 事 者 甲(加害運転者) 氏名 相手の氏名を記入 (電話) ○○○-△△△△ 自動車の番号 八王子○○ あ ○○○○ (加害者の自動車の番号を記入してくだ さい。交通事故証明書に記入されてい ます。) 乙(被害者) 氏名 被保険者の氏名を記入 (電話) ○○○-△△△△ 運転・同乗 歩行・その他 天 候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 混雑・普通・閑散 明 暗 昼間・夜間・明け方・夕方 道 路 状 況 してある ある 舗装 歩道(両・片) 直線・カーブ してない ない 良い 平坦・坂 、 見通し 積雪路・凍結路 悪い 信号又は標識 信 号 駐停車禁止 その他の標識 ある されている ない されていない 速 度 甲車両 20km/h(制限速度 50km/h)、乙車両 0km/h(制限速度 50km/h) 事 故 現 場 に 於 け る 自 動 車 と 被 害 者 の 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 事故発生状況略図(道路幅をmで記入してください) 自 車 相 手 車 進行方向 信 号 人 間 自 転 車 オートバイ 上 記 図 の 説 明 及 び 負 傷 の 程 度 【例】自動車を運転中、交差点の信号が赤であったため停車していたところ、後方から来た自動車 に追突された。ハンドルに頭部を打ち、首の痛み、右手にしびれが出ている。 診 療 を 受 け た 医 療 機 関 の 名 称 ℡ ( ) 別紙交通事故証明に補足して、上記のとおり報告します。 年 月 日 甲・乙 との関係( ) 報告者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 ( ) あきる野市長 殿 号を記入してください。交通事故 証明書に記入されています。 診療を受けた医療機関(予定や整骨院等の受診も含む。)の名称等を記入してください。複数 箇所ある場合は、可能な限り記入してください。 報告者の氏名等を記入 してください。

(3)

念 書

(被害者側)

下記の不法行為(交通事故、傷害事件)で被った保険事故について、国民健康保険法

による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を国民健康

保険法第64条第1項の規定により、保険者が給付の価額の限度において取得、行使し、

かつ、賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって確約します。

また、併せて、次の事項を遵守することを誓約します。

1.加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ること。

2.加害者に 白紙委任状を渡さないこと。

3.加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額(評価額)を漏れなく、

かつ、速やかに、貴職に届け出ること。

事故発生年月日

○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

事 故 発 生 場 所

事故地の住所や施設名などを記入(交通事故の場合、事故証明書に記入されています)。 【例】あきる野市秋川○-○-○、△△市△△公園駐車場内

加害者

住 所

相手の住所を記入

氏 名

相手の氏名を記入

被害者

住 所

被保険者の住所を記入

氏 名

被保険者の氏名を記入 (事故原因、過失の大小に関わらず、被保険者が被害者、相手が加害者になります。)

年 月 日

世帯主

住 所

氏 名 ㊞

電 話 ( )

あきる野市長 殿

記入例

世帯主の住所等を

記入してください。

(4)

誓 約 書

(加害者側)

貴市の国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為(交通事故、

傷害事件)に基づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって誓約します。

1.保険給付確定時に過失割合に応じて損害賠償金(国民健康保険給付分)を貴職に支

払いをすること。

2.上記1の支払いに充てるため 保険株式会社(共済農業組合)に

対して有する自動車損害賠償責任保険(共済)から受けるべき保険金(共済金)中、

保険給付額を限度として貴殿が優先的に受領することを承認し、同優先部分について

は、誓約者の受領権を行使しないこと

年 月 日

誓約者

住 所

氏 名 ㊞

電 話 ( )

あきる野市長 殿

事故発生年月日

○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

事 故 発 生 場 所

事故地の住所や施設名などを記入(交通事故の場合、事故証明書に記入されています)。 【例】あきる野市秋川○-○-○、△△市△△公園駐車場内

被害者

住 所

被保険者の住所を記入

氏 名

被保険者の氏名を記入 (事故原因、過失の大小に関わらず、被保険者が被害者、相手が加害者になります。)

保有者

住 所

自動車保有者の住所を記入

氏 名

自動車保有者の氏名を記入

加害者

住 所

加害者(運転者等)の住所を記入

氏 名

加害者(運転者等)の氏名を記入

※加害者と誓約者

との関係

誓約者と加害者が異なる 場合、関係を記入

自賠責(共済)

証明書番号

証明書の番号を記入

※印欄は、誓約者と加害者が異なる場合のみ記入してください。

基本的には、加害者本人になります。 なお、交通事故で任意保険を使う場合には、 保険会社の担当者で構いません。 交通事故の場合、自賠責 保険会社名を記入

(5)

同 意 書

(被害者側)

私は、国民健康保険法第64条第1項の規定によってあきる野市が取得した保険給付

額を限度とする加害者に対する損害賠償請求権の行使において、診療報酬明細書等を保

険会社等に請求資料として提出すること及び自賠責保険への残額調査等について同意し

ます。

年 月 日

被保険者(被害者)

住 所

氏 名 ㊞

電 話 ( )

代理人(親権者等)

住 所

氏 名 ㊞

電 話 ( )

本人との関係

代理理由

あきる野市長 殿

記入例 被害者が未成年の子どもの場合などの際には、 親(親権者)等の氏名を記入してください。

被害者の氏名等を

記入してください。

参照

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