右側セルのから作成して下さい。
1.
役員名簿
当該法人の役員及び及び事業所を管理する者について記入してください。
2.
（様式３）障がい福祉慰労金受給職員表（法人単位）
事務所毎で作成ではなく全事業所対象者の情報をご入力ください。
また、対象者が慰労金を受領したことがわかる資料のコピーを必ず添付して下さい。
受領した事がわかる資料に委任状は含まれませんのでご注意ください。
（様式３）障がい福祉慰労金受給職員表（法人単位）
※ 本表は法人単位でまとめて記載すること。法人一括申請を行わずに事業所ごとに申請する場合も同様の取扱いとします。（本表の記載内容は、同一法人であれば同一となります。）
事業所番号
提供サービス
事業所・施設の名称
施設区分
対応区分
他の施設等と
の期間通算が
ある場合その施
設名
委任状の
有無
他法人で
の慰労金
の申請の
有無
業務委託
による
従事者
重複
申請者
確認用
支払年月日
（西暦）
支払金額
1 福岡一郎
フクオカイチロウ
1991年1月1日 福岡市東区○○
123456789
療養介護
やまかさ
陽性者(濃厚接触者)発生施設 訪問系で陽性者等に1日以上対応又は訪問系以外で1日以上勤務
20
あり
なし
該当
可
2020年10月1日
20
2 福岡双葉
フクオカフタバ
1992年2月2日 福岡市南区○○
123456788
生活介護
らーめん
その他の施設 対象期間に10日以上勤務
5
あり
なし
該当
可
2020年10月1日
5
3 福岡三郎
フクオカサブロウ 1993年3月3日 福岡市西区○○
123456787 就労移行支援
はかたおり
その他の施設 対象期間に10日以上勤務
らーめん
5
あり
なし
該当
可
2020年10月1日
5
分類
慰労金
(万円)
確認事項
支払い実績
氏名（漢字）
氏名（全角カナ）
生年月日（西暦）
本人の住所
主たる勤務先
3.
事業明細表（事業所・サービス別）
各事業所毎に作成してください
2.で作成した障がい福祉慰労金受給職員表（法人単位）の事務所毎の合計人数を
入力してください
障がい福祉サービス施設・事業所等における感染対策徹底支援事業
（多機能型簡易居室の設置費用を除く。）をご入力ください
ご入力頂いた内容は必ず使用したことを証明する領収書、レシートなど
のコピーをご送付ください。
感染対策で多機能型簡易居室の設置を行った内容をご記入ください
ご入力頂いた内容は必ず使用したことを証明する領収書、レシートなど
と完成写真のコピーをご送付ください。
利用者への再開支援に関する内容をご記入ください
環境整備への助成内容をご入力ください
ご入力頂いた内容は必ず使用したことを証明する領収書、レシートなど
のコピーをご送付ください。
（様式２）
事業所番号
事業所名称
1．障がい福祉慰労金事業
1 人 人 円 200,000 円
※振込手数料の対象経費は千円未満切り捨てとなります。
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
賃金・報酬 10,000 1 1
備品購入費 5,000 2 3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
実績額合計（円） 15,000
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
工事請負費 90,000 ア 1
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
実績額合計（円） 90,000
氏名(イニシャル）
Ａ・Ａ
※利用休止日と再開支援日が１カ月を経過している場合が対象です
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
備品購入費 1,000,000 Ａ 1
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
F
Ｇ
Ｈ
Ｉ
Ｊ
Ｋ
Ｌ
Ｍ
Ｎ
Ｏ
実績額合計（円） 1,000,000
マスク
事業明細表（事業所・サービス別）
2 - 1 ． 障がい福祉サービス 施設・ 事業所等における感染対策徹底支援事業（ 多機能型簡易居室の設置費用を除く。 ）
品目
講習会
医療センター○○
振込手数料(※）
20万円対象
慰労金区分
人数
5万円対象 実績額
数量
支出先
123スーパー
2 - 2 ． 障がい福祉サービス 施設・ 事業所等における感染対策徹底支援事業（ 多機能型簡易居室の設置費用に限る。 ）
品目
プレハブ設営
○○工務店
実績額(円）
4．在宅サービス、計画相談支援及び障がい児相談支援事業所における 環境整備への助成事業
バス
在宅サービス 2020/2/1
支出先 品目 数量
○○自動車
2,000
3．在宅サービス、計画相談支援及び障がい児相談支援事業所による 利用者への再開支援への助成事業
サービス分類 利用休止日（※） 再開支援日（※） 利用者1人当たり単価
1234567981 サービス種類 療養介護
2020/6/1 2,000
支出先 数量
事業所ごとにシートをコピーして作成して下さい
（様式２）
事業所番号
事業所名称
1．障がい福祉慰労金事業
人 1 人 円 50,000 円
※振込手数料の対象経費は千円未満切り捨てとなります。
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
実績額合計（円）
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
実績額合計（円）
氏名(イニシャル）
※利用休止日と再開支援日が１カ月を経過している場合が対象です
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
F
Ｇ
Ｈ
Ｉ
Ｊ
Ｋ
Ｌ
Ｍ
Ｎ
Ｏ
実績額合計（円）
事業明細表（事業所・サービス別）
1234567982 サービス種類 療養介護
慰労金区分
人数
20万円対象 5万円対象 振込手数料(※） 実績額
2 - 1 ． 障がい福祉サービス 施設・ 事業所等における感染対策徹底支援事業（ 多機能型簡易居室の設置費用を除く。 ）
支出先 品目 数量
2 - 2 ． 障がい福祉サービス 施設・ 事業所等における感染対策徹底支援事業（ 多機能型簡易居室の設置費用に限る。 ）
支出先 品目 数量
3．在宅サービス、計画相談支援及び障がい児相談支援事業所による 利用者への再開支援への助成事業
サービス分類 利用休止日（※） 再開支援日（※） 利用者1人当たり単価
実績額(円）
4．在宅サービス、計画相談支援及び障がい児相談支援事業所における 環境整備への助成事業
支出先 品目 数量
（様式２）
事業所番号
事業所名称
1．障がい福祉慰労金事業
人 1 人 円 50,000 円
※振込手数料の対象経費は千円未満切り捨てとなります。
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
実績額合計（円）
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
実績額合計（円）
氏名(イニシャル）
※利用休止日と再開支援日が１カ月を経過している場合が対象です
支出科目 実績額（円）
支出
証拠
書類
№
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
F
Ｇ
Ｈ
Ｉ
Ｊ
Ｋ
Ｌ
Ｍ
Ｎ
Ｏ
実績額合計（円）
実績額(円）
4．在宅サービス、計画相談支援及び障がい児相談支援事業所における 環境整備への助成事業
支出先 品目 数量
3．在宅サービス、計画相談支援及び障がい児相談支援事業所による 利用者への再開支援への助成事業
サービス分類 利用休止日（※） 再開支援日（※） 利用者1人当たり単価
支出先 品目 数量
2 - 2 ． 障がい福祉サービス 施設・ 事業所等における感染対策徹底支援事業（ 多機能型簡易居室の設置費用に限る。 ）
2 - 1 ． 障がい福祉サービス 施設・ 事業所等における感染対策徹底支援事業（ 多機能型簡易居室の設置費用を除く。 ）
支出先 品目 数量
事業明細表（事業所・サービス別）
1234567983 サービス種類 療養介護
慰労金区分
人数
20万円対象 5万円対象 振込手数料(※） 実績額
