入退院を繰り返す慢性心不全患者の病状憎悪の体験とその意味 : 心不全憎悪への対応策と新たな自己価値をA氏自らの生活へと編み込むプロセス
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(2) 甲南女子大学研究紀要第 4号. 80. 看護学 ・ リハ ビリテー シヨン学編 (2010年 3月. ). とめ る こ とを 目的 と した。. は じめ に 研 究 方 法 在宅療養 生 活 を送 る慢性心不 全患者 の 治療 ,管 理 に ヽ 亡 お い て重要 な要素 の一 つ は,患 者 が ′ 不全 の症 状 や 身. 1.研 究 デザ イ ン. 体所 見 を自ら管理 し,病 状増悪 の リス クを軽減で きる. 入退 院 を繰 り返す慢性心不全患者 の病状増悪 の体験. よ うにす る ことで あ る。それに対 し看護 師 は,慢 性心. に関す る語 りを通 して ,そ の体験 の 意味 と構 造 を探 索. 不全患者 が 自身 に よる健 康管理が行 える よ う知識提供. す る質的記述 的研 究 であ る。. を行 い ,患 者が 自らの運 動耐容能 に応 じた 日常生活 を 送 る こ とがで きる よ う支援 して い る。患 者 の 多 くは. ,. 2.研 究協 力者. それ を受 けて心不全症状 の 出現 に注意 を払 った り,体. 兵庫県下 にあ る総 合病 院 の循環器 内科 に通 院中 で. 重 や血圧 な どの 身体所 見 の 変化 を把握す るな ど,自 ら. 心不 全増悪 に よる入退 院 を繰 り返 し,過 去 1年 以内 に. の体調管理 を 日々の生活 で実 践 して い る。 しか しなが. も再入 院 を経験 した慢性心不 全患 者. ら,不 適切 な健康管理 や病状増悪 の 兆候 に対す る気 づ. 者 とす る ことと した。. きの 遅 れ な どに よ り,再 入 院 に至 る患 者 は 少 な くな い い。 そ の ため ,患 者 自身 に よる健康管理 能力 を向上. ックにお い て ,治 療 の効果が最大 限 になる よう退 院後. A氏 は 45歳 の男性 で ,H年 前 に労作 時 の虐、 切れ と 動悸 を自覚 し,拡 張型心筋症 と診 断 され ,通 院治療 中 で あ る。高血圧 ,糖 尿病 な どの副疾患 は何 もない 。 H 年 前 の 診 断 か ら心 不 全 の 増 悪 に よ り,5年 前 ,2年 前 ,半 年前 に 3回 の入退院 を繰 り返 して い る。現在 の. ヽ 亡 の 訪問看護 を導入 した り,セ ル フケア を促す教育 と′. 心不全の程度 は NYHA(New York Hcan Assosiation). 3,日 本 に 理 的援 助 を行 う取 り組 みが 行 われ て い るが. の 分類 で Ⅱ度 (安 静 時 の 心拍 出量 は正 常 に保 た れ る. ヽ お い ては慢性 ′ と 不全 に対す る疾病管理 は確 立 されてお. が ,通 常 の 身体 活 動 に よって 代 償 機 序 の 破 綻 を来 た. し,心 事故 を防止 で きる よ うにす る こ とが 課題 とされ て い る2。 また ,欧 米 で は看護 師主導 の心 不 全 ク リニ. 4,身 近 な存在 で あ る臨床看護 師が病状増 悪 を予 らず. ,. A氏 を研 究協 力. し,疲 労 ,動 悸 ,虐 、 切 れ な どの心 不全症状 が生ず るた. ヽ 亡 防 で きる よ う慢性 ′ 不全患者 の療 養生活 を支援 す る こ. め ,身 体 活動 が軽 度か ら中等 度 に制 限 され る状 態 ),. とが 非常 に重 要 であ る とい える。. 左 室 駆 出率 が. 現在 ,入 退院 を繰 り返す患者 の急性増悪 の 原 因 は. ,. 16%,BNPが. 212で あ つ た 。 そ の た. め ,平 地の歩行や 身 の 回 りの生 活動作 は 自覚症状 な く. 塩分 ,水 分制限 の不徹底 が一番 多 く,次 いで過労 や治. 行 えるが ,階 段 を上が る動作 で労作性 の呼吸 困難 を生. 療 薬 服 用 の 不徹 底 な どに よる ものが 多 い と され て い. じやす い状態 であ る。社会 的 には工業 系会社 の事務作. 5。. る. 入退 院 を繰 り返す患 者 の 健康 管理 能力 を高 め る. ため には ,一 般 的 な留 意事 項 に関す る知 識 提 供 に加. 業 を担 ってい る会社員 で ,妻 と 2人 の子 どもと暮 らし て い た。. え,看 護 師が患者個 々の 自己管理方法や病状増悪 の傾 向 を把握 し個別的 な療養生活支援 を実践す る こ とが必. 3.デ ー タ収集方 法. 要 で あ る と考 え られ る。 そ の よ うな個 別 的 な支援 に. 半構 成 的面接 法 に よ リデ ー タを収 集 した。 A氏 が. は,患 者 の病状増悪 の体験 や ,そ の体験 に対す る患者. 通 院 中 の 外 来担 当医 師 ,看 護 師長 に調 査 の 依 頼 を行. の受 け とめ とい う患者 の主 観的 な視点 に着 目す る こ と. い ,医 師か ら A氏 の 紹介 を得 た。 面接 は プ ライバ シ. が重要であ る。 しか し,現 在 の ところ患 者 の心 不全増. ー が守 られ る個室 の 診 察室 で 行 い ,内 容 は. 悪 の成 り立 ち を構 造化 す る取 り組 み は 行 わ れ て い な. 意 を得 て ICレ コー ダー に録音 した。面接 で は「 病状. い。. 増悪 を どの よ うに受 け とめて い るのか 」「 日常生 活 で. A氏 の 同. 以上 か ら,未 だ明 らかではない経験 の 成 り立 ち を構. どの よ うな健康管理 を行 ってい るのか」 につ い て 質問. 造化す るにあた り,一 般化 を試み る よ りも個 人の体験. し,そ の他 は 自由 な語 りを尊重 した。面接 時 間 は約 40. を深 く知 り,丁 寧 に解釈 し,積 み上 げる ことが 肝要 と. 分 であ つた。. ヽ い える。 そ こで 本研究 は,入 退 院 を繰 り返 した慢性 ″ 亡 不 全患 者. A氏 の ,病 状 増悪 とい う体験 とそ れ に対 す. 4.分 析方法. る受 け とめ に着 目し,そ の体験 が もた らす意味 を明 ら. 本研 究 の 目的 は,多 様 な看護現象 に存在す る経験 が. か にす る とともに,そ の経験 の 成 り立 ちを構 造 的 に ま. 何 を意味 して い たか をその対 象者 の 知覚 を通 して記述.
(3) 服 部容子. 他 :入 退 院 を繰 り返す慢性心不全患 者 の病状増悪 の体験 とその意味. す る こ とで あ る。入退 院 を繰 り返す慢性心不全患者 の 病状増悪 の体験 の 意味 を解釈す る本研 究 の具体 的 なデ ー タ分析 は,Giorgiの 手法°を参 考 に した。 手順 は ,. 1)経 験 全体 の 意味 を とらえるため 逐語録 全体 を丹 念. をあがると息苦 しくなる」 とい う時の “ 息苦 しさとは 違 った元気がない とい う感覚"で あ り,年 のせい なの か,病 気 のせいなのか 自分 では特定 で きない,“ 自覚. 症状 とは無関係 な気力のなさ"で あ った。そのため. ,. に再 読 し,A氏 の体験 世 界 に浸 る,2)全 体 的 な様相. 「普通 の人 なら旅行 に行 きたい とか思 うで しょ。それ. が つ かめた ら,語 りの 内容 ご とにデ ー タを区切 り,意. が,し ん どさが常 に一定 に存在す るか ら思わない」. 味単位 を明 らか にす る,3)意 味単位 が 明 らか に な っ. 「旅行行 こ うか とい われて も邪魔 くさい な,億 劫 だな. た ら,そ れ らを特徴 づ ける語 りを要約 し,中 心 的意味. と思 うことが多 い」 とい う。そ う感 じるようになった. を明 らか にす る,4)明 らか になった 中心 的意味 を経. 背景 につい て,「 薬 の影響 で トイ レば っか りい くか. 時的 な関連 と意味 の 関連 に沿 って並 べ ,共 通す る意 味. ら,み んなによう トイレ行 くと笑 われる」,「 薬 のせい. 内容 の ま とま りを作 り共通 的意味 を見 出 し,体 験世界. か寝不足 なのか よ くわか らんけ ど,午 前中にす ごい眠. を 1つ のス トー リー と して構 造 的 に ま とめ る,と い う. 気が襲 って くる」 とい うことが あ り,「 病気がなか っ. 段 階 を踏 む もので あ る。. た ら全 く気 にす ることではないんだろ うけ ど,そ うい. ,. うことも気 になる」 と,“ 薬物 の影響 で億劫 になる生 活 の営 み"が あることを語った。. 5.分 析 の厳密性 ヽ 質的記述 的研 究 に関す る研 究 の経験者 とノ 亡 不全患者. また,日 常生活において,平 地の歩行は健康 な人 と. の看護 に関す る研 究 の経験 者 で ,体 験 の構 造化 と結果. 変 わらな くて も,階 段 では高齢者 に追い抜かれ ること. の解釈 を行 い ,分 析結果 の妥 当性 と真 実性 を高 め る努. があ り,「 トラウマ とい うか,恥 ずか しい」 と,病 気 のために “ 身体がついていかない とい う自党 と自己否. 力 を した。. 定"を 感 じていた。 さらに,健 康 な人が暑 い なと言っ. 6.倫 理 的配慮 研 究者 は,研 究協 力者 に対 して調査 協 力 の依頼書 を 用 い て説 明 を行 い ,研 究 へ の協力 は 自由意思 で あ る こ と,協 力 の諾否 は今後 の 医療者 との 関係 や治療 に無 関 係 で あ る こ と,得 た個 人情報 は厳密 に管理 し,調 査結 果 をま とめ るにあた り個 人が特定 され る こ とが な い よ. てい る程度で も,「 自分 は太ってい るせ いか,ふ らふ らして くる感 じがある」 と “ 気候 に左右 される身体 の 自覚"を 感 じてい た り,「 体重 が増 えると寝 る時 に上 を向いて寝 れな くなることがある」 と “ 体重 の増加 に 伴 う圧迫感 と限定 される体位"を 感 じてい るなど,し んどさにつ きまとわれる日常 を送っていた。. う配慮す る こ とを伝 え,協 力 の 同意 を得 た。. 2.さ か らいようのない心不全の増悪 Ⅲ。結. これ まで経験 した心不全の増悪 につい て,A氏 は. 呆. 分析の結果,18の 中心的意味が明らかになった。 それを分類した結果,【 常につきまとうしんどさ】 さからいようのない心不全の増悪】 【 ,【 経験から編み 出した対応策】という3つ の共通的意味が抽出され た。そのうち 【 経験から編み出した対応策】は,『 身 ,. 体 の水分排泄法』 と 『活動 の調整法』 の 2要 素 に整理. 「心不全 が悪化す る時 ,自 分 の身体 に水分がたまって くるのがわかる」 と語 った。その始 まりは “ 突然現れ る身体 のむ くみ"で ,む くみが生 じた後,肺 炎か風邪 の よ うにな り,「 風邪 か な と思 ってルル飲 んで ま し た。で もなおれへ んで,コ ンコン咳が出て,痰 が出て 止 まらない」 とい う1犬 態 になるとい うことであ った。 「咳 とかで,こ れ風邪 とはちゃうな」 と,“ 心不全悪化. された。. の予感"を 感 じ始 め,1週 間で「腕 だけは動かせ るけ. 対象者が語 った言葉 は「 」,分 析 で明 らかになっ "で た中心的意味は “ 示 し,上 記 3つ の共通的意味. ど,動 けない,歩 けない,寝 ることもで きない」 とい 部分 として感 じる身体感覚"の 状態 に陥 り,“ 自 う “. の内容 を以下に提示す る。. 分 では手 の打 ちようが ない水分 の貯留 "に 至 ってい た。A氏 は,医 師 の指示 に従 い,適 切 に内服 して も. 1.常 につ きまとうしんどさ. 生 じる心不全増悪 につい て,「 ち ょっ と症状 が 出れ. A氏 は,日 常 の体調 につい て「元気 な時に比 べ る. ば,節 制 して復 1日 しようと思 うけ ど,全 然復旧 しない. とち ょっとしん どい」 とい う自覚 を持 っていた。それ. し,悪 化 を止めようがない」 と感 じていた。増悪後 の 状態 については,「 入院すれば 2,3日 で苦 しいの はお. は,心 不全増悪時の「死 にそ うな息苦 しさ」や「階段.
(4) 甲南 女子大学研究紀要 第 4号. 82. 看護学. リハ ビリテー シヨン学編 (2010年 3月. ). さま り,体 調 は戻 って くる」 とい う一 方 で ,「 普 通 の. ら病 院 を適 切 に受 診 した り,「 人 に何 か を い わ れ て も. 生 活 に戻 る まで は 2,3カ 月か か る」 と語 り,“ 時 間 の. 無理 をしないでゆつ くりやる」 とい う,無 理が きかな. ヽ 亡 不 全 の増悪 には伴 う こ とを かか る生活 へ の復帰 "が ″. い 自分 の身体 に必要な行動 を実践 していた。 また,そ. 感 じて い た。 しか しなが ら,そ の増悪 に対 して「逆 ら い よ うが な い 」 と感 じつつ ,「 ′ 1布 くは な い 」 とも感 じ. れがで きる自分 を「病気の悪化 を自分でわか って病院. て い た。 そ の 背景 には ,“ 自分 で はわか らな い 病 気 の 悪化 に一 緒 に立 ち向か って くれ る医師へ の 信頼. "が あ. った。. 3.経 験 か ら編 み 出 した対応策 1)身 体 の水分排泄法. A氏 は ,心 不 全増 悪 の 経験 か ら「お しつ こ を い っ ぱ い 出す と軽 くな って 楽 だ 」 と感 じて い た。 そ して 「疲 れ て きた りす る と (尿 が )出 な くな って 余計 しん ど くな る」,「 体重が重 くな る と しん ど くて ,軽 くな る. に来れてい るか らいい」 と肯定的 に受け とめていた。 ふたつ は,階 段 を上る時の “ 予期的 に身体が固まる ヽ 亡 的負担 "で あ った。A氏 は,階 段 で こ 自己防衛 と′ れ以上 は無理 だ とい うことを身体 で感 じとり,「 防衛 本能で しんどくなる前 に動かな くなる」 とい う自己防 衛 を身 につ け,活 動 の調整法 の頃合 い を心得ていた。 それ と同時 に,「 大丈夫 かなと思 い なが ら階段 を少 し ずつ上がることで,余 計 しんどさが増す」 とい う心的 負担 も感 じていた。 もうひ とつ は,“ 入院周期 の早 ま りに伴 う体 の動 き 加減 と不安"で あ った。A氏 は,自 分 の再入院 に至. と楽 になる」 と,“ 尿量 の 減少 と身体 の 重 みが知 らせ る水 分 の 貯 留状 況 "を 把 握 しなが ら 日常 を送 って い. る周期が 5年 前 ,2年 前,半 年前 と早 まっていること. た。 また ,尿 量 を確保 し,体 を軽 くして楽 になるため. の対応策 を「 しんどいことは仕事 で も何で も途中でや. の方策 を編 み出 して い た。それ は「お しつこが 思 う よ. める。命が大事。 しょうもないこ とで死んだ らたまら. うに出な い 時 は,動 か な い よ うに して疲 れ を取 る」 と. ん」 とも述べ た。「無理 は しない」 とい う活動 の調整. い う もので ,“ 余分 な水分 で大 変 になる身体 の 自覚 と. 法 で 日常生活 の負荷 を調整で きる ようになって も,再. "で あ った。そ の背景 に 水分 を排 泄す るための 自衛策. を捉 え,「 何 か怖 い なと思 う」 と語 った。一方 で,そ. 入 院 の 不 安 を拭 い 去 る こ とはで きな い で い た。. は,「 お しっ こが よ く出 な い 日が 1,2週 間 に 1回 くら. Ⅳ .考. い あ って ,そ うい う時 に ち よつ と無理 して頑 張 った. 察. ら,そ んなに食べ て い ないの に体重 が急 に増 えて しま う こ とが あ る」 とい う 日 々の 体 調 の 変 化 に対 す る知. A氏 は様 々 な しん どさを感 じなが ら,心 不 全 増 悪. 覚 ,お よび 「 (尿 が )出 な い と しん ど くな る。 そ れ で. の経験 か ら 『身体 の水分排泄法』 や 『活動 の調整法』. 休憩 して体力 を蓄 える と出る よ うにな って ,出 た ら元 気 になる」 とい う水分 が 身体 に及 ぼす影響 へ の 認知 が. とい う対応策 を編 み 出 し,そ れ と同時 に様 々 な感情 を 抱 い て い た。 また ,A氏 の 体験 の構 造 か ら,し ん ど. 存在 して い た。. さとい う身体感覚 ,お よび 自分 の価値 とい う自己感覚. 一 方 ,水 分摂取 につ い ては「水 分 を飲みす ぎと先生. にお い て ,そ れぞれ相異 なるふ た つ の意味 を見 出 して. にいわ れ る」 と語 り,飲 水制限 の必 要性 を理解 して い. い る こ とが 推 察 され た。 そ こで ,A氏 の しん ど さの. た。 しか し,「 分 か って い て も飲 まなか った ら尿 が濃. 構 造 ,心 不全増悪 の経験 か ら編 み 出 された対応策 の構. くな って しまう し,飲 まないでい られ ない。周 りも飲. 造 ,お よび病気 と共 に生活す る中で生 じる感情 の構造. んで い る し」 と飲水量 を抑 え よ う と思 い なが らも「頑. に焦 点 をあ て る と と もに ,A氏 が 見 出 して い る 身体. 張 っては い るけ どお さま らな い」 とい う現実 を抱 えて. 感覚 と自己感 覚 の両義性 に焦点 をあて ,考 察す る。. い た。 そ の よ うな中 で ,“ 体重 を指標 に した 自分 な り の健康管理 "を 編 み 出 し,心 不 全増悪 を回避 しよう と して い た。. 1.心 不全 の増悪 に よ り入退院 を繰 り返 す A氏 の体 験 の構 造. A氏 は ,日 常 生 活 にお け る しん どさの感覚 や心 不. 1)A氏 を取 り巻 く様 々 な しん どさ A氏 の 感 じて い る しん どさは ,も と も と拡 張 型 心. 全増悪 の経験 を踏 まえた 日常生活 を送 る うち に,い く つ かの行動 と感情 を抱 くよ うになった。 ひ とつ は “ 適. 気 筋症 に よる心 不 全 とい う病態 か ら始 ま ってい る。 “ "や “ 体重 の増加 に伴 う圧 候 に左右 され る 身体 の 自覚. 2)活 動 の調整法. 切 な受診 や 日常生活 で無理 を しない とい う対処行動 と. 迫感 と限定 され る体位 "を 感 じるの は,身 体各器官 の. 自己肯 定 "で あ った。 A氏 は ,悪 化 の 予 兆 を感 じた. 血流 や酸素 の需要 に心臓が応 え られ な くな った時 に生.
(5) 服部容子. 他 :入 退 院 を繰 り返す1曼 性 心不 全患者 の病状増悪 の体験 とその 意味. じる心不全 の 自覚症状であ り,(体 調 の不良 を伴 うし ん どさ〉 で ある とい える。A氏 は,そ れ を日常生活 で生 じる心負荷 に伴 って 自党 していた と伺 える。 その一 方 で,A氏 は “自覚症状 とは無関係 な気力. うがない水分 の貯留"を 生ず る経過 を辿 っていた。 こ の経過 は,心 不全増悪 のメカニズム,す なわち心負荷 に対 して必要な心拍出量 を維持する代償機能の破綻 に よ り浮腫 などの うっ血症状が現れる過程に合致す るも. の なさ"や ,“ 虐、 苦 しさとは違 った元気がない とい う "を ヽ 感覚 常 に一 定 な状態 で 自覚 し,(″ 亡 的 な しん ど. のであ り,そ の水分貯留 はまさに 自分 では手 の打 ちよ. さ)も 感 じていた。 これは病気 を発症する前 の「元気. 経験 か ら編み 出 した のは,『 身体 の水分排 泄法』 と. な時」や,病 気がない健康 な「普通の人」 と自分 を比 べ ,他 者 の 目を気 に しなが ら出来ることと出来ないこ. うが ない もの とい える。その対応策 として,A氏 が 『活動 の調整法』 であ った。. (1)身 体 の水分排泄法. とが ある特異 な自分 を浮 き彫 りに し,“ 身体 がつい て. 慢性心不全患者に とって 自己管理が難 しい ものの一. いかない とい う自覚 と自己否定"を 感 じるようになっ た結果 と推察 される。 また,“ 薬物 の影響 で億劫 にな. つ に水分管理があ り,水 分制限の不徹底 は心不全増悪 による再入院の誘因に挙 げ られてい る鱒。A氏 も水分. る生 活 の営み"も ,(心 的な しん どさ)を 助長 してい. 制限について,「 頑張 ってはいるけ どお さまらない」. た。 小 島"は ,心 不全 を繰 り返す患者 は 日常生活 の. と,そ の難 しさを語 った。そ して,「 分 かってい て も. 様 々な制限や,病 状悪化お よび身近 に迫る死へ の恐怖. 飲 まなかった ら尿が濃 くなって しまうし,飲 まないで. か ら気持 ちが不安定 にな りやす い こと指摘す る。A. い られない」 と,身 体 の欲求か ら生 じる飲水 と,「 周. 氏 も自分のおかれた状 況へ の様 々な思 いか ら心の不安. りも飲 んでい る」 と,他 者 との比較か ら生 じる飲水が. 定 さを生 じ,(心 的な しん どさ)を 自覚 してい た と伺. あ ることを示唆 した。一般的に活動量や代謝 の多い人. える。. は飲水 の欲求が強 く,飲 水制限の重要性 を認識 し,そ. さらに A氏 は,(究 極 の しん どさ)も 自覚 して い. れを守る工夫 を行 っていて も,利 尿剤 の使用や夏 の暑. た。 この しんどさは心不全増悪に よ り生 じるものあっ. さのために飲水の欲求が強 くな り,そ れに打 ち勝つ こ. た。それに至 る過程では,自 分 の身体 の異変 を克明に. とは とて も困難 な傾向にある"。. 感 じ取 りその復旧に努めるが,破 綻 した心臓の代償機. 抑制 に苦慮 してい ることが伺 える。それに加 え,周 囲. 能を自ら復旧する ことはで きず,逆 らい ようがない状. の人 々 と異なる行動 の取 りに くさも飲水制限を難 しく. 況 で生 じてい た。従 って,〈 究極 の しん どさ〉 に陥 る と入院を余儀 な くされ,同 時に “ 時間のかかる生活へ. してい る様子 であ った。. の復帰"に も至 って しまう特徴があ った。. A氏 も飲水の欲求の. しか し,A氏 はその ような困難状況 の 中で,“ 尿量 の減少 と身体 の重みが知 らせ る水分 の貯留状況"を 感. 以上の よ うに,A氏 が感 じる しん どさは,(体 調 の. じ取 ることを身 につ け,“ 余分 な水分で大変になる身. 不良 を伴 うしんどさ),(心 的な しんどさ),(究 極 の し ん どさ),の 3つ で構成 されていた。 この 3つ の しん. 体 の 自覚 と水分 を排泄す るための自衛策"を 修得 し “ 体重 を指標 に した 自分 な りの健康管理"を 自ら編み. どさの構造 は,(心 的な しん どさ〉が常 に持続 し,心. 出 した。それは医学的に診ると,水 分 の貯留 と尿量 の. 不全症状 の 出現 に伴 って (体 調 の不良 を伴 う しん ど. 減少 との関係,お よび疲労 と尿量 との関係 を自らの身. さ〉が,そ の増悪 に伴 って (究 極 の しんどさ)が 現れ. 体 で知覚 し,安 静 により心負荷 を軽減 し,心 拍出量 と. るとい うもので,そ れ らの違 いは度合 いであった。そ. 腎血流量 の回復 を促 して乏尿 と浮腫 を軽快 させるもの. してその度合 い は,A氏 の 中で心不全の増悪 お よび. とい える。 一 方 で,A氏 は「お しっ こが思 う よ うに. 再入院の リス クと平行 に存在 し,し んどさの度合 い を. 出ない時 は,動 かないように して,疲 れを取 ると出て. 増 さない ようにする ことが病状増悪 を食 い止める手立. くる」 との経験 を裏づ けに,尿 量 とい う客観的指標 と. てになるとい う関係性 にあった。. 体 の重みや しんどさとい う主観的指標 か ら水分の貯留. ,. 2)心 不全増悪の経験か ら編 み出 された対応策. 状況 を把握す る術 を導 き出 し,尿 量 を確保 して身体 を. A氏 の経験 した心不全の増悪は,“ 突然現れる身体. 軽 くし,水 分貯留 を解消する自衛策 を実践 していた。. のむ くみ"に 始 まり,風 邪 の ように咳 と痰が止 まらな. (2)活 動 の調整法. い状態 へ と移行す る中で “ 心不全悪化 の予感 "を 感. ヽ 心機能が低下 した状態 にある場合 ,残 されたノ 亡 機能. じ,1週 間 くらいで「腕だけは動かせ るけ ど,動 けな. に見合 う身体活動 を維持 した生活 を送る ことが求め ら. い,歩 けない,寝 ることもで きない」 とい う “ 部分 と. れる。A氏 は,日 常生活 にお け る しん どさの感覚 や. して感 じる身体感覚 "に 陥 り,“ 自分 では手 の打 ち よ. 心不全増悪の経験か ら,自 分に見合 った身体活動 とし.
(6) リハ ビリテーシヨン学編 (2010年 3月. 甲南女子大学研 究紀要 第 4号. て「人に何かをいわれて も無理 をしないでゆつ くりや る」,と い う対処行動 を編み出 してい た。それ らを医 拍出 学的 に捉 える と,身 体活動 などの心負荷 により花ヽ. ). 2.身 体感覚 と自己感覚 の両義性 1)し ん どさの中 にある身体感覚 の両義性. A氏 の しん ど さは 日常 に様 々 な影響 を及 ぼ し,A. 切れや倦怠感,動 悸 などの心不全症状 量が減少 し,虐 、 が生 じて しまうのを回避す る対処行動 とい える。 しか. 氏 に重 くの しかか る もので あ った。 しか し,そ の しん. し,A氏 は単 に心負荷 を避けて い るばか りで な く 「防衛本能で しん どくなる前 に動かな くなる」 とい う. 分排 泄 法』 や 『活 動 の 調 整 法』 を実践 す る指 標 に な. 自らの身体感覚 で,こ れ以上は無理 だと自分の限界を. な って い た。 A氏 は ,日 常 生 活 にお け る心 不 全 症 状. 感 じとり,意 識 とは異なる反射的な自己防衛を導 き出. とは異 なる (心 的 な しん どさ〉 か ら,心 不全増悪 時 の. していた。患者の多 くが身体症状 に合わせて活動量 を. (究 極 の しん どさ)ま での全 て を知 った こ とで ,し ん. 調整す る必要性 を承知 していて も,身 体 の事 ばか りを 気 に してい られない 日常生活では,そ の注意 を持続 さ. どさとい う受 け入れが た い苦痛 を自分の体調 の指標 と. せ る ことは困難 で あるのに対 し,A氏 はそれ を意識 す るだけでな く,身 体 で反射の ように身につ けてい る. 、 る。何年 間 も′ 亡 疾患 を もって生 活す る中で ,も う嫌 だ. ことが伺えた。. そ こにあ り続 け,そ れ に折 り合 い をつ け て い か なけれ につ きま ばな らない Ю も 痛 を もた ら し. ,. 3)病 気 と共に生活する中で生 じる感情 A氏 は語 りの端 々で ,自 分 を元気 な頃や病気 の な い健康な人と比較 していた。そ して,自 分の出来る こ とには限界がある ことを踏 まえ,(自 己否定〉 の 感情 を抱 いてい た。その一方で,『 身体 の水分排泄法』 や 『活動 の調整法』 を獲得 し,受 診 の タイ ミングを見誤 らずに行動で きてい ることで 〈自己肯定〉の感情 にも. どさは,時 に病状増悪 の予兆 とな り,特 に 『身体 の水 ヽ 亡 り,A氏 が ″ 不 全 増 悪 へ と傾 くの を防 ぐ手 立 て に も. して逆 に利 用 す る術 を修 得 し,活 用 して い た とい え と思 つて も病気 はな くな らない し,以 前 と してそれは. ,常. o A氏 ,苦. と う しん どさを受 け入 れ る こ とで ,そ の もつ 意味 を見 出 し,し ん ど さ との折 り合 い を見 つ け た と解 釈 で き る。. 2)抱 く感情 に現 れる自己感覚の両義性 A氏 は ,病 気 を もった 自分 に対 して ふ た つ の 感情 を抱 い て い た。 ひ とつ は,健 康 だった時の 自己や健康. 己肯定〉 は,A氏. な他者 との比 較 か ら生 じる (自 己否 定 〉 の 感 情 で あ. の中で別 々に存在するのではな く,一 つの事象の中に. る。 もうひ とつ は,心 不全増悪 を回避す る行動 を取 れ. 裏表 の関係 で存在 していた。例えば,階 段 を上がる途 中で しん どさを感 じてやめる時,高 齢者に追 い抜かれ. て い る 自分 に対 す る (自 己肯 定 〉 の 感情 で あ る。 人. て恥ず か しい と 〈自己否定)を 抱 くと同時に,こ れ以. な くな る時 ,そ の 時 こそ 自分 の価値観 と向 き合 い ,生. 上は無理 と感 じて防衛本能で しんどくなる前 に動 きを. 活 を編 み 直 して生 きて い くよ うにな る. 包 まれてい た。 (自 己否定)と. (自. は,病 気 に よってそれ まで行 っていた 日常生活が取 れ H。. しか し,そ. 己肯定)を 感 じて. の 編 み 直 しの過 程 には様 々 な葛 藤 の 存 在 が 予 測 され. い る状態である。生 じた事柄 を,病 気 を患 ってい る自. る。 自己 に対 して否定 と肯定 とい うふ たつ の 感情 を抱. 分 目線でみるか,健 康 な他者 と比較 した 目線 でみるか. くこ とは,新 た な 自分 自身 の価値 を見 出す過程 そ の も. で抱 く感情 は変化 し,A氏 はその両面 を揺 れ動 きな. ので あ り,自 己価値 の破壊 と新 たな形成 の繰 り返 しを. が ら自己を提 えていた。. 感情 で 表 した もの と捉 え られ る。 A氏 も,自 分 の生. 止める ことがで きてい る自分に. (自. また ,A氏 は対 処 法 を編 み 出 した ゆ えに生 じる. 活 に病気 の存在 とその 影響 を編 み込 んで い く作業 を行. (心 的負担〉 も抱 い て いた。階段 を上が ろ う とす る. い なが ら,自 己 の 価値 を常 に修正 して いた と解釈 で き. 時,大 丈夫かな,と 思 うことで余計 に しんどさを感 じ るのは,(究 極 の しん どさ〉 を知 っているか らこそ感. る。. じる予期が ,(心 的負担〉 を生み出 してい るか らと考. 3.入 退 院 を繰 り返 す経過 で形成 され た体 験 の構 造 と. え られ る。加 えて ,“ 入 院周期 の 早 ま りに伴 う体 の 動 き加減 と不安. "か ら,病 状管理 に必要 な課題 を克服 し. 両義性 へ の 関心. A氏 は ,日 常 的 につ きま と う しん どさか ら,心 不. たの ちに患者 の抱 く感情が ,単 なる安心 感や 自信 な ど ばか りで はな く,予 期 で きるか らこそ感 じる再 入院ヘ. 全増悪 に伴 う究極 の しん どさまで を体験 した こ とで. の不安 であ り,そ れが さらに (心 的負担 )を 増大 させ. になった。そ して ,そ れは 自分 の 身体 で生 じて い るこ. る循環 を描 い て い る こ とが推 察 された。. とを把握 し,自 分 を究極 の しん どさに至 ら しめ ない た. ,. しん どさの度合 いの微妙 な変化 を感 じ取 る こ とが可能. めの対応策 を実践す る 目安 になって い た。 また,そ の.
(7) 服部容子. 他 :入 退 院 を繰 り返す慢性心不 全患者 の病状増悪 の体験 とその意 味. 85. しん どさの 自覚 と同 時 に 自己否定 と 自己肯定 の 感情 が. 自分 か ら切 り離す こ とので きない しん どさとい う身体. 現 れ ,そ の 挟 間 で 揺 れ動 きなが ら自己価 値 を新 た に. 感覚 に折 り合 い をつ け,心 不 全増悪 へ の対応 策 と新 た. し,心 の バ ラ ンス を保 って い た。 従 って ,A氏 の 心. な 自己価値 を自分 の生 活 に編 み込 んで い くプ ロセス と. 不全 の増悪 に よ り入退 院 を繰 り返す体験 は,自 分 か ら. い う構 造 で あ った。 そ の プ ロセス は,つ きま と う様 々. 切 り離す こ とので きない しん どさとい う身体感覚 に折. な度合 いの しん どさに対応す る健康管理方法 を試行錯. り合 い をつ け,心 不 全増悪 へ の対応 策 と新 たな 自己価. 誤 し,自 己否定 と 自己肯定 に よ り自己価値 の破壊 と新. 値 を自分 の生 活 に編 み込 んで い くプ ロセス とい う構 造. た な形成 を繰 り返 す葛藤 の 連続 で あ った 。 この. を もっていた とい える。. の体験 は,慢 性心不全 とい う病気 を 日常生活 で 自 ら管. A氏. A氏 が しん どさの 度合 い に よ り体 調 の 変化 を語 っ. 理 し,病 状増悪 を予 防す るこ との難 しさと,そ れ に対. た よ うに,心 不全 の病像 は 日々流動 的 で あ り,非 常 に. す る看護 師 の 関心 と理 解 の必 要性 を示唆す る もので あ. 捉 え に くい 。 その上 ,A氏 の よ うに 自分 の 身体 の 現. った。. 象 を把握 し,理 解 し,対 処 で きる よ うになるこ とは容 易 い こ とで はな く,長 い 時間 を要す る もので あ る。加. 引用文献. えて ,A氏 が 自らの対応策 を編 み 出す に至 る まで に 3. 1)仲 村直子 :急 性期か ら始めるセルフモニ タリングの 教育.看 護技術 2008;54(12),p70-73 2)和 泉徹,筒 井裕之監修 :心 不全を予防す る 一発症 さ. 回 の 再 入 院が あ った。 そ の よ うな. A氏 に対 し看 護 師. は,病 態生理 や心不全 の 管理 に関す る知識 を活用 し ,. A氏 の 身体 的 ,心 理 的 ,社 会 的 ,経 済 的側 面 に着 目 しなが ら,残 存す る心機 能 に応 じた生活 を再 構 築 で き るよ う,生 活指導 を行 お う とす るであ ろ う。当然 なが ら,心 不全 に関す る一般 的 な知識提供 や疾病 コ ン トロ ール に関す る生 活指導 は,必 要不可 欠であ る。 しか し. せない再発 させないための診療 ス トラテジーー。中山 書店,東 京,2006,p2-11 3)大 津美香 :慢 性疾患ケアモデル/デ イジーズマネー ヽ ジメン ト「慢性 ′ 亡 不全」 の高齢患者管理 .臨 床看護 2006; 32(4), p544-550 :看 護 師 は慢 性 心 不 全患 者 の 再 入 院 を予 防. 4)池 亀俊 美. で きるか ? Nursing Today 2007;22(2),p46. なが ら,A氏 の よ うに , 自 らの 病状 と生 活 ス タイル. 5)具 茅 み ゆ き :心 不 全 の デ イジ ー ズマ ネ ー ジ メ ン トの. に合 致 した対応 策が長 い経過 を辿 る中で 身 につ い て い. 実践 を探 る 一慢 性 心 不 全患 者 の重 症 化 と合 併 症 予 防 に. く側面 を持 ち合 わせ る ものだ とした ら,看 護 師 は生 活. 向 けた疾病管理 プ ロ グラムの構 築 ―.看 護技術. 指導 を行 い ,傾 きそ うにな る心 不全 の増悪 を阻止す る. (12), p88-92. と同時 に,そ の長 い修得過程 を見 守 り,支 え,助 言す. 2008;54. 6)Honoway.I,Wheeler.S:ナ ースのための 質的研 究入 門 ―研 究方 法 か ら論 文作 成 まで 一。 第 2版 ,医 学 書 院 ,. る姿勢 で 関 わ り続 ける こ とも大切 にす べ き看護 の視 点 とい えるだろ う。 また ,心 不全 は あ らゆる心臓疾患 の 終末像 で あ るため,心 機 能 と日常 生 活 のバ ラ ンス を維 持す るこ とに もいつ か限 界 が訪れ る。 従 って,心 不全 患者が入退 院 を繰 り返す経過 の 中 で 身体 感覚 と 自己感 覚 の両義性 を抱 きなが ら,自 分 の生 活 に しっ くりとあ ては まる対応 策 を模索 した り,自 らの 自己価値 に折 り 合 い をつ けた りす る こ とへ の 関心 と理 解 を深 め る こ と が必 要 とい えるだろ う。. 万て, 2006,p176-184 'こ 7)小 島朗 :フ 亡、不 全 の デ イジ ー ズマ ネ ー ジ メ ン トの実 践 を探 る/回 復 ・慢 性 期 セ ル フモ ニ タ リ ング と症 状 管 理 の支援 ―不 眠 一.看 護技術. and socioenvironmental predictors of hospital readlrlission in. patients with congestive heart failure. Anl Hcart J, 2001 ;. 142; e7. 9)児 玉理 恵 ,土 斐 崎聡 子 ,村 松 智 子. 結. :入 退 院 を繰 り返. す心不 全患 者 の 日常 生 活 の 実 態 調 査 .浜 松 労 災病 院学 ηfl三 幸艮2004; 2003巻 , p139-141. 10)高 田幸 恵 V。. 2008;54(12),p109-lH. 8)Tsuchihashio M,Tsutsui.H,Kodama.K,ct al:Medical. 論. A氏 の 入 退 院 を繰 り返 す心不 全 の 増 悪 の体 験 は. :日 常 生 活 体験 と感情 を知 る とい う こ と 一. 慢 性 心不 全患 者 との か か わ りか ら 一。 日本 循 環 器 看 護 学会誌 2006;2(1),15-18 11)再 掲書 10) ,.
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