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Title
睡眠時無呼吸障害に取り組んだ23年間の耳鼻咽喉科診療
Author(s)
中島, 庸也
Journal
歯科学報, 120(3): 304-313
URL
http://doi.org/10.15041/tdcgakuho.120.304
Right
Description
はじめに
『1993年 ア メ リ カ 議 会 に 報 告 さ れ た レ ポ ー ト “Wake Up America : A National Sleep Alert”で は，アメリカ全土で成人の約１/３の4000万人に睡 眠障害を認め，米国睡眠障害調査研究委員会の推定 では1990年には159億ドルの損失が出ていると報告 がなされた。日本においても2003年２月に新幹線の 運転手居眠り事件以後，社会的にも関心が持たれ， 睡眠呼吸障害（SDB）による事件や事故の報告が なされている。SDB の一疾患である閉塞性睡眠時 無呼吸低呼吸症候群（OSA）の発症率は１∼２％ といわれており，市川市45万人と近隣４市（松戸 市，船橋市，浦安市，鎌ヶ谷市) を加えれば，OSA 患者は16,000∼34,000人と推定され，今後これらの 地域の人口増加傾向を考えれば，さらに多くの潜在 患者が見込まれる。 我々は1998年頃より，当院で終夜睡眠ポリグラフ 検査（PSG）による OSA の診療に着手し，2001年 から本格的に診療体制の整備を開始した。2003年よ り専属の睡眠専門技師をスタッフに加え，終夜監視 下の PSG を２名の被験者に対し行えるようになっ た。2005年に各スタッフが日本睡眠学会認定医師と 認定技師の資格を取得し，さらに2008年には学会認 定機関の申請と２名の認定歯科医師の申請を行って いる状況です。これら申請が通れば千葉県の総合病 院で唯一の睡眠認定機関となり，しかも認定歯科医 師が常勤するとなれば，OSA に対し非常に高いレ ベルで診療を行える，日本でも有数の病院になると 思われる。 検 査 機 器 に 関 し て も，本 年 度 か ら PSG 機 器 の バージョンアップがなされ，成人の OSA ばかりで なく，いびき，小児の OSA，さらに閉塞性ではな い SDB であるナルコレプシーや特発性過眠症や身 体疾患が関与するレム睡眠行動障害，レストレス レッグ症候群，多系統萎縮症の診断にも威力を発揮 することが期待されている｡』 今回，1998年よりスタートした睡眠時無呼吸障害 の取り組みから現在までの20年間を総括するにあた り，特に，ここ10年間の取り組みについて，以下の ３点に絞って報告する。 歯科との共同研究：歯科口腔外科による 顎顔面術前後の呼吸状態の変化の検討 当科での OSA の検査，診断，治療等の実臨床が 安定してきたころ，当院歯科口腔外科では咬合不全 に対する顎矯正術が急速に増加してきた時期と思わ れる。上下顎を前後に移動させることは，まさに気 道の変化が伴うことであり，そのことで当然，呼 吸・睡眠の変化が生じると予想される。顎矯正術前 後に終夜 PSG 検査を行い，呼吸・睡眠の変化を調 べる共同研究を開始した。実際には顎移動による気 道の変化は，術中に内視鏡でスケールのメモリを読 み取るというハイテク（high tech）ではなく，手 間のかかる“low tech”な方法（図１）での計測で あったが，再現性のあるデータが得られた。術前後 の PSG により得られた各パラメータとの解析で予 想を超える結果が得られ，この分野で非常にインパ クトを与える内容となり，論文引用されている。主
関連医学の進歩・現状
睡眠時無呼吸障害に取り組んだ23年間の耳鼻咽喉科診療
中島 庸也
東京歯科大学市川総合病院耳鼻咽喉科 キーワード：閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA)，顎矯正 手術，顎移動による気道の変化，いびき，騒 音計 (2020年２月７日受付，2020年４月28日受理） http : //doi.org/10.15041/tdcgakuho.120.304 連絡先：〒272-8513 千葉県市川市菅野５−11−13 東京歯科大学市川総合病院耳鼻咽喉科 中島庸也な成果は以下の３編の論文である。 １．外木守男，有坂岳大，佐藤一道，他：顎矯正手 術前後における睡眠呼吸障害の変化に関する検討 −第１報 無呼吸低呼吸指数の変化について，日 顎変形誌，17⑴：９−15，2007．(東京歯科大学 市川総合病院倫理委員会 審査番号 74） 19例の顎顔面手術を行った症例を上顎と下顎の移 動方向でグループ分けを行い，その前後で PSG に より，AHI と筋の弛緩しやすい REM 期の AHI の 変化を検討（表１）したところ，下顎の移動方向に 関係なく，上顎を前方移動したグループ c と d（７ 例）のみ術後 AHI，REM 期の AHI ともに有意差
表１ 症例の年齢，性別，BMI と顎骨移動距離
BMI L-Mand L-Maxil case sex age pre post （mm） （mm） Group ａ １ F 32 18.0 17.7 −４ − ２ F 29 20.9 21.1 −12 − ３ F 28 26.2 25.5 −10 − ４ F 35 24.2 23.9 −14 − Group ｂ ５ F 35 19.5 19.2 ＋２ − ６ M 31 20.4 21.0 ＋７ − ７ M 27 30.5 29.8 ＋５ − ８ F 28 21.3 21.7 ＋５ − Group ｃ ９ F 36 19.7 20.1 −９ ＋３ 10 M 21 25.0 23.1 −４ ＋６ 11 F 19 20.0 19.8 −８ ＋５ ※ 12 M 27 17.3 17.9 −４ ＋３ ※ Group ｄ 13 F 40 21.9 21.6 ＋４ ＋３ 14 M 26 28.7 27.3 ＋７ ＋３ ※ 15 F 21 20.8 22.3 ＋８ ＋３ ※ Group ｅ 16 F 20 18.5 18.6 ＋８ −３ 17 F 29 19.2 18.2 ＋４ −２ ※ 18 F 28 17.3 16.9 ＋６ −３ ※ 19 F 19 19.9 21.4 ＋５ −２ ※ average − − 27.95±6.95 21.54±3.71 21.43±3.39 19例はａ∼ｅに分類 グループａ：下顎骨の後方移動のみの４症例 グループｂ：下顎骨の前方移動のみの４症例 グループｃ：上顎骨の前方移動と下顎骨の後方移動の症例 グループｄ：上顎骨の前方移動と下顎骨の前方移動の症例 グループｅ：上顎骨の後方移動と下顎骨の前方移動の症例 ※：オトガイ形成術を併せて行った症例 ４∼６mm の前方移動を行っている。 図１ 内視鏡による術中の計測法
をもって減少した（図２)。
２．Okushi T, Tonogi M, Arisaka T, et al. : Effect of maxillofacial surgery on the morphology of velopharyngeal space, Int J Oral Maxillofac Surg，69：877−884，2011.（東京歯科大学市川 総合病院倫理委員会 審査番号 74） LefortⅠ型骨切り術および SSRO（下顎枝矢状分 割術）の術中に上・下顎の骨片を牽引し軟口蓋部気 道の変化を検討した。その結果，上顎の前方牽引で は前後径が拡大し，下顎の前方牽引では左右径の拡 大が認められた（図３)。
３. Arisaka T, Ito C, Sato K, et al. : Examination of changes in the pharyngeal airway space under anterior traction of the mandible : Influence of detachment of the periosteum during orthog-nathic surgery, J Oral Maxillofac Surg Med Pa-thol，26：540−544，2014．(東 京 歯 科 大 学 市 川 総合病院倫理委員会 審査番号 74） 下顎に比較し，上顎の前方移動が呼吸状態をより 改善することを１．にて示したが，下顎の移動で何 故，気道の変化が少ないかが疑問に残った。そこで 下顎の SSRO 時の遠位骨片の骨膜剥離（図４）と 気道形態との関係を調べ，遠位骨片の骨膜剥離は下 顎骨の前方移動の可動域を増大すること，剥離前で は剥離後と比較し，下顎骨の少ない前方移動量で咽 頭気道が拡大する傾向にあった（表２)。つまり， 下顎を前方移動しても骨膜を剥離することで，気道 への影響は減少する傾向であることが判明した。逆 に下顎を後方へ移動する場合でも睡眠呼吸状態に与 える影響が低下する一つの要因と考えられた。 睡眠時無呼吸障害における 治療の効果判定としてのいびき音の測定 １．いびきとは いびきとは睡眠中の呼吸運動により，上気道で発 生する音である1) 。睡眠障害国際分類 ICSD-２版で はさらに「日中眠気，無呼吸や低呼吸を伴わず，睡 眠分断も認めない」と定義されている。原発性や単 純いびき症では無呼吸を伴わない上気道の振動の結 果であるが，上気道抵抗症候群や二次性いびき症で は，定義に適合しない無呼吸低呼吸である RERA （呼吸努力関連覚醒）を伴う。 ２．いびきに対する各種検査法の目的 １）いびき音の大きさ：手術的治療の効果やそれ による機能的影響の検討 ２）いびき発生部位の検討：いびきのスぺクトラ ム，基本周波数やフォルマントの解析により発 図２ グループ c と d のみ，術後 AHI，REM 期の AHI ともに有意差をもって 減少した
生源の情報を得る ３)単純いびきと無呼吸に伴ういびきとの鑑別(い びきの音で無呼吸の有無を検索）などである。 ３．騒音計を用いたいびきの評価とその臨床応用 これまでいびきに対して周波数解析による発生部 位の検討や，単純いびきと閉塞睡眠時無呼吸症候群 時（OSA）に合併しているいびきの区別，あるい はいびき音のみで OSA が鑑別できるかに焦点が向 いていたが，いびきのうるささ（大きさ）を音圧で 評価している報告は少なく，ベッドパートナーによ る主観的評価が主体であった｡ 臨床家としては OSA やいびき症に対する手術の効果判定，つまり“いび き音が本当に小さくなったか？”は非常に重要な問 題である。そこでいびきの評価およびいびきの治療 の効果につき騒音計を用いて検討してみた。 表２ 骨膜剥離は下顎骨の前方移動の可動域を増大する 剥離前では剥離後と比較し，下顎骨の少ない前方移動量で咽頭気道が拡大 男性 女性 性別 ５ 16 平均年齢 25.9±6.9 剥離前 剥離後 P-value 下顎の最大前方移動距離（mm） 14.0±3.7 22.5±3.1 ＜0.0001 咽頭気道前後径 （mm） 牽引時最大の前後径（mm） 3.3±1.2 3.6±2.1 0.796 剥離前の最大牽引位置の前後径 （mm） 3.3±1.2 1.6±1.2 ＜0.0001 咽頭気道の拡大率 0.26±0.16 0.16±0.09 0.003 図３ MMA による気道拡大の解釈 LefortⅠ型骨切り術および SSRO を行う術中に上・下顎の骨片を牽引し軟口蓋部気道の変化を検討した｡ 結果は上顎の前方牽引では前後径が拡大し，下顎の前方牽引では左右径の拡大が認められた。 図４ SSRO 時の骨膜剥離部位
１）計測方法 ⑴ 騒音計を患者頭部の上部約40 cm のところに 設置する（図５)。 騒音計はリオン社製 NL-31を使用。この機種は計 療法精密騒音計で機器の校正は不要である。しか し，検査室ごとに跳ね返り音などの違いを考慮する 必要があり，ホワイトノイズ（テレビの砂嵐音）を 一定の位置に置いて測定し，約２dB ほどの差はあ るものの大きな差は確認できなかった。 また，測定の特性を A 特性としている。これは 騒音レベルといい，感覚量に類似するためである。 さらに，騒音に係る環境基準の評価のため等価騒音 レベル（Leq）を用いて評価している。等価騒音レ ベルとは，ある時間内で変動する騒音レベルのエネ ルギーを同時間内の定常騒音のエネルギーに置き換 えることである。 ⑵ PSG は術前，術後で異なる機器を使用して い る。術 前 は Natsu 社 製 Embla を，術 後 は philips respironics 社製 Alice５である。 いずれも測定項目は脳波（F３-A２，F４-A１， C３-A２，C４-A１，O１-A２，O２-A１)，EOG （LEOG-A２，REOG-A１)，EMG，フ ロ ー セ ン サー（サーミスター，鼻圧センサー)，いびきセン サー，胸腹壁センサー（RIP またはストレインゲー ジ)，ECG，脚 EMG，体 位 セ ン サ ー，SpO2セ ン
サーである。 睡眠脳波判定，呼吸イベント判定は「AASM に よる睡眠および随伴イベントの判定マニュアル」 （2007）に準じて判定している。このうち低呼吸は 「AASM による睡眠および随伴イベントの判定マ ニュアル」の低呼吸ルール代替基準を採用してい る。 ⑶ 騒音計は，外部入力から PSG と同期させて おり，いびきの波形と比較が可能となっている ので特に最大値がいびきと一致していることを 確認でき，外部音との鑑別が可能である（図 ６)。また，サンプリング周波数は100Hz に設 定している ２）騒音計を用いたイビキの評価 以下の２項目⑴，⑵について検討した。 ⑴ ベ ッ ド パ ー ト ナ ー の い び き の 主 観 的 評 価 （VAS スケール）と騒音計でのいびき音圧の 客観的な評価の整合性 対象：平成23年５∼７月に当院で PSG 検査を行 い，いびき評価のアンケートを回収できた28例（男 性：23名 年齢：54.1±10.9歳，女性：５名 年 齢：41.0±9.2歳）の検討 ①騒音計のデータと呼吸イベントの程度と相関性 について（図７） いびき最大値と AHI，いびき最大値と AI の間に は相関が認められた ②ベッドパートナーのいびきの評価と騒音計の データ，および PSG データの相関性について （図８）
AHI と VAS，いびき最大値と VAS の間には相 関が認められた。一方，以下の項目は相関を認めな かった
・AHI−睡眠平均 dB ・HI−睡眠最大 dB ・AI− 睡眠平均 dB
・HI−睡眠平均 dB ・AI−VAS ・HI−VAS ・最低 SpO2−VAS ・90％未満 SpO2の割合−VAS
・睡眠平均 dB−VAS この時点で，睡眠全体のいびき（dB）の平均値 と最大値の結果しか出せなかったが，いびきの程度 を騒音計を用いることで大きさを理解しやすくな り，いびきの主観的評価（VAS スケール）といび き音圧による客観的評価との整合性が認められ，騒 枕から約40c m 離れた位置に設置する。 騒音計の特性は A 特性に設定し，PSG のサンプリング 周 波 数 は100Hz と し た PSG は ナ ッ ツ 社 製 エ ン ブ ラ と フィリップスレスピロ二クス社製アリス５で記録。 図５ リ オ ン 社 製 騒 音 計（音 響 振 動 測 定 器：SOUND LEVEL METER NL-31）
音計による評価は有効であることが判明した。 ⑵ 騒音計を用いたいびき測定によるいびき・睡 眠時無呼吸に対する手術効果の評価 対象：平成23年５月から25年９月までにいびき・ 睡眠時無呼吸に対して行われた鼻内手術（鼻中隔， 弯曲矯正術＋下鼻甲介粘膜切除術）＋UPPP を施行 し，術前，術後に終夜 PSG 検査を施行した10症例 である。性別男：女＝７：３，年齢25∼54歳，BMI 18.85∼26.68である（表３，４） 術後の AHI では有意に低下（図９）し，いびき の最大値の変化は術後有意に低下（図10）したが， 最大値での検討では不変や悪化する症例が認められ 図６ 気管音いびきセンサーから得られた波形と騒音計からの波形 図７ 騒音計のデータと呼吸イベントの程度と相関性について いびき最大値と AHI，いびき最大値と AI の間には相関が認められた。
た。そこで終夜のいびき全体の各音域の割合の変化 を調べてみると，全症例で高音域の割合が低下し， 低音域の割合が増加していることが判明した（表 ４)。静かと考えられる50dB 以下とうるさいと考え られる50dB 以上に分けて，それぞれの割合を比べ ると有意に術後は50dB 以上の割合が低下してお り，例え最大値が悪化や不変であっても全体レベル はより静かになっていることが判明した（図11)。 いびきの評価に騒音計を用いることで，客観的な データが得られ，患者およびベッドパートナーへの 結果説明がより具体的で，明確に効果判定を示すこ とができた。 以上より騒音計によるいびき音圧の評価は非常に 有用であった。 新たなる OSAS への取り組み： 軟口蓋手術の導入 閉塞性無呼吸症候群（OSA)，特に重症の場合は 持続陽圧呼吸療法（CPAP）が第一選択となる。 CPAP は効能に優れているが患者のコンプライア ンスはそれほど高くなく，長期使用も難しいとの報 告が多い。当科での2003∼2005年で重症 OSAS の 診断となり，CPAP が導入された患者を追跡調査2) してみると，その後の10年間の使用状況では40.2％ が治療継続，42.4％が脱落していたことが判明し た。つまり，CPAP の長期使用はやはり限定的で あり，そのため代替治療が求められているのが現状 である。つまり OSA 患者において重症なら画一的 に CPAP 治療となるのではなく，各個人の病態に 合わせて個別化医療がさらに強く求められる状況と なっている。口腔内装置，行動療法（減量や体位変 換の指導など)，睡眠外科，補助的治療（肥満手術 や薬剤など）が挙げられており，さらに2020年から 導入される可能性がある舌下神経刺激装置も新しい 治療法として期待されている。 OSA の病態については，最近 PSG のデータの解 析が進み，OSA の病態生理学的特徴を分類して各 表３ 対象 症例 年齢 性別 手術 １ 40 男 デビコンコ UPPP ２ 32 女 デビコンコ UPPP ３ 46 女 デビコンコ ４ 25 男 デビコンコ UPPP ５ 40 男 デビコンコ UPPP ６ 40 女 デビコンコ UPPP ７ 38 男 デビコンコ UPPP ８ 54 男 デビコンコ UPPP ９ 42 男 デビコンコ UPPP 10 46 男 デビコンコ 平成23年５月から25年９月までにいびき・OSAS にて手 術療法を希望し，手術前後に終夜 PSG を施行できた10症 例である。 性 別 男：女＝７：３，年 齢25∼54歳，BMI18.85∼26.68 である。 図８ ベッドパートナーのいびきの評価と騒音計のデータ，および PSG データの相関性について
AHI と VAS，いびき最大値と VAS の間には相関が認めら れた。
患者の個別化医療を探る試みがなされている。 Wellman3) による病態生理学的特徴として①上気 道解剖の異常，②咽頭開大筋の反応性低下，③呼吸 中枢の不安定性，④覚醒閾値低下の４つの因子に分 類しており，①は解剖学的因子であり，②∼④は非 解剖学的因子となる。Eckert4) は OSA 発症の各因 子の関与度合いは，上気道解剖の単独異常の関与は 30％で あ り，残 り70％は①お よ び②∼④が 絡 ん で OSA 発症となると述べている。実臨床としてはす べての因子がどの施設でもすぐに検討できる状況で はなく，今しばらく時間を要する。 耳鼻科医としては OSA を含め，睡眠関連呼吸障 害（sleep related breathing disouder : SRBD）に対
する外科的治療を睡眠外科治療（sleep surgery） として取り組んでいるが，CPAP に比べてエビデ ンスに乏しく有効な治療として活用されてない状況 である。sleep surgery の効果が期待できるのは純 粋な閉塞性呼吸イベントと考えられるので，PSG からのデータを Wellman 等による４因子の考え方 から解析すすめ，今後より正確な診断と手術適応を 確立する必要がある。 また，手術手技においては，これまでの UPPP ( uvulo-palato-pharyngo plasty) は①効果が不十分, ②侵襲が大きい，③術後瘢痕拘縮などの合併症など が問題とされている。この問題を解決する目的で最 近，井上，千葉ら5) により提唱された lateral uvulo-palato-pharyngo plasty：通称：QWICKs を当科で も検討していきたい（東京歯科大学市川総合病院倫 理委員会 審査番号 118−20)。 手技 両側の口蓋扁桃を摘出し，口蓋扁桃の下極付近は それぞれ前口蓋弓と後口蓋弓を縫合する。次に翼突 下顎ヒダの外側を切開し，さらに鈍的剥離を行い腱 組織を露出させる。これをアンカーとして，V ロッ クという返しのついた創傷閉鎖デバイス（糸）を固 定する。V ロックは多数のかえしにより一方向にし か進まず，かえしにより組織同士を均一の張力で保 持することにより，縫合せずに組織を牽引，閉鎖 （引き寄せ）させることが可能となる。 前口蓋弓の裏面に糸を通す。その後，後口蓋弓に 表４ 結果 症例 AHI dB 最大値 音 圧 域（％） 30−40dB 40−50dB 50−60dB 60−70dB 70−80dB 前 後 前 後 前 後 前 後 前 後 前 後 前 後 １ 55.0 20.2 70 62 82 89 12 8 5 3 1 0 0 0 ２ 51.4 6.9 73 43 47 97 30 3 18 0 5 0 0 0 ３ 6.0 2.6 58.6 55 59 82 24 16 17 2 0 0 0 0 ４ 57.8 3.8 67 61 45 95 35 4 18 1 2 0 0 0 ５ 41.4 46 74.2 73 6 0 44 75 36 13 15 8 0 4 ６ 15.4 2.7 56.2 59 67 73 26 21 7 5 0 0 0 0 ７ 8.6 1.6 75.9 44 75 95 17 4 7 1 1 0 0 0 ８ 12.9 3.2 66.8 47 73 94 18 6 8 0 1 0 0 0 ９ 63.7 16.6 65 52 68 79 19 17 11 2 2 1 0 0 10 36.7 27.4 53 66 60 78 24 14 16 6 0 2 0 0 （P＜0.01） 図９ AHI
表５ 術後結果 年齢／性 BMI AHI 無呼吸 低呼吸 術前 術後 術前 術後 術前 術後 １）46/M 23.7 12.7 8.1 37 ５ 32 45 ２）47/M 27.4 63.4 30.9 291 10 124 190 ３）20/M 18.6 53.4 24.1 337 72 12 69 図11 50dB 以上のいびきの割合 図10 いびき最大値（dB） いびきの最大値の変化は有意に低下したが，不変や悪化症例が認められた。 図12 術後所見 咽頭腔の開大が見られる。
糸をかけて粘膜を牽引し，もう一度創部へ糸を戻 す。この時に巻き込んだ粘膜を用いて後口蓋弓を前 上方に牽引する。先ほどの腱組織に再度糸をかけて ロックし，両側を同時に牽引し，咽頭腔の拡大を図 る。同様に２針，３針行い，最後に軟口蓋に向かっ て糸をかけ，左右方向へ牽引することで軟口蓋の剛 性が上昇する。 最後に左右の翼突下顎ヒダの外側切開部を縫合閉 鎖し，手術を終了する。 当院ではまだ経過が追え，解析できたのは３症例 のみでである（図12，表５)。AHI の改善率は47.4 ％（図13）であったが，外科治療成績基準での有効 として50％Reduction&AHI＜20で評 価 す る と３症 例とも不十分であった（表５)。 本術式は軟口蓋に直接切り込むこと無く，創傷閉 鎖デバイス（糸）を使って軟口蓋を牽引し，剛性を 上げる Suture suspension technique であるため， 侵襲が少なく，簡便であり，術後の痛みや出血・腫 脹を軽減することができ周術期の管理も容易であ り，有効な術式と思われる。今後，症例を増やし， 手術適応，軟口蓋や後口蓋弓の牽引の程度，さらに 長期効果を検討していきたい。 文 献 1）中島庸也，大川登史：【睡眠関連呼吸障害：イビキ を考える−ストップザイビキ−】イビキの評価と各 種治療法の検討 イビキを評価する 騒音計を用いた 評価とその臨床的意義，睡眠医療，８：333−339， 2014． 2）露無松里，中島庸也，千葉伸太郎，他：A 10-Year Term Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Treatment in Patients with Obstructive Sleep Apnea, Sleep and Breathing（投稿中）
(東京歯科大学市川総合病院倫理委員会 審査番号 116−09）
3）Wellman A, Eckert DJ, Jordan AS, et al. : A method for measuring and modeling the physiological traits causing obstructive sleep apnea, J Appl Physiol, 110 ⑹：1627−1637，2011．
4）Eckert DJ : Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea-New pathways for targeted therapy, Sleep Med Rev, xxx：１−15，2016．
5）井上大介，千葉伸太郎，八木朝子，他：塞性睡眠時 無呼吸症に対する咽頭手術法（CWICKs）による治 療効果の検討（会議録)，日本睡眠学会第44回定期学 術集会抄録集，221，2019．
23 years of otolaryngology practice in sleep apnea disorder
Tsuneya NAKAJIMA
Division of Otorhinolaryngology, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College
Key words : obstructive sleep apnea syndrome(OSA), orthognatic surgery, pharyngeal air space, snore, noise meter
症例１： 12.7→8.1 症例２： 63.4→30.9 症例３： 53.4→24.1 改善率：47.4％ 図13 AHI の改善率
