浜田地区広域行政組合介護予防・日常生活支援総合事業に
おける指定事業所の指定等に関する要綱
平成29年 2 月 7 日 告示第 2 号 改正 令和 2 年 6 月 17 日 告示第 17 号 （趣旨） 第 1 条 この告示は、介護保険法（平成 9 年法律第 123 号。以下「法」という。）及び介護保険 法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号。以下「施行規則」という。）に定めるもののほか、 介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業所の指定等に関し必要な事項を定めるも のとする。 （定義） 第 2 条 この告示において使用する用語は、法、施行規則、介護予防・日常生活支援総合事業 の適切かつ有効な実施を図るための指針（平成 27 年厚生労働省告示第 196 号）及び地域支援 事業実施要綱（平成 18 年 6 月 9 日老発第 0609001 号厚生労働省老健局長通知「地域支援事業 の実施について」）において使用する用語の例による。 （指定の申請） 第 3 条 法第 115 条の 45 の 5 第 1 項の規定による申請は、介護予防・日常生活支援総合事業指 定事業所指定申請書（様式第 1 号）に施行規則第 140 条の 63 の 5 第 1 項に規定する書類を 添えて行うものとする。 2 前項の指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するもの とする。 （指定の拒否） 第 4 条 前条第 1 項に規定する指定事業所の指定については、当該事業所を指定することによ り、浜田地区広域行政組合（以下「組合」という。）が策定する介護保険事業計画に規定する 地域支援事業に係る計画量を超過する場合又は組合における地域支援事業の円滑かつ適切な 実施に支障が生じる場合においては、これを行わないことができる。 （指定更新の届出） 第 5 条 法第 115 条の 45 の 6 第 1 項の規定による指定の更新に係る申請は、介護予防・日常生項に規定する書類を添えて行うものとする。 2 前項の規定により指定の更新を受けた者は、その旨を当該更新に係る事業所の見やすい場 所に標示するものとする。 （変更の届出等） 第 6 条 指定の申請事項の変更に係るものにあっては介護予防・日常生活支援総合事業指定事 業所指定変更届出書（様式第 3 号）により、事業の廃止、休止、又は再開に係るものにあっ ては介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定廃止・休止・再開届出書（様式第 4 号） により、それぞれ行うものとする。 （事業所情報の公表及び提供） 第 7 条 浜田地区広域行政組合管理者（以下「管理者」という。）は、第 3 条、第 5 条及び前条 の規定による届出の受理をしたときは、当該指定等に係る事業所に関する情報のうち次に掲 げる事項を公表するとともに、島根県、島根県国民健康保険団体連合会その他の機関に対し て、提供することができる。 ⑴ 事業所の名称及び所在地 ⑵ 事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名及び住所 ⑶ 指定年月日及び指定有効期間満了日 ⑷ 事業開始年月日 ⑸ 運営規程 ⑹ 介護保険事業所番号 ⑺ その他管理者が適当と認める事項 （その他） 第 8 条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、管理者が別に定める。 附 則 （施行期日） 1 この要綱は、平成 29 年 4 月 1 日から施行する。 （準備行為） 2 管理者は、この告示の施行日前においても、介護予防・日常生活支援総合事業における指
様式第1号（第3条関係） 年 月 日 浜田地区広域行政組合 管理者 様 所在地 申請者 名 称 代表者職・氏名 印 介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 電話番号 ＦＡＸ番号 介護保険事業所番号 （既に指定又は許可を受けている場合） 医療機関コード等 （保険医療機関として指定を受けている場合） ＊ 裏面に記載に関しての備考があります。 代表者の住所 既に指定を受け ている事業 （該当事業に○） 指定申請をする事業 の開始予定年月日 訪 問 型 サ ー ビ ス 通 所 型 サ ー ビ ス 連絡先 フリガナ 生年 月日 氏 名 （郵便番号 － ） 様 式 付表1-1 付表1-2 付表2-1 付表2-2 指 定 を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類 同一所在地において行う事業等の種類 指定申請 対象事業 （該当事業に○） 介 護 予 防 ・ 生 活 支 援 サ ー ビ ス 事 業 フリガナ 名 称 （郵便番号 － ） 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所 指定申請書 申 請 者 職名 Email 代表者の職名・ 氏名・生年月日 主たる事務所の 所在地 （ 緩 和 型 ） 通 所 型 サ ー ビ ス Ａ 通所型サービスＡ3(交流目的) 介護予防訪問介護（従来型） 訪問型サービスＡ（緩和型） 通所型サービスＡ1 (リハビリテーション目的) 通所型サービスＡ2 (運動機能向上・認知症予防目的) 介護予防通所介護（従来型）
備考 1 「指定申請対象事業」及び「既に指定を受けている事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。 2 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、 そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して､そのすべてを記載してくだ さい。 3 既に介護予防・日常生活支援総合事業所の指定を受けている事業者が、他の介護予防・日常生活支援総合事業所の指定を受ける 場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代 表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始予定年月日」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「介護 支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて届出を省略できます。
様式第2号(第5条関係) 年 月 日 浜田地区広域行政組合 管理者 様 所在地 申請者 名 称 代表者職・氏名 印 氏 名 別添 誓約書（参考様式4） 介護保険事業所番号 事業等の種類 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所 指定更新申請書 介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 フリガナ 名称 電話番号 代表者の住所 （郵便番号 － ） 住所 （郵便番号 － ） 管 理 者 生年月日 フリガナ 氏名 事 業 所 指定有効期間満了日 主たる事務所の 所在地 （郵便番号 － ） 当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき フリガナ 名称 所在地 （郵便番号 － ） フリガナ 名称 フリガナ 申 請 者 職名 連絡先 主たる事務所の 所在地 （郵便番号 － ） Email 代表者の職名・ 氏名・生年月日 生年月日 ＦＡＸ番号
様式第3号（第6条関係） 年 月 日 浜田地区広域行政組合 管理者 様 所在地 事業者 名 称 代表者職・氏名 印 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 介護保険事業所番号 FAX番号 年 月 日 事業所の名称及び所在地 （変更前） 申請者（事業者）の名称及び主たる事務所の所在地 代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所 登記事項証明書、条例等 （当該事業に関するものに限る。） （変更後） 事業所の建物の構造、平面図及び設備の概要 運営規程 備考 変更内容が確認できる書類を添付してください。 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所 指定変更届出書 変更の内容 名称 所在地 電話番号 指定内容を変更した事業所等 7 3 変更があった事項（該当に○） 変更年月日 サ ー ビ ス の 種 類 事業所の管理者又はサービス提供責任者の氏名、 生年月日、住所 1 2 4 5 6
様式第4号（第6条関係） 年 月 日 浜田地区広域行政組合 管理者 様 所在地 事業者 名 称 代表者職・氏名 印 次のとおり事業を（ 廃止 ・ 休止 ・ 再開 ）するので届け出ます。 介護保険事業所番号 名称 所在地 電話番号 FAX番号 廃止 ・ 休止 ・ 再開 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日 備考 1 廃止又は休止に係る届出にあっては、廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。 2 廃止・休止・再開の該当項目に○をしてください。 3 事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を 添付してください。 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所 指定廃止・休止・再開届出書 現にサービス又は支援を 受けている者に対する措置 （ 廃止・休止 する場合のみ） （ 廃止 ・ 休止 ・ 再開 ）する事業所 サービスの種類 休止予定期間 （ 廃止 ・ 休止 ・ 再開 ）の別 （ 廃止 ・ 休止 ・ 再開 ）年月日 （ 廃止 ・ 休止 ）する理由
