別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10

別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 １ ２ 関 係 ） 有 料 老 人 ホ ー ム 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 ３ ０ 年 ７ 月 １ 日 記 入 者 名 長 谷 川 富 子 所 属 ・ 職 名 施 設 長 ※ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 受 け て い る 有 料 老 人 ホ ー ム に つ い て は 、 「 登 録 申 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て （ 平 成 2 3 年 1 0 月 7 日 付 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 ・ 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 進 課 長 事 務 連 絡 ）」 の 別 紙 ４ の 記 載 内 容 を 合 わ せ て 記 載 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 そ の 場 合 、 以 下 の １ か ら ３ ま で 及 び ６ の 内 容 に つ い て は 、 別 紙 ４ の 記 載 内 容 で 説 明 さ れ て い る も の と み な し 、 欄 自 体 を 削 除 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 / 法 人 ※法人の場合、その種類 消 費 生 活 協 同 組 合 名 称 （ ふ り が な ） さ っ ぽ ろ こ う れ い し ゃ ふ く し せ い か つ き ょ う ど う く み あ い さ っ ぽ ろ 高 齢 者 福 祉 生 活 協 同 組 合 事 業 主 体 の 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 ０ ６ ５ － ０ ０ ２ １ 札 幌 市 東 区 北 ２ １ 条 東 ２ ２ 丁 目 ５ 番 １ 号 事 業 主 体 の 連 絡 先 電 話 番 号 ０ １ １ － ２ ９ ９ － ２ ３ １ ５ FAX番 号 ０ １ １ － ２ ９ ９ － ２ ３ １ ６ ホームページアドレス な し あ り ：http://www.hukushiseikyou.or.jp/ 事 業 主 体 の 代 表 者 の 氏 名 及 び 職 名 氏 名 小 松 徹 人 職 名 理 事 長 事業主体の設立年月日 平 成 １ ８ 年 １ 月 １ ２ 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）

２ ． 施 設 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 い り す も と ま ち イ リ ス も と ま ち 所 在 地 〒０６５-００２１ 札 幌 市 東 区 北 ２ １ 条 東 ２ ２ 丁 目 ５ 番 １ 号 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 地 下 鉄 東 豊 線 「 環 状 通 東 」 駅 交通手段と所用時間 （環状通東駅から） ① バ ス 利 用 の 場 合 ・ 中 央 バ ス （ 北 札 苗 線 ・ 丘 珠 線 ） 乗 車 ８ 分 、 「 開 成 中 等 教 育 学 校 前 」 下 車 、 徒 歩 ５ 分 ② 自 動 車 利 用 の 場 合 ・ 乗 車 ３ 分 連 絡 先 電 話 番 号 ０ １ １ － ７ ８ ８ － ０ ０ ７ ７ FAX番 号 ０ １ １ － ７ ８ ８ － ０ ０ ８ ８ ホームページアドレス な し あ り ：http://www.hukushiseikyou.or.jp/ 管 理 者 氏 名 長 谷 川 富 子 職 名 施 設 長 建 物 の 竣 工 日 平 成 １ ８ 年 ９ 月 １ ５ 日 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 平 成 １ ８ 年 ９ 月 ２ １ 日 （ 類 型 ）【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 所 番 号 （予防）特定施設入居者生活介護 ０ １ ７ ０ ２ ０ ３ １ ６ ０ 指 定 し た 自 治 体 名 北 海 道 / 札 幌 市 事 業 所 の 指 定 日 平 成 １ ８ 年 ９ 月 ２ ２ 日 指 定 の 更 新 年 月 日 （ 直 近 ） 平 成 ２ ４ 年 ９ 月 ２ ２ 日

３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 １ ， ６ ８ ８ ． ０ ０ ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 ２ ， ４ ８ １ ． １ ６ ㎡ うち、老人ホーム部分 ２ ， ４ ８ １ ． １ ６ ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 タ イ プ ト イ レ 浴 室 面 積 戸数・室数 区 分※ Ａ 有 / 無 有 / 無 1 7 . 2 8 ㎡ ２ ６ 介護居室個室 Ａ １ 有 / 無 有 / 無 1 8 . 5 0 ㎡ ６ 介護居室個室 Ｂ １ ・ Ｂ １ ’ 有 / 無 有 / 無 1 8 . 8 0 ㎡ １ ２ 介護居室個室 Ｂ ２ ・ Ｂ ２ ’ 有 / 無 有 / 無 1 8 . 0 8 ㎡ １ ３ 介護居室個室 Ｃ 有 / 無 有 / 無 2 3 . 7 6 ㎡ １ 介護居室個室 Ｄ 有 / 無 有 / 無 2 5 . 4 9 ㎡ ２ 介護居室個室 Ｅ １ ・ Ｅ ２ 有 / 無 有 / 無 2 5 . 8 5 ㎡ ２ 介護居室個室 Ｆ 有 / 無 有 / 無 2 7 . 6 1 ㎡ ２ 介護居室個室 Ｇ 有 / 無 有 / 無 2 8 . 7 9 ㎡ ２ 介護居室個室 ※ 「 一 般 居 室 個 室 」「 一 般 居 室 相 部 屋 」「 介 護 居 室 個 室 」「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入 共 用 施 設 共用便所における便房 ２ ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 ０ ヶ 所 うち車椅子等の対応が可能な便房 １ ヶ 所 廊 下 幅 片 廊 下 １ ． ６ ～ ２ ． ２ ｍ 中 廊 下 ２ ． ０ ｍ

共 用 浴 室 ３ ヶ 所 個 室 ３ ヶ 所 大 浴 場 ０ ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 ０ ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ０ ヶ 所 ４ ヶ 所 リ フ ト 浴 ０ ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 １ ヶ 所 そ の 他 （ 個 浴 型 ） ３ ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入居者や家族が利用できる調理設備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 等 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他

４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 普 通 の 暮 ら し が で き る 生 活 の 場 と し て 、 な る べ く 決 ま り は つ く ら ず 「 で き る こ と は や ろ う 」 の 精 神 で 一 人 ひ と り の 尊 厳 と 自 由 を 大 切 に し ま す 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 一 人 ひ と り の 理 解 を 深 め る た め に 回 想 法 を 取 り い れ 、 そ の 人 ら し く 生 活 で き る よ う に 介 護 計 画 を 作 成 し ま す 。 食 事 は な る べ く 嗜 好 に そ っ た も の を 提 供 で き る よ う 、委 託 で は な く ホ ー ム の 職 員 が 作 っ て い ま す 。 栄 養 士 が バ ラ ン ス の 取 れ た 食 事 を 考 え な が ら 、 季 節 に 応 じ た 食 事 を 提 供 し ま す 。 嚥 下 障 害 の 方 や 食 事 制 限 の あ る 方 も 対 応 し ま す 。 古 き 良 き 日 本 の 文 化 を 大 切 に す る た め に 、 町 内 会 の 行 事 の 参 加 や 保 育 園 と の 交 流 等 も 積 極 的 に 行 っ て い ま す 。 入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗濯、掃除等の家事の供与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安否確認又は状況把握サービス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し （ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ）※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス の 体 制 の 有 無 入 居 継 続 支 援 加 算 １ あ り ２ な し 生 活 機 能 向 上 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 若年性認知症入居者受入加算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 栄養スクリーニング加算 １ あ り ２ な し 退 院 ・ 退 所 時 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （ Ⅰ ） １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ １ あ り ２ な し （ Ⅰ ） ロ １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し （ Ⅲ ） １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無 １ あ り （ 介護・看護職員の配置率 ） ２ ： １ ２ な し

（ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 １ 名 称 平 澤 内 科 呼 吸 器 科 ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 東 区 北 ２ ５ 条 東 ３ 丁 目 ２ － ２ ３ 診 療 科 目 内 科 、 呼 吸 器 科 、 小 児 科 、 ア レ ル ギ ー 科 協 力 内 容 緊 急 時 の ２ ４ 時 間 対 応 、 健 康 診 断 の 実 施 、 訪 問 診 療 、 往 診 ２ 名 称 ご う 在 宅 ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 東 区 北 ４ 条 東 １ 丁 目 ３ － １ 診 療 科 目 内 科 協 力 内 容 緊 急 時 の ２ ４ 時 間 対 応 、 健 康 診 断 の 実 施 、 訪 問 診 療 、 往 診 ３ 名 称 か い せ い 内 科 医 院 住 所 札 幌 市 東 区 北 ２ ３ 条 東 ２ １ 丁 目 ３ － ２ ３ 診 療 科 目 内 科 、 循 環 器 科 、 呼 吸 器 科 協 力 内 容 緊急時の受け入れ協力、健康管理に役立つセミナー等の実施、健康診断の実施 ４ 名 称 勤 医 協 病 院 中 央 住 所 札 幌 市 東 区 東 苗 穂 ５ 条 １ 丁 目 ９ － １ 診 療 科 目 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、糖尿病内分泌内科 、 腎 臓 内 科 （ 人 工 透 析 ）、 リ ウ マ チ 膠 原 病 科 、 緩 和 ケ ア 内 科 、 外 科 呼 吸 器 外 科 、 心 臓 血 管 外 科 、 消 化 器 外 科 、 乳 腺 外 科 、 整 形 外 科 、 甲 状 腺 ・ 内 分 泌 ・ 腎 ・ 副 腎 外 科 、 泌 尿 器 科 、 婦 人 科 、 眼 科 、 放 射 線 診 断 科 、 放 射 線 治 療 科 、 病 理 診 断 科 、 麻 酔 科 協 力 内 容 緊急時の受け入れ協力、健康管理に役立つセミナー等の実施、健康診断の実施 ５ 名 称 北 新 東 病 院 住 所 札 幌 市 東 区 伏 古 ５ 条 ３ 丁 目 ３ － ２ 診 療 科 目 整 形 外 科 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 、 麻 酔 科 協 力 内 容 緊 急 時 の 受 け 入 れ 協 力 ６ 名 称 さ っ ぽ ろ 神 経 内 科 ク リ ニ ッ ク 住 所 札 幌 市 東 区 北 ２ １ 条 東 ２ １ 丁 目 ２ － １ ７ 診 療 科 目 神 経 内 科 、 内 科 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 協 力 内 容 緊 急 時 の 受 け 入 れ 協 力 ７ 名 称 コ ス モ 脳 神 経 外 科 住 所 札 幌 市 東 区 北 ２ １ 条 東 ２ １ 丁 目 １ － １ 診 療 科 目 脳 神 経 外 科 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 協 力 内 容 緊 急 時 の 受 け 入 れ 協 力 ８ 名 称 札 幌 道 都 病 院 住 所 札 幌 市 東 区 北 １ ７ 条 東 １ ４ 丁 目 ３ － ２ 診 療 科 目 内 科 、 外 科 、 形 成 外 科 、 消 化 器 内 科 、 消 化 器 外 科 、 肛 門 外 科 、 呼 吸 器 内 科 、循 環 器 内 科 、リ ウ マ チ 科 、リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 、 放 射 線 科 、 麻 酔 科 協 力 内 容 緊 急 時 の 受 け 入 れ 協 力 ９ 名 称 天 使 病 院 住 所 札 幌 市 東 区 北 １ ２ 条 東 ３ 丁 目 １ － １

診 療 科 目 呼 吸 器 内 科 、 糖 尿 病 内 科 、 消 化 器 内 科 、 循 環 器 内 科 、 人 工 透 析 内 科 、血 液 内 科 、小 児 科 、外 科 、乳 腺 外 科 、小 児 外 科 、整 形 外 科 、 耳 鼻 咽 喉 科 、 Ｎ Ｉ Ｃ Ｕ 科 、 産 婦 人 科 、 眼 科 、 精 神 科 、 麻 酔 科 協 力 内 容 緊 急 時 の 受 け 入 れ 協 力 1 0 名 称 東 苗 穂 病 院 住 所 札 幌 市 東 区 東 苗 穂 ３ 条 １ 丁 目 ２ － １ ８ 診 療 科 目 内 科 、 循 環 器 内 科 、 消 化 器 内 科 、 呼 吸 器 内 科 、 腎 臓 内 科 (人 工 透 析)、 神 経 内 科 、 歯 科 、 心 臓 血 管 外 科 、 老 年 脳 神 経 外 科 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 、 放 射 線 科 、 総 合 診 療 科(院 内 標 榜 ) 協 力 内 容 緊急時の受け入れ協力、健康管理に役立つセミナー等の実施、健康診断の実施 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 柳 澤 歯 科 医 院 住 所 札 幌 市 東 区 北 ２ ４ 条 東 ２ １ 丁 目 １ － １ 協 力 内 容 週 １ 回 訪 問 歯 科 診 療 （ 医 療 費 そ の 他 入 居 者 負 担 ） （ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い の で 省 略 （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 ご 入 居 で き る 方 ・ 概 ね ６ ５ 歳 以 上 、 要 介 護 の 認 定 を 得 て い る 方 （ １ 室 に ２ 人 で 入 居 の 方 は 、 夫 婦 、 親 子 、 同 一 家 計 の 兄 弟 、 姉 妹 に 限 る 。 そ の 場 合 も 両 方 の 方 が 原 則 ６ ５ 歳 以 上 ） 身 元 引 受 人 の 条 件 と 義 務 ・ 遠 方 の 方 で も 身 元 引 受 人 と な れ ま す 。 ・ 身 元 引 受 人 の 役 割 は 、 認 知 症 な ど に な ら れ た 場 合 に 、 代 わ り に ホ ー ム に ご 意 見 を い た だ い た り 、 お 支 払 い に つ い て の 連 帯 責 任 な ど で す 。 契 約 の 解 除 の 内 容 ① 入 居 者 が 逝 去 し た 場 合 （入居者が２名の場合は両者とも死亡したとき） ② 入 居 者 か ら 解 約 し た 場 合 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 ① 入 居 申 込 書 に 虚 偽 の 事 項 を 記 載 す る 等 の 不 正 手 段 に よ り 入 居 し た と き ② 月 払 い の 利 用 料 そ の 他 の 支 払 い を 正 当 な 理 由 な く 、 し ば し ば 延 滞 す る と き ③ 入 居 契 約 書 第 ２ ０ 条 に 定 め る 禁 止 ま た は 制 限 さ れ る 行 為 に 違 反 し た と き 解 約 予 告 期 間 上 記 い ず れ も 解 除 通 告 に つ い て ９ ０ 日 の 予 告 期 間 を お く 入居者から解約予告期間 ３ ０ 日 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り（内容：１泊２日朝夕食付５,４００円（税込）概ね1週間以内） ２ な し 入 居 定 員 ７ ５ 人 ６ ６ 室 （ 個 室 ５ ７ 室 ・ ２ 人 部 屋 ９ 室 ） そ の 他

５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と（ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） （ 職 員 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 １ １ １ . ０ 生 活 相 談 員 ３ ３ ２ . ０ 直 接 処 遇 職 員 ４ ７ ２ ８ １ ９ ３ ４ . ５ 介 護 職 員 ４ ２ ２ ３ １ ９ ２ ９ . ５ 看 護 職 員 ５ ５ ５ . ０ 機 能 訓 練 指 導 員 １ １ １ . ０ 計 画 作 成 担 当 者 １ １ １ . ０ 栄 養 士 ２ ２ ２ . ０ 調 理 員 ９ ４ ５ ６ . ８ 事 務 員 １ １ ０ . ３ そ の 他 職 員 ５ ５ ３ . ０ １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数※ ２ _{３ ９ . ０} ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 ０ ０ ０ 介 護 福 祉 士 ２ ３ １ ８ ５ 実 務者研修の修了者 ２ １ １ 初 任者研修の修了者 １ １ ３ ８ 介 護 支 援 専 門 員 １ １ （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 及 び 准 看 護 師 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 １ １ 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 士 あん摩マッサージ指圧師 は り 師 き ゅ う 師

（ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ １ ９ ： ３ ０ 時 ～ ７ ： ３ ０ ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数（ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 ０ 人 ０ 人 介 護 職 員 ３ 人 ２ 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率※ 【 表 示 事 項 】 ａ 1 . 5 ： 1 以 上 ｂ 2 ： 1 以 上 ｃ 2 . 5 ： 1 以 上 ｄ 3 ： 1 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） １ . ８ １ ： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪問介護事業所の名称 訪問看護事業所の名称 通所介護事業の名称 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資格等の名称 介 護 福 祉 士 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 ５ ５ １ 前年度１年間の退職者数 ４ ３ ３ 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １ 年 未 満 ０ １ １ １ 年 以 上 ３ 年 未 満 ２ ４ ３ 年 以 上 ５ 年 未 満 ４ １ １ ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 ７ ５ １ １ 1 0 年 以 上 ５ １ ０ ６ １ 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し

６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 形 態 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要介護状態に応じた金額設定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 月 末 締 め で 不 在 日 数 が １ ０ 日 以 上 で １ ０ ％ 、２ ０ 日 以 上 で ２ ０ ％ を 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 札 幌 市 が 発 表 す る 消 費 者 物 価 指 数 及 び 人 件 費 等 を 勘 案 手 続 き 運 営 懇 談 会 で 意 見 を 聞 い た 上 で 、 改 定 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 要 介 護 ２ 要 介 護 ５ 年 齢 ８ ２ 歳 ９ １ 歳 居 室 の 状 況 床 面 積 １ ７ . ２ ８ ㎡ １ ７ . ２ ８ ㎡ 便 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 浴 室 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 台 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 ９ ，５００，０００円 ７，１９２，８５７ 円 敷 金 ０ 円 ０ 円 月 額 費 用 の 合 計 １ ３ １ ， ７ ３ ０ 円 １ ３ １ ， ７ ３ ０ 円 家 賃 入 居 一 時 金 が 家 賃 相 当 額 と な り ま す 。 サ ー ビ ス 費 用 特定施設入居者生活介護※１の費用 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 告 示 上 の 報 酬 額 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 の 費 用 ３ ２ ,３ ７ ０ 円 /人・月（ 1 日 3 食 で 30 日 の 場 合 ） 朝食（２３７円）、昼食（３２４円）、夕食（５１８円） 召 し 上 が っ た 分 だ け 請 求 管 理 費 ９ ９ ， ３ ６ ０ 円 ９ ９ ， ３ ６ ０ 円 介 護 費 用 ０ 円 ０ 円 光 熱 水 費 な し （ 管 理 費 に 含 む ） な し （ 管 理 費 に 含 む ） そ の 他 ※ １ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※ ２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用 （ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ）

（ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 入 居 一 時 金 が 家 賃 相 当 額 と な り ま す 。 敷 金 な し 介 護 費 用 な し 管 理 費 人 件 費 、 共 用 施 設 の 維 持 管 理 費 、 事 務 費 、 備 品 ・ 消 耗 品 費 、 居 室 の 水 道 ・ 電 気 ・ 暖 房 費 、 町 内 会 費 食 費 食 材 費 、 食 事 に 関 わ る 消 耗 品 費 光 熱 水 費 な し （ 管 理 費 に 含 む ） 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料 ※ 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料 な し （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 費 用 算 定 根 拠 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※ に 対 す る 自 己 負 担 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 （ 告 示 上 の 報 酬 額 ） に よ る 、 入 居 者 の 要 介 護 度 ま た は 要 支 援 度 に 応 じ た 利 用 料 金 か ら 、 介 護 保 険 給 付 額 を 除 い た 金 額 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※_{に お} け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス （ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） な し ※介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 （ 前 払 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能 算 定 根 拠 ※ 別 添 ３ （ 入 居 一 時 金 の 算 定 根 拠 に つ い て ） 想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） ８ ４ ヶ 月 償 却 の 開 始 日 入 居 日 の 翌 日 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額（ 初 期 償 却 額 ） 基 本 入 居 一 時 金 × １ ５ ％ 初 期 償 却 率 １ ５ ％ 返 還 金 の 算 定 方 法 入居後３月以内の契約終了 契約書４５条に基づき、以下の計算式のとおり算出し、返金する。 入 居 一 時 金 － （ 入 居 一 時 金 ÷ 想 定 居 住 期 間 の 月 数 ÷ ３ ０ × 入 居 日 か ら 契 約 終 了 ま で の 日 数 ） 入居後３月を超えた契約終了 契約書第３４条に基づき、契約終了日から 想定居住期間満了日までの家賃額を以下の計算式のとおり算出し、 返金する。 ｛ 入 居 一 時 金 － （ 基 本 入 居 一 時 金 ×１ ５ ％ ） ｝ ÷入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数 ×契約終了日から償却期間満了日までの実日数 前 払 金 の 保 全 先 １ 連帯保証を行う銀行等の名称 ２ 信託契約を行う信託会社等の名称 ３ 保証保険を行う保険会社の名称 ４ 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 ５ そ の 他 （ 名 称 ： ）

７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 載 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 １ ７ 人 女 性 ４ ９ 人 年 齢 別 6 5 歳 未 満 ０ 人 6 5 歳 以 上 7 5 歳 未 満 ３ 人 7 5 歳 以 上 8 5 歳 未 満 １ ５ 人 8 5 歳 以 上 ４ ８ 人 要 介 護 度 別 自 立 ０ 人 要 支 援 １ １ 人 要 支 援 ２ ４ 人 要 介 護 １ １ ４ 人 要 介 護 ２ １ ０ 人 要 介 護 ３ １ ５ 人 要 介 護 ４ １ ７ 人 要 介 護 ５ ５ 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 ５ 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 ４ 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 ３ １ 人 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 １ ３ 人 1 0 年 以 上 1 5 年 未 満 １ ３ 人 1 5 年 以 上 ０ 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 ８ ８ ． ８ 歳 入 居 者 数 の 合 計 ６ ６ 人 入 居 率※ _{定 員 ７ ５ 人 に 対 し ８ ８ ． ０ ％} （ 居 室 数 ６ ６ 室 に 対 し ９ ８ . ５ ％ ） ※入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 １ 人 社 会 福 祉 施 設 ０ 人 医 療 機 関 ０ 人 死 亡 者 １ １ 人 そ の 他 ０ 人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 ０ 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 １ 人 （ 解 約 事 由 の 例 ）ご 夫 婦 で 暮 ら し て い た が 要 介 護 の 妻 が 亡 く な り 、夫 は 自 立 な た め 親 戚 の 家 に 転 居 し た

８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 状 況 ） ※ 複 数 あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 こ と 。 窓 口 の 名 称 生 活 相 談 員 電 話 番 号 ０ １ １ － ７ ８ ８ － ０ ０ ７ ７ 対 応 し て い る 時 間 平 日 ９ ： ０ ０ ～ １ ８ ： ０ ０ 土 曜 ９ ： ０ ０ ～ １ ８ ： ０ ０ 日 曜 ・ 祝 日 ９ ： ０ ０ ～ １ ８ ： ０ ０ 定 休 日 な し 窓 口 の 名 称 公 益 社 団 法 人 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 電 話 番 号 ０ ３ - ３ ２ ７ ２ － ３ ７ ８ １ 対 応 し て い る 時 間 平 日 １ ０ ： ０ ０ ～ １ ６ ： ０ ０ 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 ・ 日 ・ 祝 日 窓 口 の 名 称 札 幌 市 保 健 福 祉 局 高 齢 保 健 福 祉 部 介 護 保 険 課 電 話 番 号 ０ １ １ － ２ １ １ － ２ ９ ７ ２ 対 応 し て い る 時 間 平 日 ８ ： ４ ５ ～ １ ７ ： １ ５ 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 ・ 日 ・ 祝 日 窓 口 の 名 称 札 幌 市 社 会 福 祉 協 議 会 電 話 番 号 ０ １ １ － ６ ３ ２ － ０ ５ ５ ０ 対 応 し て い る 時 間 平 日 ９ ： ０ ０ ～ １ ７ ： ０ ０ 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 ・ 日 ・ 祝 日 窓 口 の 名 称 北 海 道 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 電 話 番 号 ０ １ １ － ２ ３ １ － ５ １ ７ ５ 対 応 し て い る 時 間 平 日 ９ ： ０ ０ ～ １ ７ ： ０ ０ 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 ・ 日 ・ 祝 日 （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り ( 公 社 ) 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 の 「 有 料 老 人 ホ ー ム 賠 償 責 任 保 険 」 に 加 入 し て お り 、 サ ー ビ ス 提 供 上 の 事 故 に よ り 入 居 者 の 生 命 ・ 身 体 ・ 財 産 に 損 害 が 生 じ た 場 合 に 賠 償 さ れ る 。 ２ な し 介護サービスの提供により賠償 すべき事故が発生したときの対応 １ あ り 事 故 対 応 マ ニ ュ ア ル に 基 づ く ２ な し 事故対応及びその予防のための指針 １ あ り ２ な し

（ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 平成３０年３月６日，１３日 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 平 成 ２ ３ 年 １ ２ 月 ２ ２ 日 評価機関名称 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 10． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 ８ 回 ２ な し １ 代替措置あり （ 内 容 ） ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 29条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第23条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に 規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 １ あ り ２ な し 有料老人ホーム設置運営指導指針 「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項 １ あ り ２ な し 合致しない事項がある場合 「 第 7 既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 な し 不適合事項がある場合の内容

添 付 書 類 ：

別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ※ 様 私 は 本 契 約 締 結 前 に 重 要 事 項 の 説 明 を 受 け ま し た 。 説 明 を 受 け た 方 の 署 名 印 説 明 年 月 日 年 月 日 説 明 者 署 名 印 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。

別 添 １ 事 業 主 体 が 札 幌 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 介 護 サ ー ビ ス の 種 類 事業所の名称 所 在 地 ＜ 居 宅 サ ー ビ ス ＞ 訪 問 介 護 あ り な し 福祉生協東ヘルパー ステーション 東区北8条東8丁目3-15 福祉生協白石ヘルパー ステーション 白石区南郷通6丁目北2-10 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 訪 問 看 護 あ り な し 福祉生協白石ナース _{ステーション} 白石区南郷通6丁目北2-10 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 通 所 介 護 あ り な し 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ＞ 定 期 巡 回 ・ 随 時 訪 問 介 護 ・ 看 護 あ り な し 福祉生協ラウンド24 白石区南郷通6丁目北2-10 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 あ り な し 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 居 宅 介 護 支 援 あ り な し 福祉生協 東 ケ ア プ ラ ン セ ン タ ー 東区北8条東8丁目3-15 福祉生協 白石ケアプランセンター 白石区南郷通6丁目北2-10 ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 訪 問 介 護 あ り な し 福祉生協東ヘルパー ステーション 東区北8条東8丁目3-15 福祉生協白石ヘルパー ステーション 白石区南郷通6丁目北2-10 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 看 護 あ り な し 福祉生協白石ナース _{ステーション} 白石区南郷通6丁目北2-10 介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 介 護 予 防 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 支 援 あ り な し 福祉生協 東 ケ ア プ ラ ン セ ン タ ー 東区北8条東8丁目3-15 福祉生協 白石ケアプランセンター 白石区南郷通6丁目北2-10 ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞ 介 護 老 人 福 祉 施 設 あ り な し 介 護 老 人 保 健 施 設 あ り な し 介 護 療 養 型 医 療 施 設 あ り な し

別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり なし 特定施設入居者生活介護 費で、実施するサービス （利用者一部負担※１_） 個別利用料で実施するサービス 備 考 （利用者が全額負担） 包含※２ _都度※２ 料金※３ 介護サービス 食事介助 あり なし あり なし 排泄介助・おむつ交換 あり なし あり なし おむつ代 あり なし 〇 実費負担 入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり なし 特浴介助 あり なし あり なし 身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり なし 機能訓練 あり なし あり なし 通院介助 あり なし あり なし 札幌市内に限る 生活サービス 居室清掃 あり なし あり なし リネン交換 あり なし あり なし 日常の洗濯 あり なし あり なし 居室配膳・下膳 あり なし あり なし 入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし おやつ あり なし 〇 実費負担 理容師による理美容サービス あり なし 〇 実費負担 買い物代行 あり なし あり なし 概ね半径5 ㎞ 役所手続き代行 あり なし あり なし 〇 金銭・貯金管理 あり なし 〇 健康管理サービス 定期健康診断 あり なし 〇 実費負担 年2 回機会を設ける 健康相談 あり なし あり なし 生活指導・栄養指導 あり なし あり なし 〇 服薬支援 あり なし あり なし 生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり なし 入退院時・入院中のサービス 移送サービス あり なし あり なし 入退院時の同行 あり なし あり なし 札幌市内に限る 入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり なし 札幌市内に限る 入院中の見舞い訪問 あり なし あり なし 札幌市内に限る ※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担） ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。