護付
料老人
特定施設入居者生活
護
ア
家
寝
川
要事項説明書
要 事 項 説 明 書
記入 日 成27 7 1日
記入者 櫻井 茂太 所属 職 施設長
事業主体概要
事業主体 称 主 事務所 所 地及び電 番号 連絡
事業主体 称
法人 種類 営利法人
称
株式会社 ン
事業主体 主
事務所 所 地
602-0842
京都市 京 河原 通 出川 2 目栄 364番地
事業主体 連絡
電 番号 075-251-6112
ＦＡＸ番号 075-251-1171
ア あ
事業主体 代表者
職 及び氏
職 代表 締役
氏 井元 義昭
事業主体 大阪府 実施 護サ ビ
護サ ビ 種類 事業所 称 所 地
＜居宅サ ビ ＞
訪問 護 あ
訪問入浴 護 あ
訪問看護 あ
訪問 ビ ョン あ
居宅療養管理指 あ
通所 護 あ イサ ビ ン ア 家 寝 川 大 阪府寝 川市 打 中 番 号
通所 ビ ョン あ
短期入所生活 護 あ
短期入所療養 護 あ
特定施設入居者生活 護 あ
福祉用具 あ
特定福祉用具販売 あ
＜地域密着型サ ビ ＞
夜間対応型訪問 護 あ
認知症対応型通所 護 あ
規模多機能型居宅 護 あ
認知症対応型共 生活 護 あ
地域密着型特定施設入居者生活 護 あ
地域密着型 護老人福祉施設入所者生活 護 あ
居宅 護支援 あ ア ン ン ア 家 寝 川 大阪府 寝 川 市打 中 7番21号
＜居宅 護予防サ ビ ＞
護予防訪問 護 あ
護予防訪問入浴 護 あ
護予防訪問看護 あ
護予防訪問 ビ ョン あ
護予防居宅療養管理指 あ
護予防通所 護 あ イサ ビ ン ア 家 寝 川 大 阪府寝 川市 打 中 番 号
護予防通所 ビ ョン あ
護予防短期入所生活 護 あ
護予防短期入所療養 護 あ
護予防特定施設入居者生活 護 あ
護予防福祉用具 あ
特定 護予防福祉用具販売 あ
＜地域密着型 護予防サ ビ ＞
護予防認知症対応型通所 護 あ
護予防 規模多機能型居宅 護 あ
護予防認知症対応型共 生活 護 あ
護予防支援 あ
＜ 護保険施設＞
護老人福祉施設 あ
護老人保健施設 あ
施設概要
施設 称 所 地及び電 番号 連絡
施設 称
あ いえ や わ
ア 家 寝 川
施設 所 地
572-0857
寝 川市打 中 7番21号
施設 連絡
電 番号 072-821-6111
ＦＡＸ番号 072-821-6122
ア あ
施設 開設 日 成23 4 1日
施設 管理者 職 及び氏
職 施設長
氏 櫻井 茂太
施設 主 利用交通手段
JR学研都市線 東寝 川駅 歩7分 距 500ｍ
施設 類型及び表示事項 護付 料老人 般型特定施設入居者生活 護
護保険事業所番号 2770303259
特定施設入居者生活 護 事業 開始 日又 開始予定 日及び指定又 許 け 日 指定
又 許 更新 け 場合 日
事業 開始 予定 日 成23 4 1日
指定 日 成23 4 1日
業者 関 事項
職種 業者 人数及び 勤務形態
料老人 人数及び 勤務形態
実人数
常勤 非常勤
合計
常勤換算
人 数
専 非専 専 非専
施設長 1 1 1.0
生活相談員 1 1 1.0
看護職員 1 1 2 4 2.8
護職員 20 9 29 25.5
機能訓練指 員 1 1 0.2
計 作成担当者 1 1 1.0
栄養士 1 1 1.0
調理員 2 6 8 3.1
事務員 1 1 1.0
業者 2 2 0.8
週間 う 常勤 業者 勤務 時間数 40時間
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤務延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤務
時間数 除 こ 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
業者 あ 護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士
護福祉士 10 4
護職員基礎研修
訪問 護員 1
訪問 護員 4 4
護職員初任者研修 4
護支援専門員 2
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師及び准看護師 1
柔道整 士
あ 摩ﾏ ﾞ指 師
夜勤 行う看護職員及び 護職
員 人数
最 時 人数 宿直 事者 除い 人数 3
特定施設入居者生活 護 提供 当 業者 人数及び 勤務形態
実人数
常勤 非常勤
合計
常勤換算
人数
専 非専 専 非専
生活相談員 1 1 1.0
看護職員 1 1 2 4 2.8
護職員 20 9 29 25.5
機能訓練指 員 1 1 0.2
計 作成担当者 1 1 1.0
業者 2 2 0.8
週間 う 常勤 事者 勤務 時間数 40時間
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤務延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤務
時間数 除 こ 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
業者 あ 護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士
護福祉士 10 4
護職員基礎研修
訪問 護員 1
訪問 護員 4 4
護職員初任者研修 4
護支援専門員 2
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師及び准看護師 1
柔道整 士
あ 摩ﾏ ﾞ指 師
管理者 職務 兼務 無 あ
管理者 い 当 業務 係 資
格等
あ
資格等 称
特定施設入居者生活 護 利用者 対 看護職員及び 護職員 常勤換算方
法 人数 割合
業者 当 護サ ビ 係 業務 事 経験 数等
看護職員 護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採用者数 1 3 7 1
前 度 間 職者数 1 2 3 1
業務 事 経験 数
満 者 人数 1 4 3 1
以 満 者 人数 1 1 7 1
以 満 者 人数 1 4 4
以 10 満 者 人数 5 1
10 以 者 人数
機能訓練指 員 計 作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採用者数
前 度 間 職者数
業務 事 経験 数
満 者 人数
以 満 者 人数 1
以 満 者 人数 1
以 10 満 者 人数
10 以 者 人数
サ ビ 容
施設 運営 関 方針
自尊心 尊 人 い生活 支援 尊厳 持 生活 い く
護サ ビ 容 利用定員等
個 機能訓練 実施 護報酬 加算 無 あ
夜間看護体制加算 護報酬 加算 無 あ
人員配置 手厚い 護サ ビ 実施 無 あ
利用者 個 的 選択 護サ ビ 実施状況
協力 療機関 称
西 科 院 交 市
中 交 市
前谷 交 市
団法人結 予防会大阪支部 大阪病院 寝 川市
療法人信愛会 畷生会脳 経 科病院 四条畷市
協力 容 診療科目 科 消化器科 吸器科
協力 容 毎週1回 往診 健康管理 相談及び診察 行う
診療科目 泌尿器科 科 皮膚科
協力 容 毎週1回 往診 健康管理 相談及び診察 行う
診療科目 整形 科 ウ チ科 ビ ョン科 科
協力 容 通院 健康管理 相談及び診察 行う
診療科目 科 科 整形 科 環器科 吸器科 ビ ョン科
協力 容 治療又 当病院 入院 入協力
診療科目 脳 経 科 科 整形 科 泌尿器科 射線科 麻酔科
ビ ョン科
協力 容 治療又 当病院 入院 入協力
協力歯科 療機関
あ 称
く 歯科 院
協力 容
毎週1回 往診 口腔 ア及び義歯調整等 治療
要 護時 け 居室 替え 関 事項 替え
要 護時 護 行う場所
入居後 居室 替え 場合 替え
時 護室 移 場合
断基準 手続 い
容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
容
入居 時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
変更 無 あ
容
護居室 移 場合
断基準 手続 い
容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
容
入居 時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
変更 無 あ
あ
断基準 手続 い
容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
容
入居 時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
変更 無 あ
容
施設 入居 関 要件
自立 い 者 対象 あ
要支援 者 対象 あ
要 護 者 対象 あ
契約 解除 容
[事業者 解約]
1. 当 入居者 次 各号い 当 入居契約 将来 わ
維持 こ 社会通念 著 く困 あ 考え 場合
90日 予告期間 い 入居契約 解除 こ あ
入居者 行動 入居者 身体及び生 危害 及ぼ 恐 あ
且 通常 護方法 こ 防 こ 出来 い
入居者 入居申込等 虚偽 事項 記載 手段 入居さ
入居者又 身元引 人 入居契約 基 く事項 大 違 事業
者 信頼関係 著 く損 う行為 さ
2. 事業者 入居者 入居契約 基 くサ ビ 支払い 遅延
支払い 怠 場合 90日 予告期間 い 契約 解除 こ
あ
3. 事業者 入居者 要 護認定 自立 く 要支援 認定 け
次 居 場所 決 6 ヶ 期間 い 契約 解除
こ あ
4. 事業者 入居者 長期 入院 場合 3ヶ 期間 い 契約 解
除 こ あ
[入居者 解約]
入居者 契約 解約 う 場合 30日以 予告期間 当
定 解約 け出 解約 記載さ 予告期
間満了 契約 解約さ
護保険 契約 解約 場合 7 日前 解約 提出 こ 契
約 解約さ
体験入居 容 1泊2日 3泊4日 1泊2日食事付 6,800 税込
入居定員 71
入居者 状況
入居者 人数 報告 関 計 基準日 前 日
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 合計
歳 満 0
歳以 歳 満 2 1 3
歳以 歳 満 2 4 5 7 3 21
歳以 2 6 15 8 9 40
自立 要支援 要支援 経過的要 護 合計
歳 満
歳以 歳 満
歳以 歳 満
歳以
入居者 均 齢 86.4歳
入居者 男女 人数 男性 20 女性 44
入居率 時的 い 者 含 90.1％
前 度 去 者 人数
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 合計
自宅等 2 2
社会福祉施設 1 1 2
療機関 1 2 2 5
死亡者 1 3 4 5 7 20
自立 要支援 要支援 経過的要 護 合計
自宅等
社会福祉施設
療機関
死亡者
入居者 入居期間
入居期間 ヶ 満
ヶ 以
満
以
満
以 10
満
10 以 15
満
15 以
施設 設備等 状況
建物 構造
建築基準法第 条第 号 規定 耐火建築物 あ
建築基準法第 条第 号 規定 準耐火建築物 あ
居室 状況
分 室数 人数 居室 床面積
般居室個室 あ ㎡
般居室相部 あ
㎡
㎡
㎡
護居室個室
あ
71室
15㎡
17.8㎡
護居室相部 あ
㎡
㎡
㎡
時 護室 あ ㎡
共用便所 設置数 8個
う 男女 対応 能 数 1個
う 車い 等 対応 能 数 7個
個室 便所 設置数 71個
個室 け 便所 設置割合 100％
う 車い 等 対応 能 数 71個
浴室 設備状況 浴室 数
個浴 大浴槽 特殊浴槽 浴
4個 1個 2個
浴室 設備 関 事項
食堂 設備状況
電磁調理器 ビ ビ 電子 ン 椅子 冷蔵庫
保温 ャ 食器棚 キサ
入居者等 調理 行う設備状況 あ
共用施設 設備状況
あ 容
図書室 映 鑑賞室 談 コ 庭園
ア 対応状況
容
居室 廊 共用施設 段差 車椅子 移動 自走 能 廊 手 あ
緊急通報装置 設置状況 部あ 全居室 あ
線電 回線 設置状況 部あ 全居室 あ
ビ回線 設置状況 部あ 全居室 あ
施設 敷地 関 事項
敷地 面積 1,980㎡
事業所 運営 法人 所 部あ あ
抵当権 設定 あ
借 借地
あ 契約期間 始 成17 6 終 成66 5
契約 自動更新 あ
施設 建物 関 事項
建物 延床面積 3,512.86㎡
事業所 運営 法人 所 部あ あ
抵当権 設定 あ
借 借家
あ
契約期間 始 終
利用者 苦情 対応 窓口等 状況
事業主体や施設 設置 い 利用者 苦情 対応 窓口
窓口 称 苦情 付責任者 施設長
電 番号 072-821-6111
対応 い 時間
日 9 00～18 00
土曜 9 00～18 00
日曜 日 9 00～18 00
定休日等 中無休
記以 利用者 苦情 対応 主 窓口等
窓口 称 社苦情 付担当者
電 番号 075-254-6112
対応 い 時間
日 9 00～18 00
土曜
日曜 日
定休日等 土 日 日
サ ビ 提供 賠償 事故 発生 対応
損害賠償責任保険 加入状況
あ 容 包 職業賠償責任保険 加入 い サ ビ 提供 事故
入居者 生 身体 産 障害 発生 場合 賠償さ
護サ ビ 提供 賠償 事故 発生 対応 関 こ
あ 容 入居者 状態 把握 主治 及び協力 療機関 連携
対応 損害賠償責任会社連絡 後 対応 調整 家族 連
絡
サ ビ 提供 容 関 特色等
容 入居者 方 接 時間 ゆ 持 護 目指 い
利用者等 意見 把握 体制 第 者 評価 実施状況等
利用者アン 調査 意見箱等利用者 意見等 把握 組 状況
あ 実施 日 成26 12
当 結果 開示状況 あ
第 者 評価 実施状況
あ
実施 日
実施 評価機関 称
利用料金
齢 時金 料金 異 場合 あ
時金 関 費用
居室 要 時金 般居室や 護居室 共用部分 利用 家
相当額 充当さ
あ
称 保証金
最 額 最高 額 最多価格帯
1 人 入居 場合 420,000 492,000 420,000 66戸
最 額 最高 額 最多価格帯
人 入居 場合 戸
最 額 最高 額 最多価格帯
人 入居 場合 戸
時金 償却 関 事項
償却開始
入居 あ
記以
容
初期償却率 ％
償却 数
解約時返還金 算定方法 原状回 費以 返金
保全措置 実施状況 あ
容
利用者 選定 護サ ビ 利用料 人員配置
手厚い場合 護サ ビ
あ
あ 場合 容及び利用料
あ 場合 護保険給付及び利用者 担 入 え
い額 充当 合理的 積算 拠 あ
称
時金 償却 関 事項
償却開始
入居 あ
サ ビ 提供 開始
あ
記以
容
初期償却率 ％
償却 数
解約時返還金 算定方法
保全措置 実施状況 あ
利用者 個 的 選択 護サ ビ 利用料 あ
あ 場合 容及び利用料
称
時金 償却 関 事項
償却開始
入居 あ
サ ビ 提供 開始 あ
記以
容
初期償却率 ％
償却 数
解約時返還金 算定方法
保全措置 実施状況 あ
容
要 時金 あ
あ 場合 容及び利用料
称
解約時返還金 算定方法
保全措置 実施状況 あ
容
時金 対 留意事項 あ
護保険給付以 サ ビ 要 費用
額 場合 利用料 額
管理費 あ 33,600
あ 場合 使途
共用設備 維持管理費 事務管理部門 人件費及び事務費等 居室 共用設備 水道
熱費等
食費 あ 47,250
あ 場合 容
1日あ 1,575 税込 朝 昼 食事及び や 代
熱水費 あ
利用者 個 的 選択 護サ ビ 利用料
人員配置 手厚い場合 護サ ビ あ
あ 場合 容及び利用料
あ 場合 護保険給付及び利用者 担分 入
え い額 充当 合理的 積算 拠
あ
個 的 選択 護サ ビ あ
あ 場合 容及び利用料
家 相当額 あ 70,000 ～82,000
必要 額利用料 あ
あ 場合 容及び利用料
要 護者 場合 護保険 自己 担分
護保険 支払わ 30日分 費用 目安
分
護給付単
」0日分
目安
法定代理 領 自己 担要
護1
533
1買〒5」4
1買〒54
要
護「
597
1〒〒貸貸1
1〒〒貸〒
要
護」
666
「105〒重
「105重
要
護4
730
「」0〒「買
「」0〒」
要
護5
798
「5「」「貸
「5「」」
療機関連携加算
80
〒4」
〒5
時金及び利用料以 必要 利用料 あ
あ 場合 容及び利用料
使用
場合
代
実費
理美容代
実費
療費
自己
担分
実費
入居者
個人的
出付
添い等
個
対応サ
ビ
買0分1,050
市
通院及び協力
療機関以
通院
入
院
付添
移
サ
ビ
各買0分1,050
資料等
複写物
交付
枚10
エ
ョン等
使用
料費
実費
い
余暇活動費
実費
行 機関 苦情相談 付機関
寝
川市
所
地
寝
川市池田西
「〒-「「
保健福祉部高齢
護室
電
番号
0貸「-〒」〒-051〒
位賃政
0貸「-〒」〒-010「
付時間
日重
00～1貸
」0
国民健康保険団体連合会
所
地
大阪府中央
常盤
1
目」番〒号
電
番号
0買-買重4重-541〒
位賃政
0買-買重4重-5414
付時間
日重
00～1貸
00
私 書面 基 い 事業者 要事項 説明 け 特定施設入居者生活 護 サ ビ 提供
開始 意
入居者署 ㊞
身元引 人 ㊞
説明 日 日
説明者署 ㊞
添
護サ ビ 等 覧表
要 護 分 要 護 ～ 要 護 ～ Ⅴ
護 行う場所 居 室
費用等 護保険給付 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
護保険給付 額利
用料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施 サ ビ
護サ ビ
○巡回サ ビ
昼 時～ 時 時間毎 巡回 ― 時間毎 巡回 ―
夜間 時～ 時 時間毎 巡回 ― 時間毎 巡回 ―
○食事 助 食事 都度必要 応
部 助
― 食事 都度必要 応
全面 助
―
○排泄
排泄 助 イ 排泄 都度
部 助
― 随時全面 助 ―
交換 就寝時 装着 起床時
着脱
― 随時全面 助 ―
代 ― 実費 ― 実費
○入浴
清 体調 良 場合
清
― 体調 良 場合
清
―
般浴 助 週2回入浴時 部 助 般 浴 又 特 殊浴
週 2 回入浴時 部
助 く 全 助
特殊浴 助
○身辺 助
体 交換 ― ― 随時 交換時 ―
居室 移動 杖 歩行器 移動
助
― 車椅子 移動 助 ―
衣類 着脱 毎日 朝 夜及び入浴時
部 助
― 毎日 朝 夜及び入浴
時 全面 助
―
身 助 随時 随時
緊急通報 コ
対応
都度迅速 対応 ― 都度迅速 対応 ―
○機能訓練
個 訓練 適宜 ― 適宜 ―
○通院 助
協力 療機関 通院
助
必要 応 随時 ― 必要 応 随時 ―
協力 療機関以 通
院 助
― 60分1,050 ― 60分1,050
生活サ ビ
○家事
清掃 週 回 ― 週3回 ―
洗濯 週 回 ン 実
費
週3回 ン 実費
ネン交換 週 回 及び 随時 週 回 及び 随時
○理美容 ― 実費 ― 実費
○代行サ ビ
い物 週 回指定日 ― 週 回指定日 ―
役所 事務代 行手続
週 回指定日
都度
― 週 回 指定 日
都度
―
金銭 貯金管理 ― ― ― ―
食事サ ビ
食事 提供 日 食 朝食 昼食
食 必要 方 治療
食 提供
― 日 食 朝食 昼
食 食 必要 方
治療食 提供
―
居室 配膳 膳 必要 応 実施 ― 必要 応 実施 ―
健康管理サ ビ
定期健康診断 回 左記以 途実
費
回 左記以 途実費
健康相談 必要 応 随時 ― 必要 応 随時 ―
服薬支援 食事前後及び必要 応
随時
食事前後及び必要
応 随時
生活 記録 必要 応 随時 必要 応 随時
協力 療機関 師 往
診
週 回 自己 担実費 週 回 自己 担実費
○日常 療支援
療費 ― 自己 担実費 ― 自己 担実費
入 院時 入院中 サ
ビ
療費 ― 自己 担実費 ― 自己 担実費
入 院時 移 サ ビ
協力 療機関 必要 応 随時 ― 必要 応 随時 ―
入 院時 移 サ ビ
協力 療機関以 ― 60分1,050 ― 60分1,050
入 院時 行サ ビ
協力 療機関 必要 応 随時 ― 必要 応 随時 ―
入 院時 行サ ビ
協力 療機関以 ― 60分1,050 ― 60分1,050
入院中 洗濯物交換
物
― ― ― ―
入院中 見舞い 連絡
等
週 回 必要 応 随時 ― 週 回 必要 応 随
時
―
生活相談 助言サ ビ
生活相談 週 回 必要 応 随時 ― 週 回 必要 応 随
時
―
助言 必要 応 随時 ― 必要 応 随時 ―
エ ョンサ
ビ
エ ョン 必要 応 随時 料費等 実費 必要 応 随時 料費等 実費
