※豊島区 ム ウンロ
子育 教育＞子育 ＞放課後 業＞学童クラ 第 号様式 要領第 条関係
※保護者記入欄
児童氏名 新学
児童氏名 新学
児童氏名 新学
住 所 豊島 区 東池袋 目 番 号 豊島ｺｰﾎﾟ 方
氏 名 豊 島 太 郎
勤務形態
採用 月日 昭和 成 〇 4 月 1 日 勤務 数 □ △ヶ月
記 事業所と 勤務先 所在 地 名称等が異
場合
勤務地 名 称 連絡先
休務日 当項目 ○ を付け 場 合 補記してく
さい
月～金曜日 水曜
午前 午後 9時 30分 ～ 午前 午後 5 時 30 分 月 日
土曜日 不定期
午前 午後 9時 30分 ～ 午前 午後 5 時 30 分 月 日
□ 月 20 日間 勤務
□ 月 20 日間 勤務
□ 月 22 日間 勤務
備 考
記 とお 勤務してい ことを証明す
成 □□ △△ 月 ○○ 日
所 在 地 豊島区南池袋○ ◇ △
事 業 所 名 ○○株式会社
代 表 者 名 豊 島 郎 印
電 番 号 -○○○○-△△△△
☆記入方法 不明 点 い 豊島区放課後対策課 問い合わ く い ☆記入内容 つい 学童クラ 担当 問い合わ を 場合 あ 了承く い
電話番号 ３－３ － ５
育児休業 病気療養 め休業期間あ 復職予定日 ○ ○月○日～ 残業あ 週○回 午後 時 分～7時 分 月 均○日○時間程度 勤務時間
曜日が異 場 合 訂正 補記
してく さい
最近 ヶ月 勤務状況
職 種 営 業
常勤 非常勤 ト アル イト 派遣 そ 他
土 日 祝日
曜日
変則
週 月内 休務日 日数を記入 シフト表等添付
週 休 月○日 豊島 ○○
○○学童クラ 学童クラ 名
就 労 証 明 書 豊島 ○○
保護者住所
町名
漏
注意
勤
務
先
記
入
欄
勤
務
先
記
入
※育休取得中
方等
つい
備考欄
旨を記載
復職予定日
を記入
く
い
勤務時間等
復職後
内容
記入
く
い
☆鉛筆書
･修正
ン不可
訂正
本線
消
訂正印を押
く
い
証明日
時点
勤
務
(
)
数
を記入
く
い
社判
代表者印
採用予定
方
旨記入
採用予定日を記入
く
い
記入例
不定休 表記 不可
勤務時間外
残業
あ
場合
時間
回数
均詳細を記入
く
い
勤務時間も変則 場合 各パ
ン 日数を記入
表を添付 く い
午
前
9時
30分
～
午
後
1 時
30分
※不定休 場合日数を記入 必 表を添付 く い
記 異 場合 実際 勤務地を記入
く い
訂正
原則
社判
代表者
印
や
を得
担当者印
訂正
場合
余白
担
当者名
押印を
願い
給休暇を含 勤務実績 い場合 無記入 可
希望 い 学童クラ 名を 記入 く い 段 弟 妹を
