豊島区認可保育所延長保育用
事業所名 ○×△株式会社
代表者名 代表取締役 △△
所在地 豊島区××× - - 電 番号 0 3
取扱者名 豊嶋 太郎 印
次 勤務し い 証明し す
目
番
号
月 日
ヶ月 日 成21 10月 日
仕事 内容
勤務時間
住所
氏名
豊島
延長保育用 勤務証明書
20 社
印
常勤 非常勤 ト
午前 時 30分 ~ 午後 時 分 就労形態
区 市 町 村
YYYY YYYY
通 常
東池袋
18
入園
太郎
就職 月日 成 4 1
延長保育 希望す 場合 提出し く い
1
経理業務
○×△ 株式会
豊 嶋
豊島レ デン
ヶ月 日
週間 日
前 ヶ月 勤務実績 勤務時間 実績 わ 書類 添付し い い も構い せ 産休 育休明け 方 休 入 前 状況 記入く い
日 日
正 規 勤 務 時 間 日 数 勤務時間
(産休 育休 中 方 休
入 前 時 間
時 分 ~ 時 分
時 分 ~ 時 分
日
日 日
日 恒常的 残業あ
日
裏面 続く 時
間 外 勤 務 時 間 日 数
時 分 ~ 時 分
時 分 ~ 時 分
時 分 ~ 時 分 備考 就労時間 形態等 関す 特記事項
月 火 水 木 金 土 日 当 ○ 変則勤務
場合
日
日 日
日
日
日
日
日
日
日 日
月 午前 時 分 ~ 午後 時 分
本人記入欄
片道 所要時間 時間 分
徒歩 電車 ス 徒歩
保育園 駒込駅 目白駅 哲学堂前 職場
分 20分 30分 0分
徒 歩 電 車 徒 歩 記入例 池袋駅 川越駅 勤務先
分 分 分
保育園 勤務先 経路及び所要時間
在園 い い方 第 希望園 勤務先
ル ト 記入し 下 い
保育園