様式 路面 空洞調査技術力評価書類
業務 称 朝倉 女地区 路面 空洞調査業務委
履 行 期 限 成 中旬 ～ 成 中旬 予定
標 業務 いて 路面 空洞調査技術力評価書類を提出し
成 日
福岡県県土整備部道路維持課長 殿
提出者 住 所 会社
代表者 印
作成者 担当部署 氏 電 番号 Ｆ Ｘ E-mail
業務実施体制
予定技術者 所属 役職 担当 分担業務 容
管理技術者 照査技術者
担当技術者
様式
予定担当技術者 経歴等
氏 ふ
生 日
所属役職
保 資格
当 資格を保 してい こ を証明 書類 資格者証 写し等 を添付 こ
技術士 部門 分
録番号 録 日 ○○ ○ ○日
RCCM 部門 分
録番号 録 日 ○○ ○ ○日
工学博士 大学 取得 日 ○○ 〇 ○日
測 士 録番号 録 日 ○○ 〇 ○日
国土交通省 録技術者資格
国土交通省 録資格
録番号 録 日 ○○ 〇 ○日
そ 称 録番号
録 日 ○○ 〇 ○日
種又 類似業務経歴 成 度以降 完了した業務
TECRIS 録さ てい い実績を した場合 そ 業務を担当した 及び業務 容 種又 類似工 あ
た こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し等を添付 こ
業務 業務概要 注機関 履行期間
TECRIS 録番号 ○○技術者 して従
手持ち業務 状況 成 日現在 示日
管理技術者 又 担当技術者 てい 契約金額500万 以 業務
業務 職務 立場 注機関 履行期間 契約金額
合計 万
注 種又 類似業務 手持業務 国 地方 共団体 高 道路 社等 業務を対
象
注 手持業務 プロポ ザ 方式 よ 特定後未契約 も 及び国外 業務を含 載
様式
予定技術者 種又 類似業務 実績
担当技術者 氏
業務分類 種業務又 類似業務 い を 載
業務
TECRIS 録番号 契約金額
履行期間 注機関 住所
電 番号
業務 概要
職務 立場
業務 技術的特徴
当 技術者 業務担当
容
注 様式 種又 類似業務経歴 述 あ 業務 いて 載 こ
注 業務分類 業務説明書 いて定義した 種又 類似業務 い を 載 こ
注 業務 概要 及び 業務 技術的特徴 いて 具体的 載 こ
注 TECRIS 録さ てい い実績を した場合 そ 業務を担当した 及び業務 容 種
又 類似工 あた こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し
様式
業務 実施方針 実施フロ
工程計画
検討項目 業務工程 備考
様式15-1
発生深度
広
縦×横
一次調査結果一覧
概略空洞規模
m
異常箇所
No.
異常
箇所数
路線名
行政区
方向
車線
様式15-2
一次調査結果位置図
一覧図
Googleマップ使用
様式16-1
異常箇所No.
異常箇所位置図
一次調査
探査車
信号
異常箇所の概略広
横断方向(m)
発生深度(m)
Googleマップ使用
異常箇所の特定
る うに目標物
の距離等を記載するこ 。
調査日
一
次
調
査
異
常
箇
所
調
書
路線名
方 向
車 線
地 先
縦断方向(m)
様式16-2
異常箇所No.
・現地路面状況
・目標物
の距離 等を記載す
こと。
一
次
調
査
異
常
箇
所
調
書
異常箇所状況写真
コメント
・現地路面状況
・目標物
の距離 等を記載す
こと。
・現地路面状況
様式１８
単位 数 量 単 価 金 額
業務 .
業務 .
％ 8.
見積
効期限
情報開示
可否を明示
こ
諸経費
いて
国土交通省ＨＰ掲載
設計業務等標準積算基準書
等
よ
こ
使用
設計業務委
等技術者単価
資材単価
機械単価
福岡県県土整備部土木工
実施設計
表単価表等
あ
も
を使用し
物価資料を
用
べ
も
使用して見積作成
こ
・工種について
必要に応
て追
・修正
こと
ま
において単価表を作成
こと
見積も
効期限
H３１年３
３１日
合計
計
税抜き
消費税相当額
設計業務費
地質調査業務費
朝倉・八女地区
路面下空洞調査業務委
総括表
「 頁
費目 工種 種別 細別 規格 数 単 位 単 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要
調査業務費
直接調査費
一次調査 空洞調査
路面 空洞 査車 よ 現地計測
」0【 ずm
施工 第 0-001 号表
次調査 空洞調査
スコ プ調査
4【 箇所
施工 第 0-00「 号表
スフ 削孔。コンク 穿孔機)
削孔径 【0㎜を超え【4㎜未満 ﾋﾞｯﾄ径 【4.】㎜
4 孔
施工 第 0-00」 号表
注入工 ３=4箇所
泡 タ 使用
0.1 m」
交通誘導警備員
1「 人
交通誘導警備員
「4 人
直接調査費計
地質調査業務費
訳表
4」0-」18【「-」0「-00
」 頁
費目 工種 種別 細別 規格 数 単 位 単 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要
安全費
安全費 空洞調査
1「 日
施工 第 0-005 号表
施工管理費
間接調査費計
純調査費
諸経費
調査業務価格
消費税相当額
地質調査業務費
福岡県県土整備部
地質調査業務費
訳表
4 頁
費目 工種 種別 細別 規格 数 単 位 単 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要
技術業務価格
直接人件費
打合 協議
回
1 式
施工 第 0-00【 号表
計画準備
1 式
施工 第 0-00】 号表
現地踏査
148 ずm
施工 第 0-008 号表
タ解析 空洞調査
」0【 ずm
施工 第 0-009 号表
空洞調査調書作成
148 箇所
施工 第 0-010 号表
スコ プ調査資料作成
4【 箇所
施工 第 0-011 号表
空洞 タベ ス更新
一次調査一覧表
「】 路線
施工 第 0-01「 号表
設計業務費
解析
訳表
4」0-」18【「-」0「-00
5 頁
費目 工種 種別 細別 規格 数 単 位 単 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要
空洞 タベ ス更新
異常個所一覧表
148 箇所
施工 第 0-01」 号表
報告書作成
1 式
施工 第 0-014 号表
直接人件費計
旅費交通費
旅費交通費
1 式
施工 第 0-015 号表
直接経費計
直接原価 そ 原価を除く
そ 原価
業務原価
設計業務費
解析
訳表
4」0-」18【「-」0「-00
【 頁
費目 工種 種別 細別 規格 数 単 位 単 価 入力項目 金 額 入力項目 摘 要
一般管理費等
業務価格
消費税相当額
業務委 料
設計業務費
解析
訳表
4」0-」18【「-」0「-00
