委任状 火災関係|野田市ホームページ

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全文

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(代理人)住 所

氏 名

連絡先電話番号 ( − − )

私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

り災証明書の申請及び受領に関する一切の権限

年 月 日

(委任者)住 所

氏 名 ㊞

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