委
任
状
代理人 窓口 来 人
住 所
氏 名
委任事項 次 証明書等 交付申請及び受領 ※ 当 必要 度 通数 記入し く
い
評価額証明書 土 地 1 筆 ・ 家 屋 1 棟 評 価 額 記 載 し い 証明
必要 度
成 度
必要通数
通
課税額証明書 土地1筆・家屋1棟 課税相当額 記 載し い 証明
必要 度
成 度
必要通数
通
未所 証明書 長 崎 市 内 土 地 ・ 家 屋 資 産 所 し い い証明
必要 度
成 度
必要通数
通
名寄帳 写し 土地・家屋 資産状況一覧表 必要 度
成 度
必要通数
通 公課証明書 合計
● ●
税 額 証 明 物 件 課 税 額 証
明 あ ま 地番等 表示 ま
必要 度
成 度
必要通数
通
提出先ま 使用目的 ※ 当 チェックし そ 他 カッコ内 記入し く い
□法務局 □裁判所 □税務署 □金融機関 □そ 他
成 日
本人 委任者
住 所
氏 名 印 T・S・H . . 生
電 番号 -
※ 委任状 必 本人 委任者 自署押印し く い
※ 申請 際 委任状 代理人 身分証明書 運転免許証 保険証等 持 く い
※ 本人 委任者 納税義務者や登記名義人 く 登記名義人 死亡し い 場合 死亡