届出書様式（第２０条関係）
年 月 日 恵那市長 様
地縁による団体の名称及び事務所の所在地
名 称 所在地
代表者の氏名及び住所
氏 名 印 住 所
告 示 事 項 変 更 届 出 書
下記事項について変更があったので、地方自治法第２６０条の２第１１項の規定により、告示され た事項に変更があった旨を証する書類を添えて届け出ます。
記
１ 変更があった事項及びその内容
２ 変更の年月日
告示変更届出書（第20条） 地縁団体
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