申請書 PDF （yte） 富山市 負担限度額認定申請

明 大 昭 日 連絡先

連絡先

連絡先

連絡先

預貯金 有価証券に 通帳等 写し 別紙

市 載欄

預貯金等 合計 万 超え 単身 万 超え 夫婦 様式第 号第 条関係

介護保険負担限度額認定申請書

申請先 成 日

富山市長

次 関係書類 添え 食費 居住費 滞在費 係 負担限度額認定 申請 リガナ

被保険者番号

住 所

介護保険施設 称 住所※

郵便番号 称

入所院 日※ 昭 日

被保険者氏 印

個人 番号

性 男 女 生 日

住 所

被保険者 住所 場 合 載不要

本 日現在 住所現住所 異

場合

市町村民税課税状況 課税 非課税 富山市外 居住 非課税 方 非課税証明書 添付 く さい ※入所 院 い い場合 載不要

配偶者 無 縁関係 含

無

左 い 無 場合 以 配偶者 関 事項 載不要

配 偶 者 関

事 項

リガナ 生 日 明 大 昭 日

氏

個人 番号

預貯金等 関 申告

夫婦合計 □

預貯金 有価証券等 金額 合計 万円 夫婦 万円 以下 す

預貯金額

価証券

評価概算額

そ 他 現金 負債

含

遺族 金 ※寡婦 金 夫 金 母子 金 準母子 金 遺児 金 障害 金 非該当理由

課税 よ 本人 配偶者 世帯員 □

市町村民税世帯非課税者 あっ

課税年金収入額 合計所得金額 非課税年金収入額 合計額 年額８ 万円を超えます

第 段階 第 段階 第 段階 第 段階

収入等 関 申告

非課税 金[遺族 金※寡婦 金 夫 金 母子 金 準母子 金 遺児

金 含 障害 金] 受給 無

※ 無及び受給 い 金 ○ く さい

遺族 金 障害 金 無

受給 い 全 非課税 金 保険者 ○ く さ

い

日本 金機構 国家公務員共済 地方公務員共済 私学共済 □ 生活保護受給者 市町村民税世帯非課税 あ 老齢福祉年金受給者

□

市町村民税世帯非課税者 あっ

課税年金収入額 合計所得金額 非課税年金収入額 合計額 年額８ 万円以下 す

介護保険負担限度額認定 必要 あ 官公署 金保険者又 銀行 信 会社 そ 他 機関 私及び配偶者 課税状況及び保 預貯金並び 価証券等 残高 い

照会 こ 意

介護保険負担限度額認定 受け 後 あ 世帯員 課税状況 預貯金額 非課税 金額等 変更 よ 定結果 変わ 場合 あ

成 後見人等 申請さ 場合 本人 関係 書類 登 事項証明書等 写 添付 く さい こ 申請 結果 住所地 送付先 登録 あ 場合 送付先 送付

添付書類

成 日

氏 印

申請者 被保険者本人 場合 載不要

申請者氏 連絡先

＜本人＞

住 所

氏 印

＜配偶者＞

住 所

書 い場合 余白 入 又 紙 入 添付 く さい

虚偽 申告 よ 不正 特定入所者介護サ ス費等 支給 受け 場合 介護保険法第 条第 項 規定 基 支給さ 額及び最大 倍 加算金 返還 い くこ あ

通帳 コ 等 本人 配偶者

配偶者 非課税証明書 富山市外 住所 あ 方

申請者住所 本人 関係

注意事項

こ 申請書 け 配偶者 い 世帯 離 い 配偶者又 縁関係 者 含