最新の脂肪肝診断治療
～紹介適応について～
藤田医科大学岡崎医療センター
消化器内科 舘 佳彦
COI 開示
筆頭発表者：舘佳彦
演題発表に関連し、開示すべき
COI
関係にある企業などはありません。
出典のないスライドは演者作成
本日の内容
NASH/NAFLDの疫学
NASH,NAFLDの超音波診断 NASH/NAFLDの治療
NNASH/NAFLDの診断
NASH/NAFLDの診断
NAFLD
（Non-alcoholic fatty liver disease)
• NAFLDは発癌、肝硬変へのリスクの高いNASH
と、そのリスクの低いNAFLを包括した疾患である。•
最新の大規模疫学調査（8352人の健診受 信者）において29.7％の有病率1)•
国内に1000～2000万人のNAFLD患者が存 在し、その10～20％がNASHと推察される。1) Eguchi Y, et al.Prevalence and associated metabolic factors of nonalcoholic fatty liver disease in the general population from 2009 to 2010 in Japan: a multicenter large retrospective study. J Gastroenterol,2012
NAFLDの概念・定義
•
肝臓の脂肪沈着は組織学的に５％以上とする•
病理診断は脂肪変性、炎症、風船様変性が特徴とする。• NAFL,NASHは相互移行がある。
•
飲酒の上限はエタノール換算男性30ｇ/日、女性２0ｇ/日が 基準である。•
薬剤に起因する脂肪性肝疾患は薬物性肝障害として扱う。•
ライ症候群、急性妊娠性脂肪肝は除外する。• NASH肝硬変の中には脂肪変性や風船様変性などのNASHの
特徴が消失しburned-out NASHを呈するものがある。
日本消化器病学会・日本肝臓学会NASH/NAFLD診療ガイドライン2020（改訂第3版）
BMI別のNAFLD有病率
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
BMI<23 23<BMI<25 25<BMI<28 28<BMI
nonNAFLD NAFLD
Eguchi Y, et al.Prevalence and associated metabolic factors of nonalcoholic fatty liver disease in the general population from 2009 to 2010 in Japan: a multicenter large retrospective study. J Gastroenterol,2012
NAFLD/NASHと癌
• NAFLDからの肝発癌は低率（0.44/1000
人・年）であるがNASHでは5.29/1000人・年、
肝硬変では0.45～22.6/1000人・年である。
• NASH/NAFLDでは大腸癌の発生頻度および
乳癌の発生頻度が増加する。日本消化器病学会・日本肝臓学会NASH/NAFLD診療ガイドライン2020（改訂第3版）
＊男性の大腸癌のハザード比 2.01
＊女性の乳癌のハザード比 1.92
＊B型肝硬変の発癌率 3%/年
＊C型肝硬変の発癌率 6%/年
本日の内容
NASH/NAFLDの疫学
NASH,NAFLDの超音波診断 NASH/NAFLDの治療
NNASH/NAFLDの診断
NASH/NAFLDの診断
NASHの治療
•
肥満：-7％の体重の減量、外科療法•
薬物療法：ビタミンE•
基礎疾患治療① 糖尿病：ピオグリタゾン、GLP-1アゴニスト、
SGLT2阻害剤
② 高コレステロール血症：スタチン、エゼチミブ
③ 高血圧：ARB、ACE阻害薬
治療
薬剤 推奨 推奨の強さ エビデンスレベル
ウルソデオキシコール酸 推奨しない
ビグアナイド 提案しない 弱
B
チアゾリン誘導体＊ 推奨 強
A
SGLT2阻害剤
提案 弱C
GLP1アナログ、DPP4阻害剤
提案 弱C
ビタミンE＊＊ 推奨 強
A
脂質異常症改善薬 提案 弱
C
ACE阻害剤、ARB
提案 弱C
＊チアゾリン誘導体:本邦ではピオグリタゾンのみ
＊ ＊ NASH/NAFLDに対するビタミンEの保険適応はない
本日の内容
NASH/NAFLDの疫学
NASH,NAFLDの超音波診断 NASH/NAFLDの治療
NNASH/NAFLDの診断
NASH/NAFLDの診断
NAFLD/NASH患者を
どう診断するか？
肝生検
• 肝線維化
• 脂肪化（5％）
• 炎症
• 風船様変性 Ballooning
肝生検は侵襲を伴う検査です。
NAFLD/NASH患者の
診断において何が重要なのか？
線維化ステージ
がNASH患者の生命予後と関連する
Hagstron H,J Hepatol 2017 Dec;67(6):1265-1273.
痛みもなく肝線維化を診断できないか？
線維化鑑別のための スコアリングシステム
FIB-4 index：
AST [IU/L] × age [years]/ platelet count [10
9/L] × ALT [IU/L]
1/2NAFLD fibrosis score：
-1.675 + 0.037 × age (years) + 0.094 × BMI
(kg/m2)+1.13 ×impaired fasting glycemia or diabetes (yes = 1; no = 0) +0.99 × AST/ALT ratio
- 0.013 9
×platelet (9 109/L)- 0.66 9 × albumin
(g/dL)
FIB4 index
• FIB-4 index：
AST × age / platelet count × ALT 1/2
血液データのみで線維化ステージを予測する。＊3.25以上：肝硬変と診断
＊2.67以上：肝生検を推奨
＊1.30以上：肝硬度検査を推奨
＊1.30未満：経過観察
Richard K. Sterling, et,al. Development of a Simple Noninvasive Index to Predict
Significant Fibrosis in Patients With HIV/HCV Coinfection. Hepatology.2006 Jun;43(6):1317-25.
肝臓学会のホームページから
FIB4 index
• FIB-4 index：
AST × age / platelet count × ALT 1/2
血液データのみで線維化ステージを予測する。＊3.25以上：肝硬変と診断
＊2.67以上：肝生検を推奨
＊1.30以上：肝硬度検査を推奨
＊1.30未満：経過観察
Richard K. Sterling, et,al. Development of a Simple Noninvasive Index to Predict
Significant Fibrosis in Patients With HIV/HCV Coinfection. Hepatology.2006 Jun;43(6):1317-25.
侵襲のない超音波検査で
肝線維化を診断できないか？
肝硬度検査：超音波エラストグラフィー
2018年より保険収載
シーメンス
ACUSON S2000
Aplio iシリーズ/Aplio aシリーズ など
富士フィルム
ARIETTA E70
GEヘルスケア
LOGIQ S8 FS
音波照射力（acoustic radiation force impulse: ARFI) を肝臓の測定部位に照射すると、肝組織は微小な変異を起こす。
押された肝組織は元の位置に戻ろうと動く。この動きはせん断弾 性波（shear wave）と呼ばれ、その速度はVelocity of
shear wave:Vs
値(m/s)で表される。硬い組織では早く、軟 らかい組織では遅くなる。Shear wave elastography
N.S
P<0.01 P<0.01
P<0.01
F0-1 F2 F3 F4
SVR(N=121) 1.10±0.24 1.21±0.22 1.35±0.42 2.16±0.66 HCV(+)(N=211) 1.22±0.26 1.55±0.50 1.89±0.70 2.24±0.58
Tachi Y, Hirai T, Kojima Y, ；Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2016 Jun 13;44:346-355.
Fibrosis stageとVs値との相関
Bモードによる脂肪肝診断
高輝度肝、肝腎コントラスト 肝脾コントラスト
深部減衰、門脈枝静脈枝 不明瞭化
脂肪肝はよくなりましたか？
どうやって説明すれば？？
前回とくらべて
よくはなっているけれど・・・
「白い」といっても感じ方はいろいろです
肝臓が白いってだけじゃ 説明難しいな・・・
Bモードによる脂肪肝の定性的診断
高輝度肝、肝腎コントラスト 肝脾コントラスト
深部減衰、門脈枝静脈枝 不明瞭化
数値としてあらわすことが困難でした。
どうしても術者の主観に左右される
前回は他の先生が 検査していて
軽度脂肪肝って 記載があるけど・・・
NASH/NAFLDを客観的に
評価できないか？
一般的名称：汎用超音波画像診断装置 販売名：超音波診断装置 Aplio i800 TUS-AI800 認証番号：228ABBZX00021000
一般的名称：汎用超音波画像診断装置 販売名：超音波診断装置 Aplio i700 TUS-AI700 認証番号：228ABBZX00022000
一般的名称：汎用超音波画像診断装置 販売名：超音波診断装置 Aplio i900 TUS-AI900 認証番号：228ABBZX00020000
キヤノンメディカルシステムズ(株)
岡崎医療センターにはi700,i900が常備されています。
減衰：超音波の散乱、吸収による
•
減衰定数(dB/cm)
：α＝a・fn
軟部組織ではｎ＝１であるため減衰はαの変わり に比例定数a(dB/MHz/cm)で表される。
*CAPのみdB/m
略称
Controlled attenuation parameter CAP Echosens
Attenuation Imaging ATI Canon
Attenuation coefficient ATT HITACHI
Ultrasound guided attenuation parameter UDAP GE
Attenuation Imaging:ATI
ATIと脂肪化％の相関(n=85:自験例）
自験例
脂肪化とATI(n=85:自験例）
P<0.001
自験例
脂肪化5％の診断能(n=85:自験例）
Factor
Cut-off 0.60
AUROC 0.910
95％CI 0.841-0.979
ATI0.60が脂肪肝の診断Cut-off値である可能性あり
自験例
肝生検と比較した脂肪化５％の診断能
著者 地域 N 手法 Cut-off AUROC
Tada T ら 1) 2019 日本 148 ATI Canon 0.66 0.85
Tamaki N ら 2) 2018 日本 351 ATT HITACHI 0.62 0.79
Fujiwara Y ら 3) 2018 日本 163 UDAP GE 0.53 0.900
1) Tada T, Iijima H, Kobayashi N, et al. Ultrasound in Medicine & Biology in press.
2) Tamaki N, Koizumi Y, Hirooka M, et al. Hepatol Res. 2018; 48:821-828.
3) FujiwaraY, Kuroda H, Abe T, et al. Ultrasound Med Biol. 2018; 44(11):2223-2232.
Attenuation0.60 前後が脂肪肝の診断閾値か？
Aplio i800
のAttenuation Imaging
による は
肝脂肪化を
客観的
かつ定量的
に評価し得るツールである可能性がある。
ATI値
2D-Shear Wave Elastography
線維化Stageと肝硬度（Vs)
自験例
• 形態の観察→性状の評価
①SWEによる肝硬度：線維化
②Attenuationによる減衰：脂肪化 NASH,NAFLDの診断が可能に？
超音波診断のこれから
かかりつけ医から専門医紹介 フローチャート
肝線維化の可能性を評価
線維化マーカー高値
FIB-4index 1.3以上、NFS -1.455以上 血小板数 20万/ｍｍ³ 未満
消化器内科へ紹介 適時採血画像
フォローアップ 健康診断、人間ドック
脂肪肝を指摘 医療機関に定期受診あり
肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧 肝逸脱酵素/腹部超音波で
検査所見異常
なし あり
日本消化器病学会・日本肝臓学会NASH/NAFLD診療ガイドライン2020（改訂第3版）改変
肝癌サーベイランス
肝線維化進展例の絞り込みフローチャート
消化器病・肝臓専門医による二次スクリーニング
NAFLD
FIB-4<1.3 NFS<-1.455
Low risk
検診フォロー
87%
FIB4 1.3-2.66 NFS<-1.455～0.674
Intermediate risk
SWE,肝生検 考慮
12%
FIB-4 >2.67 NFS >0.675 High risk
SWE,肝生検 推奨
1%
日本消化器病学会・日本肝臓学会NASH/NAFLD診療ガイドライン2020（改訂第3版）改変
