収 入 印 紙 貼 附 欄 裁 判 所 受 付 印 欄 貼 用 印 紙 1,500 円 添 付 郵 券 円 受 付 取 扱 者 印
高 松 地 方 裁 判 所
御 中
平 成 年 月 日 申 立 人
破 産 手 続 開 始 ・ 免 責 許 可 の 申 立 書
（ 免 責 許 可 の 申 立 て を す る 意 思 の な い 方 は ， こ の 申 立 書 用 紙 を 一 部 加 筆 訂 正 す る 必 要 が あ り ， そ の ま ま 使 用 す る こ と は で き ま せ ん 。 ） 本 籍 （ 外 国 籍 の 方 は 国 籍 ） （ ア パ ー ト ・ マ ン シ ョ ン 等 の 場 合 に は ， そ の 名 称 ・ 棟 番 号 ・ 部 屋 番 号 も 現 住 所 記 載 し て く だ さ い 。 ） （ 現 実 に 今 住 ん で い る 所 ）〒 □ □ □ － □ □ □ □
同 じ で す 。 な お ， 上 記 の 現 住 所 は ， 住 民 票 上 の 住 所 と □ 異 な り ま す 。 □ （ ふ り が な ） 申 立 人 （ 債 務 者 ） （ 旧 姓 ） 生 年 月 日 大 ・ 昭 年 月 日 生 ( 申 立 日 現 在 歳 ） 電 話 番 号 （ 自 宅 ） （ ） － 電 話 番 号 （ 携 帯 ） （ ） － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ ） － 申 立 の 趣 旨 １ 申 立 人 に つ い て ， 破 産 手 続 を 開 始 す る 。 ２ 本 件 破 産 手 続 を 廃 止 す る 。 ３ 申 立 人 に つ い て ， 免 責 を 許 可 す る 。 と の 裁 判 を 求 め る 。 破 産 手 続 開 始 の 原 因 と な る 事 実 申 立 人 の 収 入 及 び 支 出 の 状 況 並 び に 資 産 及 び 負 債 の 状 況 は 添 付 の 陳 述 書 記 載 の と お り で ， 申 立 人 は 支 払 不 能 の 状 態 に あ る 。 ま た ， 破 産 手 続 の 費 用 を 償 う に 足 り る だ け の 破 産 財 団 を 形 成 で き る 見 込 み も な い 。そ の 他 の 事 項
１ 破 産 手 続 開 始 の 原 因 と な る 事 実 が 生 ず る に 至 っ た 事 情 一 般 用 陳 述 書 １ ４ 頁 記 載 の と お り ２ 申 立 人 の 財 産 に 関 し て な さ れ て い る 他 の 手 続 又 は 処 分 （ 差 押 ， 仮 差 押 ， 仮 処 分 ， 競 売 ， 滞 納 処 分 に よ る 差 押 ， 財 産 開 示 手 続 な ど ） で 申 立 人 に 知 れ て い る も の 一 般 用 陳 述 書 １ ３ 頁 記 載 の と お り ３ 申 立 人 に つ い て 現 に 係 属 す る 破 産 事 件 ・ 再 生 事 件 （ 個 人 再 生 事 件 を 含 む ） （ ＊ 再 生 事 件 が 係 属 し て い る 場 合 に は ， 免 責 許 可 の 申 立 て は で き ま せ ん 。 ） □ 無 □ 有 （ 有 の 場 合 ・ ・ ・ そ の 事 件 は 次 の と お り ） 裁 判 所 名 地 裁 支 部 事 件 番 号 平 成 年 （ ） 第 号 ４ 関 連 事 件 の 係 属 申 立 人 が 法 人 の 代 表 者 で あ る 場 合 ， そ の 法 人 に つ い て の 破 産 事 件 ・ 再 生 事 件 ・ 更 生 事 件 の 係 属 □ 無 □ 有 （ 有 の 場 合 ・ ・ ・ そ の 事 件 は 次 の と お り ） 法 人 の 名 称 裁 判 所 名 事 件 番 号 地 裁 支 部 平 成 年 （ ） 第 号 次 の 個 人 に つ い て の 破 産 事 件 ・ 再 生 事 件 （ 個 人 再 生 事 件 を 含 む ） の 係 属 ① 申 立 人 と 相 互 に 連 帯 債 務 者 の 関 係 に あ る 個 人 ② 申 立 人 と 相 互 に 主 た る 債 務 者 と 保 証 人 の 関 係 に あ る 個 人 ③ 申 立 人 と 夫 婦 （ 内 縁 を 含 む ） の 関 係 に あ る 個 人 □ 無 □ 有 （ 有 の 場 合 ・ ・ ・ そ の 事 件 は 次 の と お り ） ※ 申 立 人 と の 関 係 が 複 数 あ る 場 合 に は ， 該 当 す る も の す べ て に レ 点 を 付 し て く だ さ い 。 氏 名 裁 判 所 名 事 件 番 号 地 裁 支 部 平 成 年 （ ） 第 号 申 立 人 と の 関 係 □ 連 帯 債 務 者 □ 主 た る 債 務 者 と 保 証 人 □ 夫 婦 （ 内 縁 を 含 む ） 氏 名 裁 判 所 名 事 件 番 号 地 裁 支 部 平 成 年 （ ） 第 号 申 立 人 と の 関 係 □ 連 帯 債 務 者 □ 主 た る 債 務 者 と 保 証 人 □ 夫 婦 （ 内 縁 を 含 む ） 申 立 人 が 個 人 事 業 者 で あ る 場 合 ， 申 立 人 の 使 用 人 そ の 他 の 従 業 員 の 過 半 数 を 代 表 す る 者 ， 又 は 過 半 数 で 組 織 す る 労 働 組 合一 般 用 陳 述 書
, 申立人第１ 生 活 状 況
１ 現在の住居の状況
現住所に現実に住み始めた時期・・・昭・平 年 月 現住所を変わる予定 □無 □有・・・転居時期：平成 年 月ころ 転居先 ：（ 市 町 番地 ） 現住居の所有区分 □私の持家（共有を含む） □親族（申立人との関係： ）の持家 （添付書類：③その建物の全部事項証明書） （添付書類：④知人作成の居住証明書） □知人宅に間借り □借家・アパート・賃貸マンション・公営住宅・社宅 （添付書類：⑤賃貸借契約書又は住宅使用許可書の写しなど） ・・・ 借主：（ ） （家賃：１か月 円） （敷金： 円）２ 家族・同居人の状況
氏 名 続 柄 年 齢 同居・別居 職 業 または 学 年 月 収 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 上記以外の子の有無 □無 □有 ・・・上記以外の子の人数： 人 うち養育料負担人数： 人 養育料額：１か月 金 万円 （添付書類：⑫公正証書謄本・調停調書正本などの写し ある場合（ ））結婚歴 □無 □有 ・・・① 昭・平 年 月結婚（相手方氏名： ） 昭・平 年 月 □離婚・□死別 ② 昭・平 年 月結婚（相手方氏名： ） 昭・平 年 月 □離婚・□死別 夫婦別居の理由（夫婦が別居している場合のみ記載してください ） 。 □単身赴任 □一時的別居 □その他（ ） ・・・離婚調停等の係属（□無・□有） 配偶者の生活費の負担（□無・□有） （負担の内容： ） 申立人（債務者）の健康状態 □普通 （添付書類：⑥診断書写し（ある場合 ） □通院中 ） （添付書類：⑥診断書又は障害者手帳の写し（ある場合 ） □障害あり ） □その他 （ ）
３ 仕事の状況
現在の職業 （添付書類：⑦所得証明書（課税すべき所得がないことの証明書） □無職 □自営業（農林漁業を含む （具体的職業：） ） （添付書類：⑦所得証明書及び⑧確定申告書写し（直近２年分 ）） （ ） （ ） □会社 法人 役員 会社名： 業種： （添付書類：⑦所得証明書，⑨会社等の決算報告書（直近１年分）及び⑩履歴事項全部証 明書（商業（法人）登記簿謄本 ）） □勤め（□正社員・□契約社員・□パート・アルバイト） （添付書類：⑦源泉徴収票写し又は所得証明書及び⑪給与明細書（直近２か月分 ）） ・・・①勤務先の名称（ ） 主な仕事の内容（ ） ②勤務先の名称（ ） 主な仕事の内容（ ） [ 次の ～ は，会社役員及び勤めの方のみ記載してください。] （添付書類：自動車・バイクの場合は 車検証写し） 勤務先への通勤方法（ ） 給料の支払方法（□振込・□現金支給） 過去１年間に出たボーナス □無 □有・・・平成 年 月支給・約 万円 平成 年 月支給・約 万円過去２年間内における自営業（農林漁業を含む）の経験（現在，自営業の方以 外の方のみ記載してください ）。 □無 （添付書類：⑧確定申告書写し（直近１年分 ） □有 ） 過去２年間内における会社（法人）役員の経験（現在，会社（法人）役員の方 以外の方のみ記載してください ）。 □無 （添付書類：⑩履歴事項全部証明書（商業（法人）登記簿謄本 ） □有 ）
４ 年金などの公的扶助の状況
年金受給 □無 □有・・・ □国民年金・□厚生年金・□遺族年金・□障害者年金・（ □その他（ ）） （添付書類：⑬支給額決定通知書写し又は手帳写し） その他の公的扶助の受給 □無 □有・・・ □失業保険・□生活保護・□児童扶養手当・（ □その他（ ）） （添付書類：⑬支給額決定通知書写し又は手帳写し）５ 主な職歴（現在から順に古い方へ借り始めのころまで期間が連続する
ように記載してください ）
。
勤務先会社の所在地欄には，勤務先の所在地を市町村名（県外の場合には都道府県名）で記載して ください（欄が足りない場合には，次頁をコピーして記入し，次頁の後に綴ってください 。。） 勤務先会社名 手取月額 返済月額 夫婦（内縁を含む） 期 間 （業種） の相手方の手取月額 年 月 ～ 現 在 前頁記載のとおり 前頁記載のとおり 所在地 万円 万円 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地勤務先会社名 手取月額 返済月額 夫婦（内縁を含む） 期 間 （業種） の相手方の手取月額 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 万円 万円 万円 □無職□パート・アルバイト □勤め□会社役員□自営 所在地 年 月～ 年 月 □無職□パート・アルバイト 万円 万円 万円 □勤め□会社役員□自営 所在地
６ 家計の状況
他の負担者家計表（前月１か月分＝平成
年
月分）
がいる場合 はその氏名 収 入 支 出 給料など 円 住居費 円 本 年金 円 駐車場代 円 失業保険 円 食費 円 人 生活保護 円 税金・国民保険料 円 分 児童扶養手当 円 生命保険料等掛金 円 円 電気代 円 給料など 円 ガス代 円 配 年金 円 水道代 円 偶 失業保険 円 電話代（含携帯） 円 者 生活保護 円 新聞雑誌代 円 分 児童扶養手当 円 テレビ受信料 円 円 医療費 円 配偶者以外の同居人 洋服代 円 からの援助 計 円 教育費 円 同居人以外の親族等 からの援助 計 円 ガソリン代等交通費 円 計 冠婚葬祭等交際費 円 業者親族等からの借入 円 配偶者以外の同居人からの援助の内訳 遊興費 円 氏名： ，金額 円 氏名： ，金額 円 預貯金 円 氏名： ，金額 円 同居人以外の親族等からの援助の内訳 円 氏名： ，金額 円 借入金等実際に 氏名： ，金額 円 円 返済した額 合 計 円 合 計 円 前月１か月間に借入金などの本来返済すべき金額は金 円でした。 内訳申立人分 円 配偶者分 円 （配偶者の借入総額約 万円）第２ 財産の状況について
１ 現在の状況
現在額 約 万円 現金 預貯金（口座などの有無） ・・・申立人名義の口座や証書（残高は関係ありません ）。 □無 （添付書類：⑭通帳又は預金証書の写し） □有 番号 金 融 機 関 名 支店名 口座番号又は証券番号 残 高 １ 円 ２ 円 ３ 円 ４ 円 ５ 円 ６ 円 ７ 円 不動産（土地・建物） ・・・申立人名義（共有を含む ）のもの，及び，申立人が相続しているが不動産。 の名義が亡くなった人（被相続人）のままになっているもの （添付書類：⑮固定資産課税台帳に登載事項がないことの証明書） □無 （添付書類：⑯不動産の全部事項証明書，⑰固定資産評価証明書， 不動産評価 □有 書， 被担保債権現在額証明書及び⑳相続関係を証する書面など） 自動車・バイク等 ・・・車検証の所有者又は使用者が申立人名義になっているもの □無 （添付書類： 車検証写し及び 買取見積書など） □有 番号 車 名 年式 購 入 年 月 購入金額 ローン残高 １ 平 年 平成 年 月 万円 万円 ２ 平 年 平成 年 月 万円 万円 ３ 平 年 平成 年 月 万円 万円 生命・火災・個人年金・自動車・学資などの各種保険 ・・・保険契約者が申立人名義になっているもの（掛け捨ても含む） □無 （添付書類： 保険契約書写しなど及び 解約返戻金証明書など） □有番号 保険会社名 保険の種類 証 券 番 号 契約年月 解約返戻金 １ 年 月 円 ２ 年 月 円 ３ 年 月 円 ４ 年 月 円 ５ 年 月 円 電話加入権（携帯電話を除く） □無 □有（本数： 回線） ゴルフなどの会員権・株券・出資金・受取手形その他有価証券など □無 （添付書類： 証券写しなど及び 時価額に関する資料） □有 番号 種 類・会 社 名 数 量 取 得 時 期 額 面 額 １ ・ 昭・平 年 月 円 ２ ・ 昭・平 年 月 円 貸貸貸貸貸貸 ・・・他の人（家族を含む ）や会社にお金を貸して返してもらっていない場合，。 キャッシングの名義貸しをして，そのお金を返してもらっていない場合，保 証人として借主に代わって支払ったお金を借主から返してもらっていない場 合など，他の人や会社から支払ってもらうべきお金があるときは 「有」に， なります。 □無 （添付書類： 借用書写しなど） □有 （発生時期は，貸した日や代わりに支払った日を記載してください ）。 番号 相手方の氏名・会社名 住 所 発生時期 債権額 １ 平 年 月 万円 回収見込み：□無・□有（有無いずれも，その理由を記載してください ）。
番号 相手方の氏名・会社名 住 所 発生時期 債権額 ２ 平 年 月 万円 回収見込み：□無・□有（有無いずれも，その理由を記載してください ）。 貴金属・骨董品などの２０万円以上で購入した高価品 □無 （添付書類： 鑑定書・保証書などの写し（ある場合 ） □有 ） 番号 品 目 購 入 時 期 購入金額 ローン残高 保管場所 １ 平成 年 月 万円 円 ２ 平成 年 月 万円 円 ３ 平成 年 月 万円 円 （現勤務先に正社員で５年以上勤務している方のみ記載して 退職金支給見込額 ください ）。 ・・・仮に今退職するとした場合における退職金の支給見込額 （添付書類： 退職金支給見込額証明書（ないことの証明書 ） □無 ） □有（見込額： 円） ・・・退職予定時期又は定年（退職予定がない場合） ：平 年 月ころ （添付書類： 退職金支給見込額証明書） その他の資産（他の人の名義のままのものでも財産分与などを受けたり相続に より取得した上記以外の財産がある場合は，それも含む ）。 □無 □有（具体的に，記載してください ）。
２ 資産の処分状況
過去１年間に預金口座を解約したことがありますか。 □無 （添付書類：解約した口座の⑭通帳等写し） □有 過去１年間に保険を解約して解約返戻金を受領したことがありますか。 □無 □有 番号 保 険 会 社 名 解約時期 解約返戻金額 解約返戻金の使途 １ 平 年 月 円 ２ 平 年 月 円 過去１年間に不動産を，他の人（家族を含む）や会社に無償（ただ）で譲った り，売ったり，借金の支払いの代わりに譲ったりなどの処分をしたことがありま すか。 □無 （添付書類：処分した⑯不動産の全部事項証明書， 売買契約書写し及び 使 □有 途に関する領収書写しなど） （売却代金の使途は支払先と支払額を具体的に記載してください ）。 番号 相手方の氏名・会社名 処分した時期 売却代金 売却代金の使途 内訳 １ 平 年 月 円 内訳 ２ 平 年 月 円 過去１年間に申立人名義の不動産を，競売事件等で強制的に売却されたことが ありますか。 □無 添付書類： 不動産担保権実行開始決定正本及び 配当表写し） □有（ （ ） （ ） ， 過去１年間に自動車を他の人 家族を含む や会社に無償 ただ で譲ったり 売ったり，借金の代わりに渡したり，廃車にしたり，下取りに出したりして，処 分したことがありますか。 □無 （添付書類： 売買契約書写し） □有処 分 し た 車 な 処 分 し た 車 な どの車名及び ど の 購 入 価 格 売却代金の額及びその使途 番号 処 分 方 法 処分時期 及び購入時期 □ただで譲る 車名 代金 円 □売却 万円 （使途） １ □廃車 平 年 月 平 年 月 □下取り （ ） □ □ただで譲る 車名 代金 円 □売却 万円 （使途） ２ □廃車 平 年 月 平 年 月 □下取り （ ） □ 過去１年間にゴルフなどの会員権，株券，出資金，国債，受取手形その他有価 証券などを処分したことがありますか。 □無 □有 ・・・ いつごろ何をいくらでどうしたかを，具体的に記載してくだ さい。 過去１年間に受け取った退職金がありますか。 □無 □有（受領日：平 年 月，退職金額： 円） ・・・ 退職金の使途内訳とその金額を記載してください。 過去１年間にその他２０万円以上の価値を有する財産を処分したことがありま すか。 □無 □有 ・・・ いつごろ何をいくらでどうしたかを，具体的に記載してくだ さい。
第３
借入金等の使途・借入時の状況・返済の状況について
１
借入金等の使途
１１１１１１の１１１１入１１１１１１１１１１の１１に１１１１１１１１１１１１１ ことがあ１ますか。 □無 □有 ※「現在の所在」には，購入した品物が残っている場合はその所在場所を，処分して いる場合はその処分先を記載してください。 購入日または 品目又はサー 金 額 購入資金 借 入 先 等 現在の所在 ローン契約日 ビス内容 □借入金 □自宅 □ローン □質入 ・ ・ □その他 □その他 円 ( ) ( ) □借入金 □自宅 □ローン □質入 ・ ・ □その他 □その他 円 ( ) ( ) □借入金 □自宅 □ローン □質入 ・ ・ □その他 □その他 円 ( ) ( ) 競馬１競輪１競艇１パチンコ１麻雀１その他のギャンブル１１１ことがあ１ますか。 □無 □有 何をしましたか。 （ ） いつからいつまでしましたか。 （平成 ・ ～平成 ・ ） １か月に何回くらいしましたか。 （ 回くらい） 多いときで１か月にいくらぐらい金を使いましたか。 （ 万円） 借入金１１記のギャンブルの資金と１１ことがあ１ますか。 □無 □有（ギャンブルに使った借入金の総額：約 万円） 飲酒１飲食１旅行等の１めに月５１１１１の金１使っ１ことがあ１ますか。 □無 □有（飲酒，飲食，旅行のための借入金やローンの総額： 万円） いつ頃、何をしましたか （平成。 年 月・ ） 多いときで１か月にいくらぐらい金を使いましたか。 （ 万円）証証証証１証１証証証証の証資・証証証行証１１１ことがあ１ますか。 □無 □有（証券取引や先物取引などのための借入金の総額： 円） 何をしましたか （。 ） いつからいつまでしましたか （平成 年・ 月 ～ 平成 年・ 月 ）。
２
借入時の状況
サラ金などの金融業者から貸付を断られたことがありますか。 □無 □有 ・・・債権者名： 断られた時期：平成 年 月 債権者名： 断られた時期：平成 年 月 債権者名： 断られた時期：平成 年 月 借入借借１ン１入１す借借１借借・借借月借・借入・他か借の借入金借借借借・借借 いの可能性証証につき１事実と異証借説明借記載１１て借入申込み１１１ことがあ１ま すか。 □無 □有 借入・ローン時期 事実と異なる点（複数回答可） 相 手 方 借入・ローンの額 平成 年 □氏名 □収入 □債務額 （ ） 月頃 万円 □その他 平成 年 □氏名 □収入 □債務額 （ ） 月頃 万円 □その他 平成 年 □氏名 □収入 □債務額 （ ） 月頃 万円 □その他 最最の借入最いつ最最１証この最最最か借い最借１ま１１か。 時期：平成 借 月最最１ 最最最借： 使 途： 借入借： １１１３
返済の状況
返済の１めの返１返い１最最最と１１ことがあ１ますか。 □無 □有（時期：平成 年 月ころ，相手方： 協議内容とその結果： ）親親の親親１１１１１１て１借金の親親親借借い親１１１ことがあ１ますか。 □無 □有（時期：平成 年 月ころ，支払総額：約 万円 内訳（支払った業者名と各支払額 ：） （ ） ， ， ， ， ， ， 訴訟を提起されたことや 仮差押 仮処分 差押 滞納処分による差押 競売 財産開示手続などを受けたことがありますか。 □無 （添付書類： 訴状，判決正本及び差押命令正本などの写し） □有 裁判所等名： 事件番号：平成 年 第 号 裁判所等名： 事件番号：平成 年 第 号 返済の１めの借金１す借１返に証っ１の最１いつ最最か借返すか。 平成 年 月ごろから 借金１借済す借借途がつきそ返借証いと借い借め１の最１いつ最最か借返すか。 平成 年 月ごろから 破破申破て１１１返と破破１時期最１いつ最最返すか。 平成 年 月ごろ 最最の返済最１いつ最最１証この最最最にい最借１ま１１か。 時期：平成 年 月ごろ，債権者名： ，返済額： 円 元金元最元元１元元借返済１てい証い借入証最あ１ますか親借入時の元証元元最元 最親。 □無 □有（債権者名： 借入額： 円）
４
その他の事項
これまでに個人再生事件で再生計画の認可決定を受けたことや破産事件で免責 許可決定を受けたことがありますか。 □無 （ （ ） ） □有 裁判所名： 地方裁判所 事件番号：平成 年 第 号 今回の負債に関して刑事事件として取り調べを受けたことがありますか。 □無 □有 本件申立てにかかる費用はどのようにして用意しましたか。 （方法： ）第４
破破に至っ１経緯借事情について
破産に至った経緯や事情は次のとおりです。
（古いものから年代順に，いつ，どんな事情で，誰から，いくら借り入れ，何にいくら 使ったのかを詳しく書いてください ）。
番 号 債 権 者 名 郵 便 番 号 住 所 最 初 に 借 入 れ し た 日 最 後 に 借 入 れ し た 日 現 在 の 債 務 額 （ 円 ） 使 途 備 考 1 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 2 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 3 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 4 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 5 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係：
債 権 者 一 覧 表
（注 意） １ 必ず，古いものから順に記載する。また，同じ債権者から複数の借入がある場合は，続けて記載する。 ２ 使途欄には，該当する□にチェックする ３ 備考欄の記載方法 債権者名 欄が 人の場合は， 人との関係 記載する。 担保権 設定している場合，該当する□にチェックする。 保証人 は連帯保証人がいる場合は，保証人 は連帯保証人の住所，氏名 人との関係 記載する。 使途 欄が， 購入 の場合は， 名 ， 遊興費 の場合は， 使途 記載する。 保証 の場合は，主債務者の 方の住所，氏名 人との関係 記載する。 その他 場合は， に 記載する。番 号 債 権 者 名 郵 便 番 号 住 所 最 初 に 借 入 れ し た 日 最 後 に 借 入 れ し た 日 現 在 の 債 務 額 （ 円 ） 使 途 備 考 6 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 7 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 8 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 9 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 10 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係：
債 権 者 一 覧 表
（注 意） １ 必ず，古いものから順に記載する。また，同じ債権者から複数の借入がある場合は，続けて記載する。 ２ 使途欄には，該当する□にチェックする ３ 備考欄の記載方法 債権者名 欄が 人の場合は， 人との関係 記載する。 担保権 設定している場合，該当する□にチェックする。 保証人 は連帯保証人がいる場合は，保証人 は連帯保証人の住所，氏名 人との関係 記載する。 使途 欄が， 購入 の場合は， 名 ， 遊興費 の場合は， 使途 記載する。 保証 の場合は，主債務者の 方の住所，氏名 人との関係 記載する。 その他 場合は， に 記載する。番 号 債 権 者 名 郵 便 番 号 住 所 最 初 に 借 入 れ し た 日 最 後 に 借 入 れ し た 日 現 在 の 債 務 額 （ 円 ） 使 途 備 考 11 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 12 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 13 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 14 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 15 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 頁 計
債 権 者 一 覧 表
（注 意） １ 必ず，古いものから順に記載する。また，同じ債権者から複数の借入がある場合は，続けて記載する。 ２ 使途欄には，該当する□にチェックする ３ 備考欄の記載方法 債権者名 欄が 人の場合は， 人との関係 記載する。 担保権 設定している場合，該当する□にチェックする。 保証人 は連帯保証人がいる場合は，保証人 は連帯保証人の住所，氏名 人との関係 記載する。 使途 欄が， 購入 の場合は， 名 ， 遊興費 の場合は， 使途 記載する。 保証 の場合は，主債務者の 方の住所，氏名 人との関係 記載する。 その他 場合は， に 記載する。番 号 債 権 者 名 郵 便 番 号 住 所 最 初 に 借 入 れ し た 日 最 後 に 借 入 れ し た 日 現 在 の 債 務 額 （ 円 ） 使 途 備 考 16 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 17 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 18 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 19 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 20 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係：
債 権 者 一 覧 表
（注 意） １ 必ず，古いものから順に記載する。また，同じ債権者から複数の借入がある場合は，続けて記載する。 ２ 使途欄には，該当する□にチェックする ３ 備考欄の記載方法 債権者名 欄が 人の場合は， 人との関係 記載する。 担保権 設定している場合，該当する□にチェックする。 保証人 は連帯保証人がいる場合は，保証人 は連帯保証人の住所，氏名 人との関係 記載する。 使途 欄が， 購入 の場合は， 名 ， 遊興費 の場合は， 使途 記載する。 保証 の場合は，主債務者の 方の住所，氏名 人との関係 記載する。 その他 場合は， に 記載する。番 号 債 権 者 名 郵 便 番 号 住 所 最 初 に 借 入 れ し た 日 最 後 に 借 入 れ し た 日 現 在 の 債 務 額 （ 円 ） 使 途 備 考 21 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 22 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 23 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 24 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 25 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係：
債 権 者 一 覧 表
（注 意） １ 必ず，古いものから順に記載する。また，同じ債権者から複数の借入がある場合は，続けて記載する。 ２ 使途欄には，該当する□にチェックする ３ 備考欄の記載方法 債権者名 欄が 人の場合は， 人との関係 記載する。 担保権 設定している場合，該当する□にチェックする。 保証人 は連帯保証人がいる場合は，保証人 は連帯保証人の住所，氏名 人との関係 記載する。 使途 欄が， 購入 の場合は， 名 ， 遊興費 の場合は， 使途 記載する。 保証 の場合は，主債務者の 方の住所，氏名 人との関係 記載する。 その他 場合は， に 記載する。番 号 債 権 者 名 郵 便 番 号 住 所 最 初 に 借 入 れ し た 日 最 後 に 借 入 れ し た 日 現 在 の 債 務 額 （ 円 ） 使 途 備 考 26 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 27 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 28 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 29 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係： 30 〒 ・ ・ ・ ・ □住宅ﾛｰﾝ □購入 □生活費 □遊興費 □債務返済 □保証 □名義貸し □その他 担保権設定 □別紙不動産登記簿謄本のとおり □その他（ ） □主債務者 □保証人 □連帯保証人 の 住所： 氏名： 関係：
債 権 者 一 覧 表
（注 意） １ 必ず，古いものから順に記載する。また，同じ債権者から複数の借入がある場合は，続けて記載する。 ２ 使途欄には，該当する□にチェックする ３ 備考欄の記載方法 債権者名 欄が 人の場合は， 人との関係 記載する。 担保権 設定している場合，該当する□にチェックする。 保証人 は連帯保証人がいる場合は，保証人 は連帯保証人の住所，氏名 人との関係 記載する。 使途 欄が， 購入 の場合は， 名 ， 遊興費 の場合は， 使途 記載する。 保証 の場合は，主債務者の 方の住所，氏名 人との関係 記載する。 その他 場合は， に 記載する。番号 所轄官署名 郵便番号 住 所 ＴＥＬ 年度 納期限 費 目 滞納額（円） 過去１年に納めた額 1 〒 ・ ・ 2 〒 ・ ・ 3 〒 ・ ・ 4 〒 ・ ・ 5 〒 ・ ・ 6 〒 ・ ・ 7 〒 ・ ・ 8 〒 ・ ・ 9 〒 ・ ・ 10 〒 ・ ・ 『過去１年間に納付した公租公課（申立人が給与所得者である場合の源泉徴収分など申立人が直接納付しないものは除く。）及び滞納している公租公課の一覧表 （納期限ごとに１欄を使用して記載してください。）』
