A case report of colon cancer in ulcerative colitis followed up for 9 years after the detection of high-grade dysplasia on biopsy. Tomoyuki SATO, Fumi

high-grade

dysplasiaが

認 め られ てか ら経 過 観 察9年

目 に大 腸 癌 が

確 診 され た潰瘍 性 大腸 炎 の1例

佐

藤

知

行 

小

西

文

雄 

金

澤

曉 太 郎1)

木

平

健 

木

村

健2)斎

藤

建3)

田

中

昌

宏4)

1)自 治医 科大 学消化 器 一般外 科2)同 消化 器 内科3)同 病 理4)小 金 井 中央病院 消化 器内 科

A case report of colon cancer in ulcerative colitis followed up for 9 years after the detection of high-grade dysplasia on biopsy.

Tomoyuki SATO, Fumio KONISHI, Kyotaro KANAZAWA1), Ken KIHIRA, Ken KIMURA2), Ken SAITO3) and Masahiro TANAKA4)

1) Department of Surgery, Jichi Medical School, 2) Department of Gastroenterology, Jichi Medical School,

3) Department

of Pathology, Jichi Medical School, 4) Department

of Gastroenterology, Koganei Central

Hospital

索 引 用 語:潰 瘍 性 大 腸 炎 ，dysplasia， 大 腸 癌

は じめ に

長 期 間 経 過 し た 全 大 腸 炎 型 の 潰 瘍 性 大 腸 炎 に は 大 腸 癌 の 発 生 頻 度 が 高 く ， 内 視 鏡 生 検 に よ っ て high-grade dysplasiaが 認 め ら れ た 場 合 に は 手 術 適 応 と す る 報 告 が 多 い1)2)． し か し， 生 検 に て high-grade dysplasiaが 認 め ら れ て も そ の 後 の 経 過 でdysplasiaが 検 出 さ れ ず ， か つ 癌 の 発 生 も認 め ら れ な い 症 例 が あ る こ と も事 実 で あ る3)∼6)． わ れ わ れ は ，発 症 よ り8年 後 にhigh-grade dys plasiaが 検 出 さ れ た が ， そ の 後 の7年 間 の 経 過 観 察 で は 癌 を 認 め ず ， ま た ， 最 初 に 発 見 さ れ たdys plasiaさ え 消 失 した と考 え ら れ た が ， 経 過 観 察9 年 目 に 同 部 位 よ り癌 の 確 診 を 得 た 潰 瘍 性 大 腸 炎 の 1例 を 経 験 した の で 報 告 す る ．

I症

例

患 者:63歳 ， 男 性 ． 主 訴:下 血 ． 家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し． 既 往 歴:40歳 頃 凍 傷 に て 両 足 指 を 失 っ た ．43歳 に て 肺 結 核 に 罹 患 ，44歳 に て 内 痔 核 の 手 術 を 受 け ，52歳 に て 白 内 障 の 手 術 を 受 け た ． 現 病 歴 お よ び 経 過(Table1):1977年12月 下 血 が み ら れ た が ， 内 痔 核 と し て 放 置 して い た ． 1978年 近 医 に て 潰 瘍 性 大 腸 炎 の 診 断 を 受 け ， 右 半 結 腸 切 除 術 が 施 行 さ れ た ． 術 後 も ， 粘 血 便 が 続 い た ．1981年 当 院 眼 科 に て 両 眼 白 内 障 の 手 術 を 受 け た の を 契 機 に 当 院 消 化 器 内 科 に 通 院 す る よ う に な っ た ． サ ラ ゾ ス ル フ ァ ピ リ ジ ン(4．5g/day)の 経 口 投 与 に て 粘 血 便 の 症 状 は 消 失 した ．1985年1 月発 熱 と嘔 吐 が 出 現 し， 下 痢 下 血 が 増 悪 した ． 消 化 器 内 科 に 入 院 し， 活 動 期 の 潰 瘍 性 大 腸 炎 の 診 断 に て プ レ ドニ ゾ ロ ン(30mg/day)の 経 口 投 与 を 受 け ， 緩 解 退 院 した ． そ の 際 の 入 院 中 ，1985年2 月 に 施 行 さ れ た 大 腸 内 視 鏡 検 査 で は ， 大 腸 粘 膜 は 軽 度 の 炎 症 所 見 を 示 す 像 で あ り ， 肛 門 縁 よ り15 cmの 直 腸 の 後 右 壁 に ， わ ず か に 隆 起 し た 斑 状 の 発 赤 斑(Figure1)が 認 め ら れ た ． 同 部 の 生 検 標 本 に てlow-grade dysplasia(Riddellの 分 類10)に よ る)が 検 出 さ れ た(Figure2)． そ の 後3カ 月 以 内 に 施 行 さ れ た3回 の 大 腸 内 視 鏡 検 査 で は 緩 解 期 の 潰 瘍 性 大 腸 炎 の 像 で あ り ， 直 腸 の 同 部 位 と思 わ れ る 発 赤 斑 か ら 生 検 標 本 でhigh-grade dysplasia (Riddellの 分 類10)に よ る)が2回(Figure3， 4)，low-grade dysplasiaが1回 検 出 さ れ た ．

high-grade dysplasiaが 認 め ら れ た 病 理 組 織 標 本 で は ， 核 の 濃 染 ， 核 細 胞 質 比 の 増 大 ， 腺 管 の 増 生 な ど ， 明 ら か に 腫 瘍 性 変 化 と考 え ら れ る 組 織 学 的 所 見 を 呈 し て い た ．

Table 1. Dates of colonoscopic examinations and the histological diagnosis. Colono scopic assessment of inflammation is indicated in the parenthesis

Figure

1. Colonoscopic

findings

showing

a

small red spot in the rectum (arrow).

Figure 2. The biopsy specimen of February the 2nd 1985 showing the histological features of low-grade dysplasia.

Figure 3. The biopsy specimen of April the 9th 1985 showing the histological features of high grade dysplasia.

大腸全摘術 を考慮 したが本人

が 手 術 を 拒 否 した た め に 経 過 観 察 と な っ た ． そ の 後 緩 解 の 状 態 で 経 過 し，1986年 の 大 腸 内 視 鏡 検 査 に お け る 直 腸 生 検 に てlow-grade dysplasiaが ， 1987年 に はhigh-grade dysplasiaが 検 出(Figure 5)さ れ た ．5年 後 の1992年 に 施 行 さ れ た 大 腸 内 視 鏡 検 査 で は 緩 解 期 の 像 で ， 大 腸 の ど の 部 位 に も

発 赤 斑 や 癌 を疑 わ せ る所 見 は 認 め ら れ な か っ た ．

また大 腸 の各 部 位 よ り， 特 に 直 腸 か らは 多数 の 生

検 標 本 を採 取 した が ，組 織 学 的 にdysplasiaは 認

め られ な か っ た ．

Figure 4. The biopsy specimen of May the 2nd 1985 showing the histological features of high grade dysplasia.

Figure 5. The biopsy specimen on September the 16th 1987 showing the histological features of high-grade dysplasia.

Figure 6. Colonoscopic findings shows a slight elevated lesion with a small red depression.

Figure

7.

The biopsy specimen on January the

17th 1994 showing

the histological

features

of

adenocarcinoma

invading into the muscularis

mu

cosa.

とこ ろ が1994年1月

に 施 行 され た 大腸 内視 鏡 検

査 で は ， 肛 門 縁 よ り15cmの 直 腸 の 後 右 壁 に ，小

さ な陥 凹 を伴 い ， 全 体 と して は わ ず か に隆 起 した

発 赤 の め だ つ 病 変(Figure6)が

認 め られ た ． 同

部 の 生 検 標 本 に て 粘膜 筋 板 に浸 潤 した腺 癌(Fig

ure7)が

検 出 され た ． 手 術 の必 要 性 を 説 い た が

再 度 手 術 を 拒 否 さ れ ， 経 過 観 察 と な っ た ．strip

biopsyも 考 慮 さ れ た が ， 粘 膜 下 へ の 生 理 食 塩 水

注 入 に て 病 変 部 の 盛 り上 が りが 全 く認 め ら れ ず ，

内視 鏡 的 に切 除 す る こ とは で き なか っ た．

な お ，全 経 過 を通 じて抗 癌 剤 や 酪 酸 菌 の投 与歴

は な か った ．

II考

案

1 925年CrohnとRosenberg7)が 潰 瘍 性 大 腸 炎 に

発 生 し た 大 腸 癌 を 報 告 して 以 来 ， 欧 米 で は 多 数 の 報 告 例 が あ る ． 本 邦 に お い て も100例 を 超 え る 報 告 が あ る8)． 一 般 に 潰 瘍 性 大 腸 炎 に 発 生 す る 大 腸 癌 は ， 発 症 か ら10年 以 上 経 過 した 全 大 腸 炎 型 の 症 例 に 発 生 頻 度 が 高 い とい わ れ て い る1)． 1967年 にMorsonら2)に よ り ， 潰 瘍 性 大 腸 炎 に お い てdysplasiaと 呼 ば れ る 異 型 腺 管 病 変 の 報 告 が な さ れ た ．Dobbins9)は 発 症 よ り10年 以 上 経 過 した 潰 瘍 性 大 腸 炎 で 大 腸 癌 を 合 併 し た 症 例 の88% にdysplasiaが 認 め ら れ た と報 告 し， 本 邦 で も 大 腸 癌 を 合 併 し た 潰 瘍 性 大 腸 炎 症 例 の74%にdys plasiaの 併 存 が 報 告 さ れ て い る8)． 当 初 は 直 腸 生 検 に お け るdysplasiaの 存 在 が 大 腸 癌 の 発 生 や 併 存 の 指 標 と さ れ て い た2)が ， そ の 後 大 腸 内 視 鏡 検 査 の 発 展 に 伴 い ， 現 在 で は ，10年 以 上 経 過 した 潰 瘍 性 大 腸 炎 症 例 に お い て は 定 期 的 に 大 腸 内 視 鏡 検 査 を 施 行 し ， 大 腸 各 部 位 よ り生 検 組 織 を採 取 して dysplasiaの 有 無 を 調 べ る こ と が 重 要 と さ れ て い る10)11)． ま た ，dysplasiaの 肉 眼 所 見 と し て は 低 い 隆 起 性 変 化 あ る い は 平 坦 な 粘 膜 が 多 い と さ れ て お り ， こ れ ら の 肉 眼 所 見 はsurveillanceに お け る 内 視 鏡 検 査 に お い て 留 意 す べ き 点 で あ る12)13)． 本 症 例 は ， 発 症 時 の 病 型 は 不 明 で あ る が ， 発 症 よ り8年 後 にhigh-grade dysplasiaの 出 現 し た ， 癌 発 生 の 危 険 度 の 高 い 全 大 腸 炎 型 の 潰 瘍 性 大 腸 炎 で あ っ た ．high-grade displasiaは 本 邦 で は 一 般 に 粘 膜 内 癌 と さ れ て い る14)． 本 症 例 で は ，high-grade dysplasiaの 出 現 よ り7年 間 の 経 過 観 察 期 間 内 に は ， 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 浸 潤 癌 は 認 め ら れ ず ， ま た7年 後 に 施 行 し た 大 腸 内 視 鏡 に よ る 生 検 の 結 果 か ら は ，dysplasiaさ え も 消 失 し た の で は な い か と 考 え ら れ て い た ．high-grade dysplasia の 出 現 よ り9年 目 の 大 腸 内 視 鏡 検 査 で ， 以 前 に dysplasiaが 検 出 さ れ て い た と考 え ら れ る 部 位 よ り粘 膜 筋 板 に 浸 潤 し た 腺 癌 を 認 め た ． Rosenstockら3)はhigh-grade dysplasiaが 認 め ら れ た15例 を 経 過 観 察 し， 手 術 が 施 行 さ れ た9例 の う ち6例 で 大 腸 癌 を 認 め3例 でhigh-grade dys plasiaの み を 認 め た が ， 一 方 ， 手 術 を 施 行 さ れ な か っ た6症 例 の 経 過 に つ い て は ，1例 は 他 病 死 ， 他 の5例 は 平 均4.7年 の 経 過 で 臨 床 的 に 癌 の 合 併 を 認 め な か っ た と 報 告 し て い る ． ま た ，Nugent ら4)は ， 生 検 に てhigh-grade dysplasiaの 認 め ら れ た8例 中1例 で 経 過 を 追 う うち に 生 検 の 結 果 が indefinite dysplasiaに 変 化 した と報 告 して い る ． ま た ，Woolrichら5)は 生 検 に てlow-grade dys plasiaの 認 め ら れ た20例 を 経 過 観 察 し， 経 過 中4 例 にhigh-grade dysplasiaが 検 出 さ れ た もの の 手 術 標 本 の 検 討 で はlow-grade dysplasiaの み を 認 め た に 過 ぎ な か っ た1例 を 報 告 して い る ． ま た ， Korelitz6)は 連 続 し た2回 の 生 検 でdysplasiaの 程 度 が 同 じで あ っ た も の は27%に 過 ぎ ず ， 生 検 に よ るdysplasiaの 程 度 が 経 過 と と も に 変 化 し た 複 数 の 自験 例 を あ げ て い る ． さ ら にKorelitzはhigh-grade dysplasiaが 消 失 し た 症 例 も 報 告 し，dys plasiaの 程 度 の ほ か に そ れ が 隆 起 性 病 変 に 伴 う も の か ど う か とい う こ と が 前 癌 病 変 あ る い は 大 腸 癌 併 存 の 指 標 と し て 重 要 で あ る とい うButtら13)や Blackstoneら15)の 見 解 を 支 持 した6)． 潰 瘍 性 大 腸 炎 に お け るdysplasiaの 有 無 や そ の gradeに 関 す る 組 織 診 断 の 場 合 ， 検 者 間 の 判 定 の ば ら つ き(inter-observer  variation)や 同 一 検 者 に よ る 判 定 の ば ら つ き(intra-observer  varia tion)は 確 か に 存 在 す る が ，Riddellら10)はhigh-grade  dysplasiaで は 判 定 の ば ら つ き は 小 さ い と 述 べ て い る ． 本 症 例 に お け るhigh-grade  dyspla siaの 病 理 組 織 学 的 診 断 は 複 数 の 検 者 で 複 数 回 検 鏡 し て 確 認 し た もの で あ り， 炎 症 に よ る 非 腫 瘍 性 の 上 皮 の 変 化 で は な い と 判 断 した ． high-grade  dysplasiaが 認 め ら れ て も 長 期 間 癌 の 発 生 を み な い 症 例 やdysplasiaが 消 失 し て し ま う症 例 が 報 告 さ れ て い る ． し か し， 本 症 例 の 経 験 よ り ， そ の よ う な 症 例 で は さ ら に 長 期 間 の 観 察 を 行 え ば 癌 の 合 併 が 認 め ら れ た 可 能 性 が あ る ． 大 腸 癌 合 併 を 疑 う潰 瘍 性 大 腸 炎 に 対 して は 大 腸 全 摘 術 と い う侵 襲 が 高 く生 活 の 質 に か か わ る治 療 を 必 要 と す る だ け に ，dysplasiaの 取 り扱 い に は 慎 重 さ が 求 め ら れ る ． し か し，dysplasiaが 一 度 消 失 した と考 え ら れ て も9年 後 に 癌 の 発 生 を み た 本 症 例 の 存 在 はdysplasiaが 検 出 さ れ て 経 過 を み る 際 に は 厳 重 で か つ 長 期 的 な 追 跡 が 必 要 で あ る こ と を 示 して い る と い え よ う ．

お わ りに

発 症 よ り8年 後 にhigh-grade dysplasiaが 検 出 さ れ ， そ の 後7年 間 経 過 観 察 さ れ 癌 の 発 生 を 認 め ずdysplasiaが 消 失 した と 考 え ら れ た が ，9年 目 に 癌 を 確 診 し た 潰 瘍 性 大 腸 炎 の1例 を 報 告 し た ． 潰 瘍 性 大 腸 炎 に 発 生 す る 癌 の 発 見 を 目 的 と す る surveillanceに お け るdysplasiaの 取 り扱 い に は い ま な お 未 解 決 な 部 分 が 多 い も の の ， 癌 発 生 の 危 険 度 の 指 標 と し て の 重 要 性 に 十 分 留 意 す る 必 要 が あ ろう．

文

献

1) Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, et al : Cancer in colitis ; Assessment of the individ ual risk by clinical and histological criteria. Gas troenterology 1977, 73 : 1280-1289

2) Morson BC, Pang LSC :Rectal biopsy as an aid to cancer control in ulcerative colitis. Gut 1967, 8 : 423-434

3) Rosenstock E, Farmer RG, Petras R, et al : Surveillance for colonic carcinoma in ulcerative colitis. Gastroenterology 1985, 89 : 1342-1346 4) Nugent FW, Haggitt RC, Gilpin PA: Cancer

surveillance in ulcerative colitis. Gastroenterolo gy 1991, 100:1241-1248

5) Woolrich AJ, DaSilva MD, Korelitz BI : Surveil lance in routine management of ulcerative coli tis. Gastroenterology 1992, 103 : 431-438 6) Korelitz BI : Consideration of surveillance, dyspla

sia, and carcinoma of the colon in the man agement of ulcerative colitis and Crohn's dis ease. Med Clin North Am 1990, 74 :189-199 7) Crohn BB, Rosenberg H : Sigmoidoscopic pic

ture of chronic ulcerative colitis (non specific). Am J Med Sci 1925, 170: 220-228

8) 佐藤 知行 ，小 西文雄 ，金 澤暁 太郎 ，他:潰 瘍性 大

腸 炎に 合併 した直腸癌 の1例 な らび に本邦 に おけ る潰瘍 性大腸 炎 癌化 例の検 討 ． 日本 大腸肛 門病 会 誌1992，45:868-878

9) Dobbins WO III :Current status of the precan cer lesion in ulcerative colitis. Gastroenterology 1977, 73 : 1413-1433

10) Riddell RH, Goldman H, Ranshoff DF, et al : Dysplasia inflammatory bowel disease ; A stand erdized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983, 14 : 931-968 11) Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, et

al : Cancer surveillance in ulcerative colitis-ex perience over 15 years. Lancet 1983, ii : 149-152 12) 佐 藤知 行，小 西文 雄 ，斉藤 幸夫 ，他:大 腸 癌 を合 併 した潰 瘍性 大腸 炎 にお ける癌 お よび“dysplasia” の 肉眼形 態 につ いて― 全割標 本 で検索 した3症 例 および本 邦報 告例 の検 討― ． 日本 大腸 肛門病 会 誌 1992，45:709

13) Butt JM, Konishi F, Morson BC, et al : Macro scopic lesion in dysplasia and carcinoma compli cating ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1983, 28 : 18-26 14) 厚 生 省 特 定 疾 患 難 治 性 炎 症 性 腸 管 障 害 調 査 研 究 班 ， 武 藤 徹 一 郎 ， 若 狭 治 ， 喜 納 勇 ， 他:潰 瘍 性 大 腸 炎 に 出 現 す る異 型 上 皮 の 病 理 組 織 学 的 判 定 基 準―surveillance colonoscopyへ の 応 用 を 目 的 と した 新 判 定 基 準 の 提 案― ． 日本 大 腸 肛 門 病 会 誌 1994，47:547-551

15) Blackstone MO, Riddel RH, Rogers BHG, et al : Dysplasia associated lesion or mass (DALM) detected by colonoscopy in longstand ing ulcerative colitis : an indication for colecto my. Gastroenterology 1981, 80:366-374

〔論文 受 領 ， 平 成6年8月4日 受 理 ， 平 成6年11月25日〕