旧 姓
※
特別徴収切替届出
依頼
書
歳以上 方 い 金所得 係 税額 給 特別徴収 追加
添付書類
注意
項
普通徴収 納期限 過 特別徴収へ 替 本人 納 う 必 伝え い
※ 普通徴収 納期限 回あ 特別徴収へ 替 程 余裕 持 行 い 市町村 通知 発送期日 異 ※ 納付済 や口 振替 場合 要
届 出 理
入社
そ
他
現在 住所
― ※ 日現在 住所 違う場合 記入し い
給
所
得
者
※市町村 異
成
日
特 別 徴 収 義 務 者
新規 場合 納入書 要 要 リガナ
名 称 氏 名
給
支
払
者
所在地 住 所
―
法人番号 ― ―
提出
㊞
特別徴収義務者
指 番 号
提出先 成 市花崎町 番地 成 市役所 財政部 市民税課
割 額 連 絡 リ ガ ナ
普 通 徴 収 替 期 別
氏 名
生 日 昭 和 成 日
特 別 徴 収 開始予
普通徴収 納付書 重納付防止 残 納付書 納期未到来 添付し い
必要 場合 記入し い
日
通知書
必要
※ 通知書 間 合わ い場合 電話連絡し
日現在 住 所
―
特別徴収 開始し
添付書類 納付書 期
税額 円
納付済額 円
※市処理欄
口 無
口 処理 要 要 納入書 要 要
し 要 要
税額通知 電話 仮通知
日納期
用紙 足 い場合 コ し 使い い
代 表 者 職 氏 名
あ 先 成 市長
電話
未納付額 円
初回 円
次回～ 円 ※市処理欄
担当者 連絡先
係 氏名
期別 ○ 囲 い
