管理番号（ － ）
20 年 月 日 学部長・研究科長 殿
（学部・研究科） （学科・専攻）
研究室 （教員氏名） 印
※自署の場合は押印不要
20 年度（実実・高度化・マル理）予算による学会補助費申請書
次のとおり、学会発表（国外でのフィールドワーク）に学生を参加させますので、ご報告します。
学会終了後、補助費の申請を行います。
学 生 名 学籍番号 氏名 訂正
す る 場 合 は 修 正 液 を 使 用 せ ず
、 必 ず 訂 正 印 を 押 し て く だ さ い
。 学 会 名
開 催 場 所
（国・都市・会場）
日 程 国外の場合は、航空 機の日時、便名、区 間を記入ください
（発表日） 年 月 日
（出発日） 年 月 日 ～ （帰着日） 年 月 日
研究発表内容
別紙での提出も可能です
補助申請予定経費
内訳を記入してください。
※懇親会費は含みません
（交通費）
円
（宿泊費）
円
（参加費）
円 合計金額 円 海外旅行傷害保険
（国外の場合） □ 加入している □ 加入予定
※以下の書類を添付しチェックしてください。揃わない場合は、学会終了後にすみやかにご提出願います。
【学会補助費申請書添付書類】
□①学会の案内（写し可。学会名、開催日程、開催場所、参加費が明記されているもの。）
□②学会のプログラム
（写し可。研究発表者名・題目が明記されているもので、氏名にマーカーで印をつけてください。）
□③学生・院生の学外派遣について（学研災保険に関する書類）
□④旅程表（国外での学会発表・フィールドワークの場合のみ。旅行会社・航空会社が発行したもの。写し可。）
□⑤行程表（国外でのフィールドワークの場合のみ。）
□⑥安全輸出管理の事前確認シートの提出 （ 済 ・ 未 ）
学部長 グループ長 係 受付
【提出期限】国外＝出発の１カ月前、国内＝出発の２週間前
【提出場所・問い合わせ先】理工系事務チーム 用度係
※学会終了後必要書類を添えて、速やかに補助費支出依頼書をご提出願います。
（事務局使用欄）
□ 学生の在学確認 □ 支給回数確認 □ 添付書類確認 □ 口座振替用紙送付日 /
