※様 式第１１ 号～様 式第１５ 号の建築士 事務所の 登録に係 る届出様 式は、建築 士事務所 登録に係 る事
務 を行って いる一 般社団法 人秋田県建 築士事務 所協会の ホームペ ージに掲載 の様式に よって、 同協
会 へ届出し て下さ い。
（ 参考：
（ 一社）秋田 県建築士事 務所協会 ｈｐ→
http://akitafao.jp/
）
平成２７年６月２５日制定
番 号 名 称 備 考 様 式 第 １ 号 二 級 建 築 士 ( 木 造 建 築 士 ) 免 許 申 請 書 （ 第 １ 条 関 係 ） 様 式 第 ２ 号 建 築 士 免 許 証 写 真 票 （ 第 １ 条 、 第 ５ 条 、 第 ６ 条 関 係 ） 様 式 第 ３ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 住 所 等 届 出 書 （ 第 ４ 条 関 係 ） 様 式 第 ４ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 住 所 等 変 更 届 出 書 （ 第 ４ 条 関 係 ） 様 式 第 ５ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 免 許 証 書 換 え 交 付 申 請 書 （ 第 ５ 条 関 係 ） 様 式 第 ６ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 免 許 証 再 交 付 申 請 書 （ 第 ６ 条 関 係 ） 様 式 第 ７ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 免 許 証 返 納 書 （ 第 ６ 条 、 第 ８ 条 関 係 ） 様 式 第 ８ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 死 亡 等 届 出 書 （ 第 ７ 条 関 係 ） 様 式 第 ９ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 免 許 取 消 し 申 請 書 （ 第 ８ 条 関 係 ） 様 式 第 １ ０号 建 築 実 務 経 歴 書 （ 第 1 5 条 関 係 ） 様 式 第 １ １号 建 築 士 事 務 所 登 録 変 更 届 書 （ 第 ２ ５ 条 関 係 ） 様 式 第 １ ２号 建 築 士 事 務 所 廃 業 届 出 書 （ 第 ２ ６ 条 関 係 ） 様 式 第 １ ３号 建 築 士 事 務 所 開 設 者 死 亡 届 出 書 （ 第 ２ ６ 条 関 係 ） 様 式 第 １ ４号 建 築 士 事 務 所 開 設 者 破 産 手 続 開 始 決 定 届 出 書 （ 第 ２ ６ 条 関 係 ） 様 式 第 １ ５号 建 築 士 事 務 所 開 設 者 解 散 届 出 書 （ 第 ２ ６ 条 関 係 ）建 築 士 法 施 行 細 則
建 築 士 法 施 行 細 則
建 築 士 法 施 行 細 則
建 築 士 法 施 行 細 則 の
の
の
の 規 定
規 定
規 定
規 定 に よ る
に よ る
に よ る
に よ る 別
別 に
別
別
に
に
に 定
定
定
定 め る
め る
め る
め る 様 式 一 覧
様 式 一 覧
様 式 一 覧
様 式 一 覧
（ Ａ ４ 判 ） 年 月 日
（ あ て 先 ） 秋 田 県 知 事
氏 名 (署 名) 年 年 月 日から 年 月 日まで ※ 受付欄 年 月 日 登録年月日 年 月 日 ふ り が な 氏 名 本 籍 ※ 登録番号 第 号 ※ 建築士法第４条第２項（第３項）の規定により、二級建築士（木造建築士）の免許を受けたいので、 建築 士法 施行細則第１条の規定に基づき、申請します。 男 ・ 女 年 月 日 備 考 ( 注 ) （ １ ） □ の あ る 欄 に は 、 該 当 す る □ の 中 に レ 印 を 付 け て く だ さ い 。 第 号 ※ 業 務 の 停 止 の 処 分 を 受 け た こ と が あ る と き は 、 そ の 停 止 の 期 間 ５ 建 築 士 法 第 1 0 条 第 1 項 の 規 定 に よ る 業 務 の 停 止 の 処 分 を 受 け 、 そ の 停 止 の 期 間 中 に 同 法 第 9 条 第 1 項 第 1 号 の 規 定 に よ り 一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木 造 建 築 士 の 免 許 を 取 り 消 さ れ た こ と が あ り ま す か 。 合 格証 書番 号 ４ 建 築 士 法 第 9 条 第 1 項 第 4 号 又 は 第 1 0 条 第 1 項 の 規 定 に よ り 一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木 造 建 築 士 の 免 許 を 取 り 消 さ れ た こ と が あ り ま す か 。 建 築士 法第 ７条 及 び第 ８条 に関 す る 事 項 いる□ いない□ ある□ な い□ 性 別 生 年 月 日 二級建築士（木造建築士）の免許について（申請） 現 住 所 ２ 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ た こ と が あ り ま す か 。 あ る と き は 、 そ の 罪 及 び 刑 あ る と き は 、 そ の 罪 及 び 刑 あ る と き は 、 そ の 日 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 試 験 に 合 格 し た 時 期 合 格証 書日 付 様 式 第 １ 号 二 級 建 築 士 （ 木 造 建 築 士 ） 免 許 申 請 書 （ 第 １ 条 関 係 ） あ る と き は 、 そ の 刑 の 執 行 を 終 わ り 、 又 は 執 行 を 受 け る こ と が な く な つ た 日 ３ 建 築 士 法 の 規 定 に 違 反 し て 、 又 は 建 築 物 の 建 築 に 関 し 罪 を 犯 し て 罰 金 の 刑 に 処 せ ら れ た こ と が あ り ま す か 。 あ る と き は 、 そ の 刑 の 執 行 を 終 わ り 、 又 は 執 行 を 受 け る こ と が な く な つ た 日 １ 後 見 開 始 又 は 保 佐 開 始 の 審 判 ( 禁 治 産 又 は 準 禁 治 産 の 宣 告 も こ れ に 該 当 す る と み な さ れ ま す ｡ ) を 受 け て い ま す か 。 試 験 に 関 す る 事 項 ある□ な い□ 年 月 日 ある□ な い□ 年 月 日 ある□ な い□ 年 月 日 こ様 式 第 ２ 号 建 築 士 免 許 証 写 真 票 （ 第 １ 条 、 第 ５ 条 、 第 ６ 条 関 係 ）
（ Ａ ４ 判 ）二 級
建築士 第 号
木 造
昭 和
年 月 日
平 成
で正確に記入してください。
建 築 士 免 許 証 写 真 票
申 請 前 ６ 月 以 内 に 撮 影 し た 無 帽 、 正 面 、 上 半 身 、 無 背 景 の 縦 4 . 5 ㎝ 、 横 3 . 5 ㎝ の 写 真 で そ の 裏 面 に 氏 名 及 び 撮 影 年 月 日 を 記 入 し た も の を の り で は り 付 け て く だ さ い 。 （免許証に併記する場合の み記入して下さい。）特別な字体である場合
旧姓又は通称名
写 真 は り 付 け 欄ふ
り
が
な
１ 写真は、免許証に転写されますので、鮮明なものを使用してください。
デジタルカメラで撮影した場合は、写真専用の印画紙を使用してください。
注意
氏
名
＊
登 録 番 号
＊
登 録 年 月 日
２ 氏名は、楷
かい書で略字を用いず、正確に記入してください。
３ 戸籍に記載されている氏名に旧字体等の特別な字体を用いている場合は、
希望により新字体を免許証に使用することができます。氏名欄に新字体が記
入されている場合は、その使用を希望するものとみなします。
なお、氏名に特別な字体を用いている場合は、□内に略字を用いず、楷
かい書
４ 新規登録の場合は、＊欄には記入しないでください。
※ 秋田県使用欄
写真番号 － － 号
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
ふりがな氏 名
(注)１ ※印欄には、記入しないでください。 ２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。 ３ 業務の種別及び勤務先の欄は、建築に関する業務に従事している場合に記入してください。業
務
の
種
別
４ 業務の種別欄は、該当する数字を○で囲んでください。２種以上の業務に従事している場合は、 主に従事しているもの一つを○で囲んでください。 ５ 勤務先欄の名称の欄は、建築士事務所に勤務している場合は、その名称及び開設者の氏名を併記 してください。 １ 建築設計（２及び３を除く。） ２ 構造設計 ３ 設備設計 ４ 積算 ５ 工事監理又は工事の指導監督 ６ 現場管理 ７ 調査又は鑑定 ８ 手続代理 ９ 敷地選定等の企画 １０ 研究又は教育 １１ 行政 １２ その他名
称
所
在
地
勤
務
先
※ 受付欄
※ 備考
本
籍
登
録
番
号
第
号
登録年月日
年 月 日
様式第３号 二級建築士（木造建築士）住所等届出書（第４条関係）
生
年
月
日
性
別
男 ・ 女
建築士法第５条の２第１項の規定により、次のとおり住所等を届け出ます。
二級建築士（木造建築士）の住所等について（届出）
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
氏 名
名 称
所在地
名 称
所在地
※ 備 考
※ 受付欄
(注) １ ※印欄には、記入しないでください。 ２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。 ３ 該当事項のない欄には、斜線を引いてください。年 月 日
変更前
変更後
変更前
変更後
変更前
変更後
変更前
変更後
ふりがな氏 名
本 籍
住 所
業務の種別
４ 業務の種別は、次の種別から該当するものを選択して記載して下さい。(複数ある場 合は主なもの｡) １ 建築設計(２及び３を除く｡) ２ 構造設計 ３ 設備設計 ４ 積算 ５ 工事監理工事の 指導監督 ６ 現場管理 ７ 調査又は鑑定 ８ 手続代理 ９ 敷地選定等の企画 １０ 研究又 は教育 １１ 行政 １２ その他 様式第４号 二級建築士（木造建築士）住所等変更届出書（第４条関係）登 録 年 月 日
変
更
理
由
変
更
年
月
日
変
更
事
項
建築士法第５条の２第２項（第３項）の規定により、次のとおり住所等に変更があつたので、
届け出ます。
二級建築士(木造建築士)の住所等の変更について(届出)
勤 務 先
変更前
変更後
年 月 日
登 録 番 号
第
号
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
氏 名
※ 備 考
※ 受付欄
(注)
１ ※印欄には、記入しないでください。
２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
３ 該当事項のない欄には、斜線を引いてください。
年 月 日
様式第５号 二級建築士（木造建築士）免許証書換え交付申請書（第５条関係）
変
更
年
月
日
建築士法施行細則第５条第２項の規定により、二級建築士（木造建築士）免許証の書換え
交付を申請します。
二級建築士(木造建築士)免許証書換え交付について(申請)
生
年
月
日
年 月 日
変
更
事
項
登
録
年
月
日
第 号
年 月 日
変
更
理
由
登
録
番
号
変更前
変更後
様式第６号 二級建築士（木造建築士）免許証再交付申請書（第６条関係）
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
氏 名
※ 備 考
※ 受付欄
(注)
１ ※印欄には、記入しないでください。
２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
再
交
付
申
請
の
理
由
(具体的に詳しく記
入して下さい｡)
登
録
番
号
第
号
二級建築士(木造建築士)免許証の再交付について(申請)
建築士法施行細則第６条第１項の規定により、二級建築士（木造建築士）免許証の再交付
の申請をします。
生 年 月 日
年 月 日
現
住
所
登録年月日
年 月 日
本
籍
氏
名
ふ
り
が
な
様式第７号 二級建築士（木造建築士）免許証返納書（第６条、第８条関係）
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
氏 名
※ 備 考
※ 受付欄
(注)
３ ※印の欄には、記入しないでください。
２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
年 月 日
１ 再交付年月日の欄には、二級建築士(木造建築士)免許証の再交付を受けている場合に、そ
の年月日を記入して下さい。
第
号
二級建築士(木造建築士)免許証の返納について
建築士法施行細則第６条第４項（第８条第３項）の規定により、二級建築士（木造建築
士）免許証を返納をします。
登録年月日
年 月 日
登
録
番
号
氏
名
ふ
り
が
な
再
交
付
年
月
日
様式第８号 二級建築士（木造建築士）死亡等届出書（第７条関係）
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
氏 名
男
・
女
※ 備 考
※ 受付欄
(注)
１ ※印欄には、記入しないでください。
２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
発
生
自
由
事 由 の
発生年月日
年 月 日
年 月 日
第
号
二級建築士(木造建築士)の死亡等について(届出)
建築士法第８条の２（建築士法施行細則第７条第３項）の規定により、次のとおり死亡等の
事由が生じたので、届け出ます。
登録年月日
年 月 日
本
籍
生 年 月 日
性 別
氏
名
ふ
り
が
な
登
録
番
号
様式第９号 二級建築士（木造建築士）免許取消し申請書（第８条関係）
（Ａ４判）
年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所
届出者
氏 名
※ 備 考
※ 受付欄
(注)
１ ※印欄には、記入しないでください。
２ 氏名を自書した場合は、押印を省略することができます。
年 月 日
第
号
取
消
し
申
請
の
理
由
発
生
年
月
日
取
消
し
申
請
の
理
由
二級建築士(木造建築士)の免許の取消しについて(申請)
建築士法第９条第１項の規定により、二級建築士(木造建築士)の免許の取消しを受けたいの
で、建築士法施行細則第８条第１項の規定に基づき、申請します。
登録年月日
年 月 日
本
籍
氏
名
ふ
り
が
な
登
録
番
号
生 年 月 日
年 月 日
様式第１０号 建築実務経歴書（第１５条関係）
（A4判）
今までの建築に関する実務の経歴について年代順に書いて下さい。自家営業も含みます。※印欄は記入しないでください。
※
審 査
※
受付欄
（注） １ ある機関に建築に関する実務を付随的に行った場合には、特にその期間についてはできるだけ具体的に記入して下さい。
２ 在職中のものでも長期療養等の理由で実際に建築に関する実務に就いていない期間は記入しないで下さい。
３ 在職の年数は、何年何月というように記入してください。
地位職名
職務内容（できるだけ具体的に）
※
所在地（番地まで）
勤務先（部課名まで）
年数
※
在職期間
年月 ～ 年月
（１）
（２）
（３）
様式第１１号 建築士事務所登録変更届出書（ 第２５条関係） （ A 4 判）
年 月 日
（あて 先） 秋田県知事
住所 届 出 者 氏名
届け出ます。
1 2 3 修了証番号 第 号 建築士事務所の名称 建築士事務所の所在地 ふりが な ふりが な 一級・二級・木造の 別の規定により
建築士事務所の登録事項に次のと おり 変更があった ので、
建築士法第２３条の５第１項 建築士法第２３条の５第２項変 更 前
変 更 後
変更年月日
建
築
士
事
務
所
登 録 番 号氏 名 ふりが な 登録番号 第 号 ふりが な
建築士事務所登録事項変更届
一級
二級
木造
登録番号年 月 日
－ －
開 設 者 の 氏 名 又 は 名 称項 目
建築士事務所 の名 称 建 築 士 事 務 所 の 所 在 地 一級建築士事務所、 二級建築士事務所 又は 木造建築士事務所の別 登録年月日 電話番号 ふりが な ふりが な 開設者の氏名又は 名称 登録年月日 登録年月日
所属建築士
別添１ 「 役員名簿」 のとおり 第 号 一級・二級・木造の 別 氏 名 法人の役員 （開設者が 法人の 場合の み） 管理建築士 管理建築士講習を修了した年月日 平 成 年 月 日 年 月 日 （ 届出者が法人であ る場合は 、その商号又は 名称及び代 表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）変
更
事
項
〔 〔 〔 〔 注 意 事 項注 意 事 項注 意 事 項注 意 事 項 〕〕〕〕 開設者の氏名又は 名称に変更があ った場合、届出者欄については 、変更後の開設者の氏名又は 名称を記入してください。 建築士事務所欄については、変更前の事項を記入してください。 変更事項欄については 、変更があ った事項のみ記入してください。 別添２ 「 所属建築士変更事項」 のとおり 年 月 日1 2 有 無 変 更 後 「 変 更 前 」 及 び 「 変 更 後 」 に お け る 全 て の 役 員 を 記 入 し て く だ さ い 。 全 て の 役 員 に つ い て こ の 書 類 に 記 入 し き れ な い 場 合 は 、 備 考 の 「 有 」 の □ の 中 に レ を 付 け た う え で 、 こ の 書 類 に 記 入 し き れ な い 部 分 を 別 紙 に 記 入 し て 添 え て く だ さ い 。 □ □ 別紙 氏 名 ふりがな 役 名 生 年 月 日 日 年 月 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 ふりがな 氏 名 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 男 ・ 女 明 治 ・ 大 正 昭 和 ・ 平 成 月 年 年 月 日 日 月 日 日 年 年 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 【別添１】 変 更 前 役 名 〔 記 入 注 意 〕
役 員 名 簿
（備考）1 2 有 無 （備考） ○ 新 た に 所 属 建 築 士 と な っ た 者 構 造 設 計 一 級 建 築 士 名 一 級 建 築 士 名 二 級 建 築 士 名 変 更 後 計 木 造 建 築 士 名 氏 名 一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木 造 建 築 士 の 別 構 造 設 計 一 級 建 築 士 証 又 は 設 備 設 計 一 級 建 築 士 証 の 交 付 番 号 登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士 又 は 木 造 建 築 士 の 場 合 ） 構 造 設 計 一 級 建 築 士 名 設 備 設 計 一 級 建 築 士 名 登 録 を 受 け た 都 道 府 県 名 （ 二 級 建 築 士 又 は 木 造 建 築 士 の 場 合 ） 構 造 設 計 一 級 建 築 士 又 は 設 備 設 計 一 級 建 築 士 で あ る 場 合 に あ つ て は 、 そ の 旨 所 属 を 外 れ た 年 月 日 登 録 番 号 氏 名 一 級 建 築 士 、 二 級 建 築 士 又 は 木 造 建 築 士 の 別 登 録 番 号 構 造 設 計 一 級 建 築 士 証 又 は 設 備 設 計 一 級 建 築 士 証 の 交 付 番 号 構 造 設 計 一 級 建 築 士 又 は 設 備 設 計 一 級 建 築 士 で あ る 場 合 に あ つ て は 、 そ の 旨 こ の 書 類 に 記 入 し き れ な い 場 合 は 、 備 考 の 「 有 」 の □ の 中 に レ を 付 け た う え で 、 こ の 書 類 に 記 入 し き れ な い 部 分 を 別 紙 に 記 入 し て 添 え て く だ さ い 。 □ □ 二 級 建 築 士 名 ○ 現 行 の 所 属 建 築 士 及 び 所 属 を 外 れ た 建 築 士 計 木 造 建 築 士 名 変 更 前 設 備 設 計 一 級 建 築 士 名 別紙 一 級 建 築 士 名 【別添２】
