2001~2002年度の札幌市における

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

全文

(1)

札幌市衛研年報 44, 63-69 (2017)

2016/2017 シーズンの札幌市における

インフルエンザの流行状況

大西麻実 菊地正幸 濱谷和代 鈴木欣哉

1. 諸 言

札幌市では、感染症発生動向調査事業として市内 医療機関(患者報告定点、病原体検査定点)の協力 のもとに病原体情報を収集し、その発生動向の把握 及び情報提供を行っている。本稿では、定点医療機 関から報告されたインフルエンザ患者数及びウイ ルス検査の結果から、2016/2017 シーズンの札幌市 におけるインフルエンザの流行状況について報告 する。

2. 方 法

2-1 インフルエンザ患者発生状況 インフルエンザ患者発生状況は感染症発生動向 調査における市内の小児科 37 定点及び内科 19 定点 の計 56 定点医療機関の報告を集計した。 2-2 ウイルスの分離・検出状況 (1) 検査材料 検査材料は、2016 年 10 月から 2017 年 5 月まで に、札幌市内定点医療機関(小児科 10 定点、内科 4 定点)を受診した患者から採取された咽頭拭い液 等合計 278 検体(小児科 212 検体、内科 66 検体) を対象とした。 (2) インフルエンザウイルスの分離及び型・亜型 の同定 検査材料はMDCK細胞(イヌ腎臓由来株化細胞)に 接種し、33℃で培養した。このうち、細胞変性効果 (cytopathogenic effect : CPE)が認められた場 合はウイルス分離陽性とし、認められなかった場合 は継代を3代まで行った。ウイルス分離陽性のもの について、国立感染症研究所(以下、感染研)が示 す方法1)に準じて、赤血球凝集(HA)試験を行い、 一定のHA価を示した分離株について型・亜型の同定 を行った。インフルエンザウイルスの同定には、感 染研から配布された同定用キット(ウサギ免疫血 清 : A/California/07/2009 ( X-179A ) 、 A/HongKong/4801/2014(X-263)、B/Texas/02/2013 (Victoria系統)、B/Phuket/3073/2013(山形系統)) を用いて、赤血球凝集阻止(HI)試験を実施した。 HA試験及びHI試験は0.75%モルモット赤血球を用 いた。 また、ウイルス分離を行った検体のうち、HA 試 験において HA 価が低く(4HA 以下)HI 試験を行え なかった分離株及びウイルス分離陰性であった臨 床検体について、RNA 抽出を行い、感染研が示す方 法1)に準じて、リアルタイム RT-PCR 法により型・

亜型の同定を行った。RNA 抽出には QIAamp Viral RNA Mini Kit(QIAGEN)を用いた。

2-3 インフルエンザウイルスの HA 遺伝子解析 2016/2017 シーズンに札幌市内で分離・検出され たウイルスの一部について、インフルエンザウイル スの抗原性状に係わる Hemagglutinin(HA)遺伝子 の解析を行った。遺伝子解析は感染研の方法1)に準 じて、RT-PCR 法で遺伝子を増幅した後、ダイレク ト シ ー ケ ン ス 法 に よ り 塩 基 配 列 を 決 定 し 、 Neighbor-joining(NJ)法により系統解析を行った。 また、系統解析には感染研において解析された札幌 市内の分離株及びワクチン株、参照株等の塩基配列 を The Global Initiative on Sharing All Influenza Data(GISAID)から入手し、用いた。

2-4 抗インフルエンザ薬耐性株サーベイランス AH1N1pdm09 ウイルス(以下、AH1pdm09)はノイ

(2)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 イ ン フ ル エ ン ザ の 定 点 当 た り 患 者 報 告 数 2011/2012年 2012/2013年 2013/2014年 2014/2015年 2015/2016年 2016/2017年 2016/2017年(全国) (週) ※ 2016年53週の報告値 札幌市 1.8 全国 0.9 ラミニダーゼ(以下、NA)遺伝子の 275 番目のアミノ 酸がヒスチジン(H)からチロシン(Y)に変異(以 下、H275Y)すると、抗インフルエンザ薬のオセルタ ミビル及びペラミビルに耐性を示す。今シーズン、 札幌市で分離・検出された AH1pdm09 分離株につい て、感染研が示す「Allele-specific RT-PCR 法に よる H275Y 変異の検出」1)に準じて、H275Y 変異の 検出を行い、抗インフルエンザ薬耐性株の調査を行 った。また、Allele-specific RT-PCR 法で検出限 界以下であった臨床検体について、ダイレクトシー ケンス法により NA 遺伝子の塩基配列を決定し、 H275Y 変異の有無を確認した。 札幌市で分離されたインフルエンザウイルス分 離株の一部については感染研において薬剤感受性 試験1)が実施された。

3. 結果と考察

3-1 インフルエンザ患者発生状況 2016/2017 シーズンの札幌市におけるインフルエ ンザ患者報告数を図 1 に示す。 定点(56)当たりの患者報告数は 2016 年第 43 週 (10/24~10/30)に流行開始の目安である 1.0 を超 え、2017 年第 3 週(1/16~1/22)に定点当たり 10.9 と流行発生注意報レベルの基準値(10.0)を上回り、 2017 年第 5 週(1/30~2/5)に定点当たり 23.4 と ピークになった。その後患者報告数は徐々に減少し たものの 2017 年第 12 週(3/20~3/26)まで注意報 レベルで推移し、第 21 週(5/22~5/28)に定点当 たり 1.0 を下回った。今シーズンの患者報告数は 14,015 人(56 定点、2017 年 6 月 20 日現在)であ った。札幌市では、今シーズンは流行開始が早かっ たものの、警報レベル(定点当たり 30)を超える ことはなく、過去 5 年及び全国と比べピークが低く、 大きな流行にはならなかった。 3-2 インフルエンザウイルスの分離・検出状況 2016/2017 シーズンの札幌市におけるインフルエ ンザウイルスの分離・検出状況を図 2 に示す。 今シーズンのインフルエンザウイルスは、2016 年第 42 週採取の咽頭拭い液から AH3 亜型ウイルス (以下、AH3 )が初分離され、シーズンを通して 127 株が分離・検出された。昨シーズン優勢であっ た AH1pdm09 は 2016 年第 44 週採取の咽頭拭い液か 初分離され、シーズン初めの第 49 週までに 7 株が 分離・検出された。また、B 型ウイルス(Victoria 系統、以下、B 型 Victoria 系統)は 2017 年第 3 週 採取の咽頭拭い液から、B 型ウイルス(山形系統、 以下、B 型山形系統)は 2017 年第 1 週採取の咽頭 拭い液から初分離された。2017 年 6 月 20 日現在、 分離・検出された B 型ウイルス 36 株の内訳は Victoria 系統が 17 株、山形系統が 18 株、B 型系 統不明が 1 株であった。今シーズンの流行は AH3 が 主流となり、後半に B 型ウイルスの両系統の割合が 多くなった。

(3)

160 19% 320 69% 640 12% 640 100% 320 65% 640 35% 80 4% 160 25% 320 43% 640 13% 1280 13% 2560 2% 0 10 20 30 40 50 60 70 0 5 10 15 20 25 30 35 43 45 47 49 51 53 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 2015年(週) 2016年(週) 2017年(週) イ ン フ ル エ ン ザ の 定 点 当 た り の 患 者 報 告 数 イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス の 分 離 ・ 検 出 数 B型(系統不明) B型(山形系統) B型(Victoria系統) AH3 AH1pdm09 患者報告(札幌市) 患者報告(全国) 3-3 インフルエンザウイルスの型・亜型の同定及 び HI 試験結果 分離されたインフルエンザウイルスの HI 試験結 果を図 3 に示す。 なお、HI 試験はウサギ免疫血清を用いており、 この結果から正確な抗原性解析は行えないため、結 果は参考値である。 今シーズン、MDCK 細胞により分離された AH3 は 69 株であった。69 株のうち 68 株について HI 試験 を行った結果、HI 価はワクチン株である A/Hong 図 3 2016/2017 シーズン分離株の HI 試験結果 AH3 68 株 A/HongKong/4801/2014(X-263)(ホモ価 5120) AH1pdm09 5 株 A/California/07/2009(X-179A) (ホモ価 640) B 型 Victoria 系統 17 株 B/Texas/02/2013(ホモ価 320) B 型山形系統 16 株 B/Phuket/3073/2013(ホモ価 320) 図 2 2015/2016、2016/2017 シーズンのインフルエンザウイルス分離・検出状況

(4)

Kong(香港)/4801/2014(X-263)抗血清(ホモ価 5120) に対して 80~2560 の範囲にあった。1 株は HA 価が 上がらず、HI 試験を行うことができなかったため、 リアルタイム RT-PCR 法により AH3 に同定された。 今シーズン、MDCK細胞により分離されたAH1pdm09 は5株であった。HI試験を行った結果、HI価はワク チン株であるA/California/07/2009(X-179A) 抗血 清(ホモ価640)に対して全て640であった。 今シーズン、MDCK 細胞により分離された B 型 Vi ctoria 系統は 17 株であった。HI 試験を行った結 果、ワクチン株である B/Texas/02/2013 抗血清(ホ モ価 320)に対して、HI 価が 320~640 の範囲にあ った。また、山形系統は 16 株分離され、HI 試験を 行った結果、ワクチン株である B/Phuket/3073/201 3 抗血清(ホモ価 320)に対して、HI 価が 160~64 0 の範囲にあった。 インフルエンザ様疾患として搬入された臨床検 体のうち、MDCK 細胞による分離が陰性であった検 体について、リアルタイム RT-PCR 法により型・亜 型の同定を行った。この結果、58 検体が AH3、2 検 体が AH1pdm09、2 検体が B 型山形系統に同定され、 1 検体が B 型(系統不明)であった。今シーズンの AH3 は MDCK 細胞による分離が 54.3%と低かった。 3-4 インフルエンザウイルスの HA 遺伝子解析 2016/2017 シーズンの札幌市において分離・検出 されたインフルエンザウイルスの抗原性状に係わ る HA 遺伝子の系統解析を行った。図 4~7 に系統樹 を示す。 (1) AH3 今シーズン札幌市で分離・検出した AH3 127 株の うち当所において 17 株、感染研において 9 株の遺 伝子解析が行われた。この結果、26 株全てがサブ クレード 3C.2a(以下、3C.2a 株)に属していた。こ のうち 12 株は昨シーズンに流行していた N171K、I 406V、G484E のアミノ酸置換をもつ 3C.2a.1 に属し ていた。 また、今シーズンは T131K、R142K のアミノ酸置 換をもつ群、I58V、N121K、S144K、S219Y のアミノ 酸置換をもつ群、2017 年年明け頃から検出された N 31S、R142G、S144R、N171K、I192T、Q197H のアミ ノ酸置換をもつ群と多様な 3C.2a 株が検出された。 この結果から、今シーズン札幌市で流行していた AH3 は 3C.2a 株が大部分を占めていたと推察される。 3C.2a 株は、国内において 2013/2014 シーズン後半 から検出され始め、2014/2015 及び 2015/2016 シー ズンの流行株2),3),4)であり、今シーズンは国内及び 世界的にも大部分が 3C.2a 株であった5),6)。3C.2a 株は今シーズンのワクチン株に選定されている。 (2) AH1pdm09 今シーズン札幌市で分離・検出された AH1pdm09 7 株のうち 5 株が感染研において遺伝子解析が行わ れた。この結果、5 株全てがサブクレード 6B.1(以 下、6B.1 株)に属していた。国内においても 6B.1 株が国内分離株の大部分を占めていた5)。6B.1 株は 感染研が実施した HI 試験結果からワクチン株(A/ California/07/2009)の抗原性と類似していた。 (3) B 型ウイルス 今シーズン札幌市で分離・検出された B 型 Victo ria 系統 17 株のうち 1 株について感染研において HA 遺伝子の解析が行われた。この結果、1 株はクレ ード 1A に属し、感染研が実施した HI 試験結果で はワクチン株(B/Texas/02/2013)の抗原性と類似 していた。また、今シーズン札幌市で分離・検出さ れた B 型山形系統 は 18 株あり、このうち 1 株につ いて感染研において HA 遺伝子の解析が行われた。 この結果、1 株はクレード 3 に属し、感染研が実施 した HI 試験結果からワクチン株(B/Phuket/3073/ 2013)の抗原性と類似していた。 3-5 抗インフルエンザ薬耐性株サーベイランス 2016/2017 シーズンに札幌市内で分離・検出され た AH1pdm09 7 株について、オセルタミビル・ペラ ミビルに対し耐性を示す H275Y 変異株について解 析を行った。この結果、7 株全てにおいて H275Y 変 異は検出されなかった。

(5)

また、AH1pdm09 5 株、AH3 9 株及び B 型 Victori a 系統 2 株、B 型山形系統 4 株について、感染研が 実施した薬剤感受性試験の結果、全ての株がオセル タミビル、ザナミビル、ペラミビル及びラニナミビ ルに対して感受性を保持していた。 今シーズン国内において検出された抗インフル エンザ薬耐性株(2017 年 6 月 21 日現在)について は、AH1pdm09 が 175 株解析され、このうち 2 株(1.1%) がオセルタミビル、ペラミビルに耐性を示すウイル スであったが、国内で拡がりは確認されていない7) AH3 亜型 333 株、B 型は 214 株が解析されたが、オ セルタミビル、ペラミビルに耐性を示すウイルスは 検出されていない7)

4. まとめ

2016/2017 シーズンの札幌市におけるインフルエ ンザの流行は昨シーズンより早く、10 月後半から 始まり、1 月後半から 2 月初めにかけて流行のピー クとなり、ピーク後も注意報レベルで推移した。今 シーズンは昨シーズンほど大きな流行にはならな かったものの、昨シーズンは流行期(定点当たりの 患者発生数が 1.0 を超えた時点から 1.0 を下回るま での間)が 23 週間であったのに対し、今シーズン は 31 週間と流行期が長く持続していた。 分離・検出されたインフルエンザウイルスの割合 は AH3 が 75.1%(127 株)、AH1pdm09 が 4.1%(7 株)、B 型 Victoria 系統が 10.1%(17 株)、B 型 山 形系統が 10.7%(18 株)であった。今シーズンは AH3 が多数を占め、流行の主流であった。また、シ ーズン後半は B 型ウイルスの割合が増え、Victoria 系統及び山形系統の両系統が流行していた。 今シーズン分離・検出された AH1pdm09、B 型 Victoria 系統、B 型山形系統は感染研において実 施された HI 試験結果からワクチン株に類似してい たと考えられる。一方、AH3 は、今シーズンの札幌 市の流行株のうちワクチン株の抗原性と相違して いたものがあった。これは発育鶏卵を用いたワクチ ン製造時のワクチン株の抗原性の変化が要因の一 つと考えられる5) また、札幌市において分離・検出されたインフル エンザウイルスの一部から抗インフルエンザ薬耐 性株は検出されなかったが、今後も動向を監視して いく。 謝辞:ご協力いただきました医療機関、保健所の 皆様に深謝致します。

5. 文 献

1) 国立感染症研究所:インフルエンザ診断マニュ アル第 3 版 平成 26 年 9 月 2) 大西麻実,古舘大樹,扇谷陽子 他:2014/2015 シーズンの札幌市におけるインフルエンザの 流行状況,42,57-61,2015 3) 大西麻実,菊地正幸,楢林秀紀 他: 2015/2016 シーズンの札幌市におけるインフルエンザの 流行状況,43,57-65,2016 4) 国立感染症研究所インフルエンザウイルス研究 センター第一室・WHO インフルエンザ協力センタ ー、地方衛生研究所インフルエンザ株サーベイラ ンスグループ:病原微生物検出情報, 37 (11), 214-219,2016 5) 国立感染症研究所、厚生労働省結核感染症課: 今冬のインフルエンザについて(2016/2017 シーズン), https://www.niid.go.jp/niid/i mages/idsc/disease/influ/fludoco1617.pdf 6) WHO:Recommended composition of influenza

virus vaccines for use in the 2017- 2018 northern hemisphere influenza season 7) 国立感染症研究所インフルエンザウイルス研究

センター第一室・WHO インフルエンザ協力センタ ー、全国地方衛生研究:抗インフルエンザ薬耐性 株サーベイランス 2017 年 6 月 21 日, https://w ww.niid.go.jp/niid/ja/influ-resist.html

(6)

A/SAPPORO/32/2017_Feb A/SAPPORO/18/2017_Jan A/SAPPORO/89/2016_Jun A/SAPPORO/121/2016_Dec A/SAPPORO/122/2016_Dec A/SAPPORO/16/2017_Jan A/SAPPORO/90/2016_Oct A/SAPPORO/93/2016_Nov A/SAPPORO/5/2016_Jan A/SAPPORO/106/2016_Dec A/SAPPORO/109/2016_Dec A/SAPPORO/91/2016_Oct A/SAPPORO/1/2017_Jan A/SAPPORO/98/2016_Nov A/MIE/25/2015 A/SAPPORO/69/2016_Feb A/SAPPORO/53/2016_Feb 20154367/2016_Mar 20154322/2016_Feb A/SAPPORO/29/2016_Jan A/SAPPORO/78/2016_Mar A/SAPPORO/86/2016_Apr A/SAPPORO/83/2016_Apr A/SAPPORO/84/2016_Apr A/SAPPORO/39/2017_Apr A/SAPPORO/22/2017_Feb A/SAPPORO/107/2016_Dec A/SAPPORO/35/2017_Mar A/SAPPORO/21/2017_Feb A/SAPPORO/34/2017_Feb A/SAPPORO/114/2016_Dec A/SAPPORO/118/2016_Dec A/Hong_Kong/7127/2014 A/SAPPORO/64/2015_Dec A/SAPPORO/61/2015_Nov A/SAPPORO/52/2015 Apr A/SAPPORO/62/2015_Nov A/SAPPORO/53/2015_Apr A/SAPPORO/55/2015_Apr A/SAPPORO/38/2015_Mar 20144181/2015_Jan A/SAPPORO/21/2015_Feb A/SAPPORO/71/2015_Dec A/SAPPORO/63/2015_Nov A/SAPPORO/24/2017_Feb A/SAPPORO/100/2016_Nov A/SAPPORO/66/2015_Dec A/SAPPORO/26/2015_Feb A/SAPPORO/28/2015 Feb A/SAPPORO/154/014_Dec A/SAPPORO/137/2014 Nov A/SAITAMA/103/2014 A/SAPPORO/39/2015_Mar A/SAPPORO/40/2017_Apr A/SAPPORO/29/2017_Feb A/SAPPORO/15/2017_Jan A/SAPPORO/36/2017_Mar A/Hong_Kong/4801/2014 A/Hong_Kong/4801/2014_X-263 A/Virginia/14/2014 A/Hong_Kong/146/2013 A/SAPPORO/146/2014_Dec A/SAPPORO/6/2015_Jan A/SAPPORO/140/2014_Dec A/SAPPORO/138/2014_Nov A/TOKYO/34284/2014 A/Switzerland/9715293/2013 A/SAPPORO/117/2014 A/SAPPORO/132/2014 A/VICTORIA/2078/2014 A/SAPPORO/116/2014 A/TOKYO/31512/2013 A/SAPPORO/106/2013 A/SAPPORO/112/2013 A/Samara/73/2013 A/New_York/39/2012 A/SAPPORO/121/2012 A/SAPPORO/50/2012 A/Texas/50/2012 A/Victoria/361/2011 A/SAPPORO/24/2012 A/Victoria/208/2009 A/Victoria/210/2009 A/Perth/16/2009 99 99 98 97 95 100 95 95 99 99 98 98 0.002 Q57K N171K I406V G484E T131K R142K K92R H311Q N121K n=4(2012札幌株) 3C.2a.1 3C.2a 3C.3a L3I,N144S,F159Y Q311H,D489N A304T A530V A212T N31S,R142G,S144R N171K,I192T Q197H R142G T135K,T160I,M268I R142G F193S A106G L243F D53S,Y94H,T160A,R261Q,A304P D53N I58V,N121K S144K,S219Y n=8(2014/2015 札幌株) N225D A138S F159S T128A R142G S198P K326R E62K,Y94H Q33R N278K S279Y 3C.3 N145S n=2 (2011 札幌株) 3C.2 K160T R261Q L194P (K160T) 図 4 AH3 の HA 遺伝子系統樹 ● 2016/2017 札幌分離・検出株 ▲ 2015/2016 札幌分離・検出株 2016/2017 シーズンワクチン株 2015/2016 シーズンワクチン株

(7)

図 5 AH1pdm09 の HA 遺伝子系統樹 ● 2016/2017 札幌分離・検出株 ▲ 2015/2016 札幌分離・検出株 2016/2017 シーズンワクチン株 2017/2018 シーズン推奨ワクチン株 A/SAPPORO/110/2016_Dec A/SAPPORO/102/2016_Nov A/SAPPORO/99/2016_Nov A/HOKKAIDO/19/2016 A/SAPPORO/36/2016_Feb A/SAPPORO/23/2016_Feb A/SAPPORO/2/2016_Jan A/SAPPORO/58/2016_Mar A/SAPPORO/103/2016_Nov A/SAPPORO/94/2016_Nov A/SAPPORO/87/2016_May A/SAPPORO/71/2016_Mar A/Michigan/45/2015 A/Yokohama/90/2015 A/India/P158900/2015 A/Fukuoka/SDC1/2015 A/SAPPORO/10/2014 A/SAPPORO/31/2014 A/SAPPORO/63/2014 A/Louisiana/08/2013 A/Mississippi/11/2013 A/SAPPORO/107/2013 A/Sichuan-Qingyang/SWL1599/2013 A/Beijing-Xicheng-Nan-Pian/SWL11619/2013 A/SAPPORO/35/2014 A/SAPPORO/72/2014 A/SAPPORO/1/2016_Jan A/SAPPORO/18/2016_Mar A/Minnesota/32/2015 A/FUKUOKA/15032/2015 A/KANAGAWA/73/2015 A/SAPPORO/66/2014 A/SAPPORO/44/2014 A/SAPPORO/77/2014 A/SAPPORO/58/2014 A/SAPPORO/8/2014 A/SAPPORO/163/2011 A/SAPPORO/576/2009 A/SAPPORO/31/2010 A/PERTH/261/2009 A/SAPPORO/190/2009 A/SAPPORO/569/2009 A/SAPPORO/464/2009 A/California/07/2009 98 99 98 99 99 95 95 99 9899 97 99 97 0.001 n=32(2013/2014 札幌株) n=25(2013/2014 札幌株) E374K I216T S162N D97N,K163Q,S185T,A256T K283E,E499K S451N P83S S203T I321V S84N E283D T15S S84N V47I,I96N,V321I E491G V321T V152T,V173I,E491G,D501E A261S 6B 6B.2 6B.1 図 6 B 型 Victoria 系統の HA 遺伝子系統樹 図 7 B 型山形系統の HA 遺伝子系統樹 B/SAPPORO/1/2017_Jan B/SAPPORO/54/2016_May B/SAPPORO/57/2016_Jun B/SAPPORO/12/2016_Feb B/SAPPORO/1/2015 B/SAPPORO/15/2015 B/SAPPORO/22/2015 B/SAPPORO/2/2015 B/SAPPORO/94/2014 B/PHUKET/3073/2013 B/SAPPORO/30/2013 B/SAPPORO/36/2013 B/SAPPORO/1/2014 B/SAPPORO/33/2013 B/SAPPORO/31/2013 B/SAPPORO/5/2015 B/SAPPORO/1/2013 B/Wisconsin/01/2010 B/SAPPORO/21/2013 B/MALAYSIA/412/2012 B/SAPPORO/62/2012 B/Massachusetts/02/2012 B/SAPPORO/40/2012 B/SAPPORO/72/2011 B/KANAGAWA/37/2011 B/Florida/04/2006 97 100 100 99 98 95 0.002 M251V M251V T234K K211R L172Q N145S N421S N116K K298E E312K 3 B/SAPPORO/2/2017_Jan B/SAPPORO/51/2016_May B/SAPPORO/23/2015_Nov B/MIE/3/2015 B/Texas/02/2013 B/SAPPORO/16/2013 B/SAPPORO/24/2013 B/SAPPORO/2/2014 B/SAPPORO/93/2014 B/SAPPORO/19/2012 B/SAPPORO/57/2012 B/Brisbane/60/2008 B/Shizuoka/57/2011 B/Taiwan/55/2009 B/Ohio/01/2005 100 100 99 99 97 96 0.002 I117V V146I N129D T73M 1A

Updating...

参照

Updating...

関連した話題 :